• 冠心病治療技術(shù)已經(jīng)取得很大進(jìn)步

• 但危重癥冠心病的發(fā)病率迅速增加，死亡率仍居高不下，成為我國冠心病治療領(lǐng)域的一大難題。

• 在中國，心功能嚴(yán)重受損、射血分?jǐn)?shù)低于35％的缺血性心肌病患者人數(shù)眾多，即使在優(yōu)化藥物治療情況下仍然頻發(fā)心絞痛、再梗和心衰，有許多患者往往也難于承受CABG手術(shù)，植入CRT，安裝ICD。

• 因此針對(duì)這些患者，盡可能地改善患者生活質(zhì)量，延長生命，是臨床面臨的一個(gè)難題。

• 中醫(yī)藥能否發(fā)揮作用？備受關(guān)注。

? 1970年Burch 等首先提出“缺血性心肌病”的病名

• 冠脈病變所致心肌長期缺血引起心肌彌漫性纖維化

• 臨床上酷似擴(kuò)張型心肌病的一組候群    

? 1984 年P(guān)antely等將其進(jìn)行了再定義

• 為在排除了如室壁瘤、室間隔穿孔、二尖瓣反流等結(jié)構(gòu)性異常以后，由于收縮功能降低和（或）舒張功能改變引起的急性或慢性心室功能損害。

? 1995 年WHO/ISFC對(duì)本病的定義為

• 表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病，伴收縮功能損害，但能用冠狀動(dòng)脈病變程度和缺血損害程度來解釋。

? 2013年ESC穩(wěn)定性冠心病管理指南中將本病作為SCAD的一種臨床類型而納入，這也強(qiáng)調(diào)了ICM主要是慢性缺血性心肌疾病。

• ICM發(fā)病以中、老年人居多，男性∶女性約為5～7：1。

• 其發(fā)病率正不斷快速上升，究其原因主要有人口老齡化、人群冠心病發(fā)病率居高不下（尤其發(fā)展中國家和地區(qū)）、冠心病救治水平的提高使存活率增加等等。

• ICM是冠心病的一類特殊類型，屬于冠心病的晚期或終末期階段，其預(yù)后不良，存活率低，比原發(fā)型擴(kuò)張型心肌病的預(yù)后更差，5年病死率50％～84％ 。

• ICM患者對(duì)治療的反應(yīng)也很差，如EF＜35％患者雖經(jīng)積極治療其4年存活率僅35％ ～ 60％。

• 其次：冠狀動(dòng)脈痙攣

• 少見：冠狀動(dòng)脈栓塞、血管炎、先天性冠狀動(dòng)脈異常

? 心肌頓抑

• 缺血心肌再灌注后需數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天才能恢復(fù)收縮

• 心肌仍存活

? 心肌冬眠

• 心肌灌注慢性降低

• 部分心肌仍存活數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年，但收縮功能低

• 缺血糾正后，心功能恢復(fù)正常

? 診斷ICM須具備：

① 有明確冠心病史，至少有1次或1次以上心肌梗死（有Q波或無Q波心肌梗死）；

② 心肌明顯擴(kuò)大；

③ 心功能不全征象和（或）實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；

? 排除條件為：

① 排除冠心病的某些并發(fā)癥如室間隔穿孔、心室壁瘤和乳頭肌功能不全所致二尖瓣關(guān)閉不全等；

② 除外其他心臟病或其他原因引起的心臟擴(kuò)大和心衰。

• ICM的治療目的是降低病死率，延長生存時(shí)間，改善生存質(zhì)量。

• 因其實(shí)質(zhì)上屬于冠心病繼發(fā)合并心力衰竭，故治療應(yīng)遵循冠心病和心力衰竭兩類疾病指南。

• 治療方法主要有藥物治療、介入治療（血運(yùn)重建、心臟再同步化）、外科手術(shù)、血管/心肌再生治療等，其中血運(yùn)重建治療在本病治療中意義重大。

• ICM屬難治性疾病，其預(yù)后差，治療實(shí)為棘手且治療效果較差，尤其藥物保守治療效果不滿意。

• 針對(duì)ICM發(fā)生的主要病理生理機(jī)制，通過特定的檢測(cè)手段進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估，如證實(shí)有足夠量的存活心?。ǘ咝募。┐嬖跁r(shí)，對(duì)患者進(jìn)行充分的血運(yùn)重建（CABG或PCI）

• 開其源流，使冬眠心肌被喚醒而恢復(fù)其正常心肌功能，可以起到病因治療的效果，這也是ICM患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療的理論依據(jù)。

在我國，中醫(yī)藥在冠心病與心衰綜合治療過程中發(fā)揮著重要作用，并取得了一系列成果。中醫(yī)藥是中華民族的寶貴遺產(chǎn)，在心血管病的治療中占據(jù)重要地位。

• 抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)心肌細(xì)胞

• 清除氧自由基，抗缺血再灌注損傷

• 保護(hù)頓抑心肌細(xì)胞

• 改善無復(fù)流現(xiàn)象

• 抑制左室重構(gòu)

• 促進(jìn)血管再生

• 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)缺乏創(chuàng)新

• 中醫(yī)證型缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

• 中醫(yī)臨床研究缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

• 基礎(chǔ)理論研究缺乏創(chuàng)新

• 中藥藥理研究及制劑研究與臨床需求有較大差距

• 中醫(yī)藥在ICM治療方面的重視不夠，有關(guān)冠心病和心力衰竭的中醫(yī)藥診療經(jīng)驗(yàn)十分豐富，而針對(duì)ICM的診療實(shí)踐較為忽略，臨床缺乏針對(duì)ICM的中醫(yī)診療方案或共識(shí)；

• 臨床研究少且多為小樣本的觀察性研究，缺乏大樣本多中心前瞻性臨床對(duì)照研究，高質(zhì)量臨床研究較少；

• 對(duì)中醫(yī)藥優(yōu)化血運(yùn)重建效果的機(jī)制研究欠深入，作用靶點(diǎn)及作用機(jī)制欠明確。

? ICM血運(yùn)重建發(fā)揮中醫(yī)藥的作用

• 改善心功能及體質(zhì)狀態(tài)，為ICM患者爭(zhēng)取血運(yùn)重建機(jī)會(huì)

• 減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高血運(yùn)重建的成功率及安全性

• 改善非完全血運(yùn)重建患者的心肌缺血和心功能不全

• 改善血運(yùn)重建術(shù)后殘余癥狀及體質(zhì)，有利于疾病康復(fù)

• 辯證施治

• 整體觀念、未病先防、既病防變，治病求本

• 調(diào)節(jié)機(jī)體整體功能代謝病因治病、冠心病治病及心衰治療

? 附子：附子是毛茛科植物烏頭（Aconitum carmichaelii）的子根

• 主要作用成分是烏頭類生物堿，具有改善心肌收縮，擴(kuò)血管，增加血液流動(dòng)等強(qiáng)心作用。

• 附子中所含的去甲烏藥堿，為B受體激動(dòng)劑，也能興奮a受體，明顯提高心肌細(xì)胞搏動(dòng)頻率和幅度，降低心肌耗氧量，且減少缺血時(shí)乳酸及磷酸激酶的釋放，減輕心臟前后負(fù)荷，具有改善心功能的作用。

• 附子中去甲烏頭堿對(duì)血壓有雙向調(diào)節(jié)作用，并能提高竇房結(jié)自律性，改善房室傳導(dǎo)，提高心臟泵血功能，保護(hù)并修復(fù)心肌細(xì)胞

? 黃芪：為豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪（Leguminosae）的根

• 黃芪具有較好的擴(kuò)血張血管、對(duì)抗缺氧、強(qiáng)心、利尿的作用。

• 黃芪中所含的黃芪多糖和皂苷均具有緩解心肌再灌注損傷的作用。

• 黃芪皂苷可以通過控制血壓，改善心臟功能，保護(hù)心肌及血管的內(nèi)皮細(xì)胞，改善血液流變學(xué)情況，抑制左心室重構(gòu)來改善心衰患者病情。

? 人參：（學(xué)名：Panax ginseng，又稱為亞洲參）屬于五加科

• 人參皂甙且有非洋地黃正性肌力作用，降低血粘度，減少血小板聚集，增加心排血量，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)。

• 人參皂甙還可以抑制肉皮細(xì)胞血栓素的產(chǎn)生并增加前列環(huán)素的生成，降低小血管阻力，減慢心率，降低外周血管阻力，增加心肌收縮力。

• 人參皂甙能增加紅細(xì)胞中2，3-二磷酸甘油酸的濃度，能降低血紅蛋白對(duì)氧的親和力。

? 丹參：（Salvia miltiorrhiza Bunge）：雙子葉植物唇形科鼠尾草屬

• 丹參素是丹參的主要水溶性活性成分之一，研究表明，丹參素對(duì)心血管系統(tǒng)具有明顯的保護(hù)作用，具有抗心肌缺血缺氧、抗心肌缺血再灌注損傷、抗心肌肥大、抗心律失常、抗血栓、擴(kuò)張冠脈等多種藥理作用

• 丹參酮IIA是丹參中最豐富、結(jié)構(gòu)最具有代表性的丹參酮，是“活血化瘀”中藥丹參的脂溶性有效單體，具有抗缺血、缺氧，改善微循環(huán)，抑制血小板黏附聚集功能和抗血栓形成作用。

? 參芍膠囊：人參莖中皂苷，白芍

? 丹蔞片：瓜萎皮、薤白、葛根、川芎、丹參、赤芍、澤瀉、黃芪、骨碎補(bǔ)，郁金

? 冠心舒通膠囊：廣棗、丹參、丁香、冰片、天竺黃

? 腦心通膠囊：黃芪、赤芍、丹參、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、乳香(制)、沒藥(制)、雞血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龍、全蝎、水蛭。

? 芪參益氣滴丸：黃芪、丹參、三七、降香油

? 麝香保心丸：人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片.

? 速效救心丸：川芎、冰片

? 通心絡(luò)膠囊：人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香（制）、酸棗仁（炒）、冰片

? 益心舒膠囊：人參、麥冬、五味子、黃芪、丹參、川芎、山楂。

? 參附強(qiáng)心丸：人參、附子(制)、桑白皮、豬苓、葶藶子、大黃等。

? 心寶丸：冰片、蟾酥、附子、鹿茸、人參、肉桂、三七、麝香、洋金花。

? 芪藶強(qiáng)心膠囊：黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮

益氣溫陽，活血通絡(luò)，利水消腫：

• 通過調(diào)節(jié)鈣離子通道來抑制心肌肥厚和心衰；

• 通過增加心臟ATP來改善其能量代謝，從而改善心臟功能，并可明顯減低AngII來抑制心肌重構(gòu)；

• 可明顯抑制心臟肥厚性基因的表達(dá)，膠原沉積，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的活性，炎性細(xì)胞因子水平，細(xì)胞凋亡和自噬減弱壓力超負(fù)荷引起的心臟重塑。

• 改善血流動(dòng)力學(xué)

? 麝香保心丸：人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片

芳香溫通，益氣強(qiáng)心：

• 可改善左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量、心臟指數(shù)、每搏量及6min步行測(cè)試，BNP、血清H-FABP(心型脂肪酸合成蛋白）水平，改善心功能。

• 可降低心肌耗氧量，減少脂質(zhì)浸潤，降低血清CRP濃度，抑制炎癥反應(yīng)，改善心衰癥狀。

• 可明顯增加心肌收縮力，改善機(jī)體器官低灌注，改善肺瘀血及體循環(huán)瘀血，增加運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量。
  

? 芪參益氣滴丸：黃芪、丹參、三七、降香油

益氣通脈，活血止痛：

• 通過調(diào)節(jié)鈣離子通道來抑制心肌肥厚和心衰；

• 通過增加心臟ATP來改善其能量代謝，從而改善心臟功能，并可明顯減低AngII來抑制心肌重構(gòu)；

• 可明顯抑制心臟肥厚性基因的表達(dá)，膠原沉積，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的活性，炎性細(xì)胞因子水平，細(xì)胞凋亡和自噬減弱壓力超負(fù)荷引起的心臟重塑。

• 改善血流動(dòng)力學(xué)
  

? 穩(wěn)心顆粒：黨參、黃精、三七、琥珀、甘松

益氣養(yǎng)陰，活血化瘀：

• 穩(wěn)心顆粒對(duì)心肌細(xì)胞鈉、鉀、鈣離子通道均有明顯的劑量依賴性抑制作用，屬于一種廣譜抗心律失常藥物，兼有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常的作用。

• 穩(wěn)心顆?？梢悦黠@減少大鼠缺血再灌注誘導(dǎo)的室速/室顫發(fā)生，可能與其抑制ICa-L及瞬時(shí)外向鉀電流Ito有關(guān)。

• 穩(wěn)心顆粒也顯示出了抗房顫發(fā)生的效果，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)可能與其改善心房縫隙連接蛋白重構(gòu)有關(guān)
  

? 參附注射液：紅參、黑附片

溫陽益氣：

• 能顯著增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量及活動(dòng)耐量，縮小左室收縮未內(nèi)徑和容積，從而提高左室射血分?jǐn)?shù)，改善心衰癥狀。

• 通過抑制炎性細(xì)胞因子，改善心臟結(jié)構(gòu)組織的受損。

• 有強(qiáng)心、擴(kuò)冠、擴(kuò)張外周血管的作用，強(qiáng)降低心肌氧耗量，增加心輸出量，改善心功能。

• 通過降低血黏度。
  

? 參麥注射液：人參、麥冬

益氣養(yǎng)陰：

• 可心減輕心臟前后負(fù)荷。

• 增強(qiáng)心肌收縮力，且能強(qiáng)心利尿，從而改善心功能及血液循環(huán)。

• 可通過改善內(nèi)皮功能。

• 可減少心肌線粒體Ca離子的再攝取，使cAMP濃度增高，提高心室舒張速率，縮短心室舒張間期。

• 可改善微循環(huán)，降低體循環(huán)阻力。

? 黃芪注射液：黃芪

溫陽益氣：

• 能顯著增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量及活動(dòng)耐量，縮小左室收縮未內(nèi)徑和容積，從而提高左室射血分?jǐn)?shù)，改善心衰癥狀。

• 通過抑制炎性細(xì)胞因子，改善心臟結(jié)構(gòu)組織的受損。

• 有強(qiáng)心、擴(kuò)冠、擴(kuò)張外周血管的作用，強(qiáng)降低心肌氧耗量，增加心輸出量，改善心功能。

• 通過降低血黏度。

? 心脈隆注射液：心脈隆浸膏

益氣活血，通陽利水：

• 臨床前動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果提示：本品可加強(qiáng)正常及戊巴比妥鈉致衰竭的離體、在體貓心乳頭肌收縮力;

• 對(duì)戊巴比妥鈉誘導(dǎo)的離體大鼠心衰有增強(qiáng)心肌收縮力、增加冠脈流量的作用;能增加失血性休克貓心臟、腎上腺的組織血流量，對(duì)右旋糖酐致腸系膜微循環(huán)障礙的幼大鼠有擴(kuò)張微血管、增加毛細(xì)血管數(shù)的作用;

• 可增加麻醉犬尿量。可心減輕心臟前后負(fù)荷。
  

• 中醫(yī)藥對(duì)缺血性心肌病血運(yùn)重建、心功能改善、患者生活質(zhì)量提高及減少再住院率均有極積作用。

• 臨床可與治療冠心病的藥物、血運(yùn)重建術(shù)（PCI，BABG等）及治療慢性心衰的“金三角”治療聯(lián)用，以提高缺血性心肌病的臨床療效。

• 中醫(yī)藥在缺血性心肌病防治中，應(yīng)按照中醫(yī)辯證施治的方法，進(jìn)行整體調(diào)整治療，標(biāo)本兼治。

• 目前中醫(yī)藥對(duì)缺血性心肌病的研究以臨床觀察為主，具體的靶點(diǎn)研究較少。療效指標(biāo)缺乏長期隨方的終點(diǎn)“硬傷”指標(biāo)（如死亡率、致殘率法）。

• 中醫(yī)藥防治缺血性心肌病的藥效、量效機(jī)制尚需大樣本循證研究證實(shí)。