百日咳（Pertussis）可能是我們中國醫(yī)生最易漏診的常見病。由于它帶來偏高的嬰兒死亡風險，因此該病也可以稱為「嬰兒殺手」。

最早描述百日咳的是中國隋朝的名醫(yī)巢元方。他用咳嗽100天來闡述其典型的「長時程的咳嗽」。而西方醫(yī)學界則更強調(diào)該病突出的「強烈咳嗽」。

百日咳的「強烈咳嗽」伴隨著較高的死亡風險。因為嬰兒的咳嗽反應(yīng)相對弱，他們更容易出現(xiàn)呼吸暫停，而不是咳嗽。因此常帶來嬰兒猝死。這點在4個月內(nèi)的嬰兒尤為如此。

除呼吸暫停，還帶來了：

1，結(jié)膜下出血、硬膜下血腫、鼻出血

2，直腸脫垂、尿失禁

3，肋骨骨折、氣胸

4，癲癇發(fā)作、腦病、睡眠困難

5，肺高壓、腎衰竭、

6，肺炎、死亡

……

一，漏診風險

盡管百白破疫苗的廣泛運用減少了百日咳的發(fā)生率。但其發(fā)生率并沒有低到可以忽略不計的程度。實際上，疫苗的最大優(yōu)點是降低疾病的嚴重度、病程。在減少感染率方面也強，但還不能像消滅天花、脊髓灰質(zhì)炎等那么突出。

實際上來自美國的研究發(fā)現(xiàn)，盡管疫苗推廣力度大。但近年來百日咳的診斷數(shù)仍大幅度增加。而美國的相關(guān)專家仍認為：百日咳在美國被大量漏診。

中國疾病預(yù)防和控制中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示中國的百日咳發(fā)病數(shù)遠低于美國。這顯然是存在大量漏診、漏報。

因此，筆者在這里呼吁，中國醫(yī)生切莫慣性思維認為中國的百日咳發(fā)病率偏低；實際上更可能是被我們漏診了。

二，百日咳的癥狀特征

不同年齡段的表現(xiàn)差異較大。疫苗的接種也會影響百日咳的表現(xiàn)。因此要分別討論。

1, 最高危的人群：4個月內(nèi)的小朋友

A; 早期：水樣鼻涕、打噴嚏、輕微咳嗽。通常沒有顯著發(fā)熱。因為癥狀輕微，所以可能被家長忽視。

B；中期：喘息、咳嗽后嘔吐、發(fā)紺、眼凸、體重增長緩慢、呼吸暫停、肺炎、癲癇……。

由于是4個月內(nèi)，所以可沒有典型的「陣發(fā)性短促的連續(xù)咳嗽」。而呼吸暫停、作嘔、缺氧發(fā)紺、體重增長緩慢、肺炎是其特征。

2，高危人群：4個月～10歲內(nèi)的兒童

A，卡他期:水樣鼻涕、打噴嚏、輕微咳嗽。其咳嗽是隨著時間推移而逐漸加重。這點跟一般的感冒不同。持續(xù)約1周～2周；

B，痙咳期：典型的百日咳癥狀：陣發(fā)性短促的連續(xù)咳嗽、咳嗽后嘔吐、吸氣哮聲。并非所有病人都有，但有任何其中之一者應(yīng)高度懷疑?？人院髧I吐在1歲內(nèi)兒童更常見。痙咳期可能持續(xù)2-8周；頭1-2周咳嗽加重，穩(wěn)定2-3周，此后逐漸減輕。

C，恢復(fù)期：咳嗽癥狀逐漸減輕并最終消失。但如果有感冒，則咳嗽會再次發(fā)作、或咳嗽會加重。

3, ≥10歲的兒童、青少年

其癥狀跟高危人群一樣。但癥狀通常更輕。通常跟感冒、急性支氣管炎癥狀很相似而被忽視。通常是由于癥狀持續(xù)較久而被想到百日咳的可能性。有研究發(fā)現(xiàn)：28天內(nèi)的咳嗽約3%是百日咳所致，而14天～28天間更可能為百日咳所致。

4，接種疫苗后的百日咳兒童

接種過百日咳疫苗的兒童不能確保不罹患百日咳。如果他們再罹患百日咳會表現(xiàn)如何呢？針對6歲內(nèi)兒童的對照研究發(fā)現(xiàn)有如下特征：

1，咳嗽的時間縮短了一半。平均約30天。而沒有接種者的咳嗽了60天；

2，減少了約一半的呼吸暫停、缺氧發(fā)紺。

也就是說無論病程、還是疾病的嚴重度都會大幅度減少。

三，如何診斷百日咳

根據(jù)美國CDC、美國胸科醫(yī)師協(xié)會相關(guān)指南的推薦，以及Uptodate，筆者建議如下之一者則應(yīng)高度懷疑百日咳可能。

1，咳嗽后嘔吐；百日咳里約30%～50%有此特征，而流感、呼吸道合胞病毒則為20%。

2，陣發(fā)性短促的連續(xù)咳嗽；百日咳里約90%有此特征，而流感、呼吸道合胞病毒則為5%。（4個月內(nèi)兒童可能無此特征）

3，吸氣哮聲；未接種者約79%有此特征，接種疫苗后22%-44%有此特征。

4，陣發(fā)性咳嗽發(fā)作間期有出汗發(fā)作；主要見于4個月以上兒童。

5，呼吸暫停-----僅針對1歲內(nèi)兒童

但如果成年人有發(fā)熱，則非百日咳的可能性較大。兒童百日咳則可能有短暫的低熱。因此只有成年人把發(fā)熱作為排除性傾向考慮。但持續(xù)高熱時通常不考慮百日咳。

由于百日咳的實驗室診斷通常是滯后的。因此應(yīng)該根據(jù)臨床特征來做診斷+經(jīng)驗性治療。而不應(yīng)等待實驗室檢驗結(jié)果而耽擱抗菌藥物的使用。

4個月以下的咳嗽兒童，如排除了其他可能，那么白細胞增多伴淋巴細胞增多(白細胞計數(shù)≥20,000/μL，淋巴細胞≥50%)是一個提示信號。

臨床上提示百日咳者，可以「擬診百日咳」?？人?周內(nèi)的「擬診百日咳」在后側(cè)鼻咽部取樣，培養(yǎng)+PCR檢查來實現(xiàn)病原學確診。但咳嗽2周～4周的患者可能會有病原學漏診風險。

四，百日咳的治療與預(yù)防

凡是「擬診百日咳」，有如下之一者為高風險，應(yīng)住院診療：

1, 出生在4個月內(nèi)的低齡兒童

2，有肺炎表現(xiàn)；

3，呼吸窘迫

4，癲癇發(fā)作

5，呼吸暫停、或者發(fā)紺

6，不能進食。

注意，并非說肺炎兒童都要住院。而是說「擬診百日咳」的肺炎者需要住院。

對于「擬診百日咳」者，在出現(xiàn)咳嗽的21天內(nèi)應(yīng)積極使用阿奇霉素治療。對出生超2個月者，復(fù)方磺胺甲惡唑片可作為二線方案。但如自開始咳嗽后超21天，則抗菌治療是沒有幫助的。

「擬診百日咳」者的咳嗽不應(yīng)使用任何鎮(zhèn)咳藥物。因為這樣做增加死亡風險，尤其是對兒童來說。

不管是否接種過百日咳疫苗，凡是「擬診百日咳」的家人、以及密切接觸者都需要考慮預(yù)防性抗菌治療-----咳嗽21天內(nèi)。預(yù)防性藥物跟治療性藥物一樣。這對高危人群尤為重要。以下是百日咳的高危人群：

1, 年齡小于1歲，尤其是4個月內(nèi)的低齡兒童

2，接觸小于1歲者

3，妊娠女性

4，免疫缺陷者

5，有慢性基礎(chǔ)疾病者，比如有哮喘、COPD等。

參考資料：

1，《Red Book Atlas of Pediatric Infectious Diseases》（第3版）

2，Uptodate臨床顧問

3，《Nelson Textbook of Pediatrics》（第21版）

4，《Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children》（第9版）

5，《百日咳相關(guān)咳嗽的臨床指南》（美國胸科協(xié)會 2018年版）