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娃無緣無故嘔吐，吃什么吐什么……
可得當(dāng)心了！
近日，筆者夜診有五六成的患兒可能是諾如病毒（Norovirus, NV）感染。春江水暖鴨先知，雖然官方尚未通報(bào)諾如病毒的疫情，但一線醫(yī)生已經(jīng)隱隱感覺大潮即將來襲。
那么，諾如病毒感染有什么特點(diǎn)呢？怎么在病毒流行的高峰期預(yù)防感染？是否需要使用抗生素？NV感染患兒如何照護(hù)？“我家娃，今天無緣無故突然出現(xiàn)嘔吐，吐了十幾次，吃什么吐什么，連膽汁都吐出來了。”這是諾如病毒感染最常見的主訴（chief complaint）。許多病毒感染會(huì)先出現(xiàn)發(fā)燒或拉肚子，而NV感染不同，大部分兒童沒有發(fā)熱癥狀，主要表現(xiàn)為毫無征兆的情況下突然出現(xiàn)嘔吐，而且嘔吐很頻繁，吃什么吐什么。與其他疾病的嘔吐癥狀不同的是，NV病毒感染所致的急性胃腸炎，通?；純壕穹磻?yīng)不差，嘔吐后仍很想喝水，喝水后又嘔吐，如此循環(huán)。舉個(gè)例子，有一位小孩嘔吐后很想喝水，而且一喝就喝掉半奶瓶，但是一喝水后很快又會(huì)吐。就診短短幾分鐘內(nèi)喝了一瓶水，然后很快就吐了一地。醫(yī)生建議嘔吐后可以稍等一會(huì)兒再喝，而且建議少量多次飲水，而不建議一次性喝太多，這樣能減少嘔吐的情況。而小孩仍是嘔吐后喜歡喝水，不聽家長勸阻。這位孩子他爸竟然當(dāng)著醫(yī)生的面，扇娃一耳光，被我狠狠教育了一頓 此外，部分患兒表現(xiàn)會(huì)有惡心、腹痛和腹瀉的癥狀，少部分兒童會(huì)發(fā)熱和頭痛等表現(xiàn)。值得一提的是，NV所致的急性胃腸炎的這些癥狀有一些特點(diǎn)：
■ 腹痛特點(diǎn)：娃兒經(jīng)常會(huì)叫腹痛，但一會(huì)兒又會(huì)自己緩解，如此反復(fù)。通常這種腹痛不劇烈，不會(huì)痛到打滾或持續(xù)哭鬧不安，多數(shù)安撫一下能得到緩解。就診時(shí)，觸診腹部很軟，沒有包塊，通常來說腹部無明顯壓痛和反跳痛，缺乏外科病癥體征。■ 腹瀉：腹瀉可以是首發(fā)癥狀，但多數(shù)患兒在嘔吐后數(shù)小時(shí)或幾天后才出現(xiàn)腹瀉。大便多為水樣便或稀爛便（前者多見），且?guī)缀醪缓喜⒄骋罕慊蜓恪?/span>■ 發(fā)熱：NV感染可以無發(fā)熱，這點(diǎn)區(qū)別于許多病毒感染，容易讓醫(yī)生誤以為是非感染性疾病（如急腹癥）。即便有發(fā)熱，多表現(xiàn)為中低熱，如果是高熱，也多數(shù)為一過性?？傊l(fā)熱癥狀并不突出，而且使用退熱藥容易退熱。■ 病程：NV所致的急性胃腸炎，通常病程較短，多為1~3天，少數(shù)可以5天以上。■ 其他癥狀：少部分患兒可以有全身乏力、肌肉酸痛、頭痛的病癥，多見于大兒童。■ 大便常規(guī)：通常白細(xì)胞和紅細(xì)胞均不高，提示非侵襲性感染。總之，如果患兒出現(xiàn)上述臨床特點(diǎn)，要考慮諾如病毒感染的可能。二、白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞都很高，需要用抗生素嗎？諾如病毒所致的急性胃腸炎的血常規(guī)，通常表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)顯著升高，且以中性粒細(xì)胞升高為主，甚至有不少患兒C反應(yīng)蛋白也輕度升高。這是許多醫(yī)生認(rèn)為的“典型的細(xì)菌感染”，出于對(duì)細(xì)菌感染的恐懼，許多醫(yī)生會(huì)選擇使用抗生素。一般來說，外周白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例顯著升高是細(xì)菌感染的表現(xiàn)，血常規(guī)因此被認(rèn)為是區(qū)分病毒感染和細(xì)菌感染的重要檢查，廣泛應(yīng)用于臨床。而對(duì)于NV感染所致的急性胃腸炎而言，血象同樣表現(xiàn)為WBC和中性粒細(xì)胞明顯升高。但是這種改變可能是由于嘔吐應(yīng)激導(dǎo)致白細(xì)胞的升高，而與細(xì)菌感染無關(guān)。事實(shí)上，已有大量研究表明，血常規(guī)作為判斷細(xì)菌感染或病毒感染缺乏特異性和敏感性。比如，諾如病毒相關(guān)急性胃腸炎、手足口病和皰疹性咽峽炎都可能表現(xiàn)為WBC和中性粒細(xì)胞明顯升高。而有同行曾跟我說，“這么高的血象，不處方抗生素，萬一是細(xì)菌感染，醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)也太大了。”這句話顯然道出了許多醫(yī)生的顧慮。其實(shí)他們并不想濫用抗生素，只是對(duì)未知感的恐懼，出于對(duì)患兒安全的考慮。那么，如果你是醫(yī)生，如何做到保證患兒安全，又降低自己的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)呢？事實(shí)上，通過上述NV感染所致的急性胃腸炎的疾病特點(diǎn)來看，完全可以通過臨床特點(diǎn)來判斷是否為諾如病毒感染，然后進(jìn)一步通過病毒檢測(cè)來證實(shí)我們的判斷。如果醫(yī)生還是覺得不放心，可以建議患兒次日在沒有嘔吐的情況下再次復(fù)查血常規(guī)，順便追蹤前一天的病原學(xué)檢查。這樣，既能避免濫用抗生素，又能保證患兒的安全。有時(shí)候，遇到只嘔吐或發(fā)熱一天的孩子就診，血常規(guī)檢測(cè)提示W(wǎng)BC/中性粒細(xì)胞升高，然后就說是細(xì)菌感染，甚至還有說可能是細(xì)菌和病毒混合感染的。這種情況，顯然是被輔助檢查牽著鼻子走了。
在此，我想強(qiáng)調(diào)一下，“輔助檢查”的定語是“輔助”，意思是輔助臨床做出判斷，而不是主導(dǎo)臨床抉擇。不要因?yàn)橐豁?xiàng)指標(biāo)異常而讓你驚慌失措，如果不放心，記住一句話：兒科最好的治療方法在于告知、觀察和隨訪！如前所述，許多諾如病毒感染會(huì)有腹痛癥狀。這種腹痛有一定特點(diǎn)，即通常疼痛不劇烈、不持續(xù)，可以自行緩解，之后不久又出現(xiàn)，如此反復(fù)。通常不會(huì)痛到打滾或持續(xù)哭鬧不安，多數(shù)安撫一下能得到緩解。
醫(yī)生查體可以發(fā)現(xiàn)，觸診腹部很軟，沒有包塊，通常來說腹部無明顯壓痛和反跳痛，缺乏外科病癥體征。這種表現(xiàn)，筆者稱之為“癥狀和體征分離”。部分小孩對(duì)疼痛比較敏感或嬌氣，會(huì)哭鬧不安，會(huì)有疑似腹痛劇烈的表現(xiàn)。如果此時(shí)行腹部X片檢查，通常會(huì)顯示未發(fā)現(xiàn)明顯異常，筆者稱之為“臨床和影像學(xué)分離”。“癥狀和體征分離”與“臨床和影像學(xué)分離”，是諾如病毒腸炎的臨床特點(diǎn)。所以，通常來說，如果考慮諾如病毒導(dǎo)致的急性胃腸炎而沒有合并急腹癥，是不需要影像學(xué)檢查的。如果擔(dān)心急腹癥的風(fēng)險(xiǎn)，需要結(jié)合不同的急腹癥臨床特點(diǎn)來輔助判斷。如腸梗阻，通常有“痛、吐、脹、閉”的表現(xiàn)，而且疼痛劇烈，難以緩解，有腹部體征，部分患兒可有血便等特點(diǎn)。NV病毒感染無特效治療，以對(duì)癥治療為主，一般不需要使用抗生素，其預(yù)后良好。脫水是其主要死因，對(duì)嚴(yán)重病例尤其是幼兒及體弱者應(yīng)及時(shí)靜脈補(bǔ)液或口服補(bǔ)液，以糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。
事實(shí)上，無論何種病因所致的急性感染性腹瀉，治療方法主要為補(bǔ)液治療。輕-中度脫水以口服補(bǔ)液為主，重度脫水需要靜脈補(bǔ)液及住院治療。許多家長反應(yīng)，孩子嘔吐后喝水或補(bǔ)液鹽，容易再次出現(xiàn)嘔吐。在此，建議嘔吐后可以稍等一會(huì)兒再喝，而且建議少量多次飲水，而不建議一次性喝太多，這樣能減少嘔吐的情況。如果脫水而完全無法飲水，則需要靜脈補(bǔ)液治療。先講個(gè)例子，有一患兒因?yàn)樯虾粑栏腥揪驮\，醫(yī)生予處方藥物后囑在家觀察。而家長出于對(duì)“發(fā)熱恐懼癥”反復(fù)就診，一天就診兩三次。病程第三天，感冒好轉(zhuǎn)，卻被傳染上了諾如病毒，開始又吐又拉。
院內(nèi)感染是就診交叉感染的重要原因，許多家長因“發(fā)熱恐懼癥”反復(fù)就診更是完全沒有必要。從這個(gè)案例我們可以知道，對(duì)于“感冒”等自限性疾病，如果沒有出現(xiàn)其他病癥或惡化，沒必要反反復(fù)復(fù)就診，增加患兒交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。
1.少去人群聚集的地方（特別是流行季節(jié)時(shí)的大醫(yī)院），小問題建議社區(qū)或診所就診，減少交叉感染；
2.流行季節(jié)時(shí)，如果不得不去人群密集的地方，建議帶口罩，注意手衛(wèi)生，別到處摸、到處碰；3.提倡健康飲食，盡量不吃生鮮未煮的食品，水果要注意洗凈后再吃；4.腹瀉期間，建議停止進(jìn)食高脂肪和難消化的食物，小嬰兒照常喝奶，大兒童清淡飲食為主，避免生冷、辛辣刺激性的食物；5.嚴(yán)把“病從口入”關(guān)，教育孩子注意飲食衛(wèi)生，不喝未經(jīng)煮沸的自來水。餐具、玩具要做好消毒，進(jìn)食前和排便后要養(yǎng)成洗手的好習(xí)慣，避免與患病兒童接觸。附：諾如病毒感染小知識(shí)（諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南（2015版））
1.諾如病毒變異快、環(huán)境抵抗力強(qiáng)、感染劑量低，感染后潛伏期短、排毒時(shí)間長、免疫保護(hù)時(shí)間短，且傳播途徑多樣、全人群普遍易感。2.潛伏期：相對(duì)較短，通常12~48小時(shí)。3.諾如病毒感染發(fā)病以輕癥為主，最常見的癥狀是嘔吐，其次是腹瀉，可伴有惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等。癥狀持續(xù)時(shí)間平均為2~3天，新生兒（尤其早產(chǎn)兒）或有基礎(chǔ)病患兒恢復(fù)較慢。4.疾病負(fù)擔(dān)：WHO估計(jì)全球每年諾如病毒感染死亡人數(shù)約3.5萬例。有綜述發(fā)現(xiàn)，1/5的急性胃腸炎由諾如病毒感染引起，歐美50%以上的急性胃腸炎爆發(fā)由諾如病毒所致（36%~59%）。2012年以來，諾如病毒已經(jīng)成為中國其他感染性腹瀉病爆發(fā)的優(yōu)勢(shì)病原（60%~96%）。5.傳播途徑：通過人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳播。人傳人，可通過糞口途徑或間接接觸被排泄物污染的環(huán)境而傳播。一起爆發(fā)可能存在多種傳播途徑。例如，食物暴露引起的點(diǎn)源爆發(fā)常會(huì)導(dǎo)致在一個(gè)機(jī)構(gòu)或社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)續(xù)發(fā)的人與人之間傳播。6.季節(jié)性：具有明顯季節(jié)性，天氣轉(zhuǎn)冷，尤其以秋冬季節(jié)多見，又稱“冬季嘔吐病”。7.手衛(wèi)生：保持良好的手衛(wèi)生是預(yù)防諾如病毒感染和控制傳播最重要、最有效的措施。應(yīng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）》中的6步洗手法正確洗手，采用肥皂和流動(dòng)水至少洗20秒。8.環(huán)境消毒：學(xué)校、托兒所和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等集體單位要建立日常環(huán)境清潔消毒制度?；瘜W(xué)消毒劑是阻斷諾如病毒通過被污染的環(huán)境或物品表面進(jìn)行傳播的主要方法之一，最常用含氯消毒劑，按產(chǎn)品說明書現(xiàn)配現(xiàn)用。參考文獻(xiàn)： 1.Updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm Rep, 2011, 60 (RR‐3): 1‐18. 2. Nicolas W. Cortes-Penfield et al. Prospects and Challenges in the Development of a Norovirus Vaccine Clin Ther. 2017 Aug; 39(8): 1537–1549. 3. Anushka C. Galasiti Kankanamalage et al.Anti-Norovirus Therapeutics: A Patent Review (2010–2015).Expert Opin Ther Pat. 2016; 26(3): 297–308. 4. Filemón Bucardo et al.Pediatric norovirus GII.4 infections in Nicaragua, 1999–2015.Infect Genet Evol. 2017 Nov; 55: 305–312. 5.廖巧紅等. 諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南（2015版）.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016(1)：7-16 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道 本文作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒科蠟筆小新 |
