本文作者：催收水電費(fèi)

每年的 10 月 8 日是全國高血壓日。

據(jù)中國高血壓調(diào)查最新數(shù)據(jù)顯示，2012~2015 年我國 18 歲及以上居民高血壓患病粗率已達(dá)到 27.9%（標(biāo)化率 23.2%），這就意味著，平均每 4 個(gè)成年人里，可能就會有一個(gè)高血壓患者。并且此次調(diào)查與過去的 5 次全國范圍內(nèi)的高血壓抽樣相比，患病率總體呈增高的趨勢。

值全國高血壓日之際，就讓我們回顧學(xué)習(xí)一下這份《中國高血壓防治指南 2018 年修訂版》吧。

我國人群高血壓發(fā)病重要危險(xiǎn)因素

高鈉、低鉀膳食：是我國人群重要的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素。研究人群 24 小時(shí)尿鈉排泄量中位數(shù)增加 2.3g（100mmol/d），收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）中位數(shù)平均升高 5 ~7/2～4mmHg。

現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn) 2012 年我國 18 歲及以上居民的平均烹調(diào)鹽攝入量為 10.5g，較推薦的鹽攝入量水平高了 75.0%，且中國人群普遍對鈉敏感。《健康中國行動(dòng)（2019-2030 年）》提出目標(biāo)到 2030 年人均食鹽每日攝入量不超過 5g。

超重和肥胖：超重和肥胖顯著增加全球人群全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是高血壓患病的重要危險(xiǎn)因素。

中國成年人超重和肥胖與高血壓發(fā)病關(guān)系的隨訪研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著體質(zhì)指數(shù)（BMI）的增加，超重組和肥胖組的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是體重正常組的 1.16～1.28 倍。超重和肥胖與高血壓患病率關(guān)聯(lián)最顯著。

過量飲酒：限制飲酒與血壓下降顯著相關(guān)，酒精攝入量平均減少 67%，SBP 下降 3.31mmHg，DBP 下降 2.04mmHg 。目前有關(guān)少量飲酒有利于心血管健康的證據(jù)尚不足，相關(guān)研究表明，即使對少量飲酒的人而言，減少酒精攝入量也能夠改善心血管健康，減少心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

長期精神緊張：長期精神緊張是高血壓患病的危險(xiǎn)因素，精神緊張可激活交感神經(jīng)從而使血壓升高。

其他危險(xiǎn)因素：除了以上高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素外，其他危險(xiǎn)因素還包括年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動(dòng)，以及糖尿病、血脂異常等。近年來大氣污染也備受關(guān)注。

高血壓的診斷性評估

診斷性評估的內(nèi)容包括以下三方面：

確立高血壓診斷，確定血壓水平分級；

判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；

尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，指導(dǎo)診斷與治療。

診室血壓測量步驟

要求受試者安靜休息至少 5 分鐘后開始測量坐位上臂血圧，上臂應(yīng)置于心臟水平；

推薦使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，水銀柱血壓計(jì)將逐步被淘汰；

使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶（氣囊長 22～26cm、寬 12cm），肥胖者或臂圍大者（＞32cm）應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶；

首診時(shí)測量兩上臂血壓，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測量的上臂；

測量血壓時(shí)，應(yīng)至少測量 2 次，間隔 1～2 分鐘，若差別 ≤5mmHg，則取 2 次測量的平均值；若差別 ＞5mmHg，應(yīng)再次測量，取 3 次測量的平均值；

老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)該加測站立位血壓，站立位血在臥位改為站立位后 1 分鐘和 3 分鐘時(shí)測量；

在測量血壓的同時(shí)，應(yīng)測定脈率；

評估靶器官損害

在高血壓患者中，評估是否有靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內(nèi)容，特別是檢出無癥狀性亞臨床靶器官損害。早期檢出并及時(shí)治療，亞臨床靶器官損害是可以逆轉(zhuǎn)的。

提倡因地因人制宜，采用相對簡便、費(fèi)效比適當(dāng)、易于推廣的檢查手段，開展亞臨床靶器官損害的篩查和防治。

心臟：左心室肥厚（LVH）是心血管事件獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，常用的檢查方法包括心電圖、超聲心動(dòng)圖。其他評估高血壓心臟損害的方法還有胸部 X 線檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟同位素顯像、CTA 、MRI 及 MRA 、冠狀動(dòng)脈造影等。

腎臟：腎臟損害主要表現(xiàn)為血清肌酐升高、估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）降低，或尿白蛋白排出量增加。高血壓患者，尤其合并糖尿病時(shí)，應(yīng)定期檢查尿白蛋白排泄量，監(jiān)測 24 小時(shí)尿白蛋白排泄量或尿白蛋白/肌酐比值。

大血管：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）可預(yù)測心血管事件，粥樣斑塊的預(yù)測作用強(qiáng)于 IMT。而大動(dòng)脈僵硬度增加預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)日益增多。

眼底：視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變可反映小血管病變情況，高血壓伴糖尿病患者的眼底鏡檢查尤為重要。常規(guī)眼底鏡檢查的高血壓眼底改變，按 Keith-Wagener 和 Barker 四級分類法，3 級或 4 級高血壓眼底對判斷預(yù)后有價(jià)值。

腦：頭顱 MRA 或 CTA 有助于發(fā)現(xiàn)腦腔隙性病灶、無癥狀性腦血管病變（如顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、鈣化和斑塊病變、血管瘤）以及腦白質(zhì)損害，但不推薦用于靶器官損害的臨床篩查。

高血壓分類與分層

高血壓定義：在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓（SBP）≥140mmHg 和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為 1 級、2 級和 3 級。

根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和很高危 4 個(gè)層次。

高血壓降壓目標(biāo)與策略

高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。

在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。

在條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。

降壓目標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)降至 ＜140/90mmHg（Ⅰ，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至 ＜130/80mmHg（Ⅰ，A）。

降壓達(dá)標(biāo)的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在 4 周內(nèi)或 12 周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平（Ⅰ，C）。

降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍 ≥140/90mmHg 和（或）高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療（Ⅰ，A）。

高危和很高危的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，并對并存的危險(xiǎn)因素和合并的臨床疾病進(jìn)行綜合治療;

中?；颊?，可觀察數(shù)周，評估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開始藥物治療;

低?；颊?，則可對患者進(jìn)行 1～3 個(gè)月的觀察，密切隨診，盡可能進(jìn)行診室外血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)可開始降壓藥物治療。

初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序

生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托枰幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠怼⒂行У闹委?，其目的是降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。

生活方式干預(yù)對降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括:

減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜6g，增加鉀攝入（Ⅰ，B）；

合理膳食，平衡膳食（Ⅰ，A）；

控制體重，使 BMI ＜ 24; 腰圍: 男性＜ 90cm; 女性＜ 85cm（Ⅰ，B）；

不吸煙，徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙（Ⅰ，C） ；

不飲或限制飲酒（Ⅰ，B）；

增加運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度; 每周 4～7 次; 每次持續(xù) 30 ～ 60 分鐘（Ⅰ，A）；

減輕精神壓力，保持心理平衡（Ⅱa，C）。

高血壓的藥物治療

降壓藥應(yīng)用的基本原則

常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物，進(jìn)行個(gè)體化治療。

應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。

一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。

優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制 24 小時(shí)血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

對血壓 ≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓 20/10mmHg 的高?；颊撸騿嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療（Ⅰ，C），包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。

對血壓 ≥140/90mmHg 的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療（Ⅰ，C）。

常用降壓藥物

常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑 ARB、利尿劑和 β 受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。

本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。這些臨床情況可稱為強(qiáng)適應(yīng)證。

此外，α 受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。

降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，大部分高血壓患者需要使用 2 種或 2 種以上降壓藥物。

聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：血壓 ≥160/100mmHg 或高于目標(biāo)血壓 20/10mmHg 的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用 2 種降壓藥物。如血壓超過 140/90 mmHg，也可考慮初始小劑量聯(lián)合降壓藥物治療。如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量，或可能需要 3 種甚至 4 種以上降壓藥物。

CHIEF 研究表明，初始聯(lián)合治療對國人心血管中高危的中老年高血壓患者有良好的降壓作用，明顯提高血壓控制率。

聯(lián)合用藥方案流程圖如下所示：

相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理

高血壓伴血脂異常：高血壓伴血脂異常的患者，應(yīng)在治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上，積極降壓治療以及適度降脂治療。

對 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)低中?；颊?，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施生活方式干預(yù) 6 個(gè)月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值者，則考慮藥物降脂治療。

對 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)中危以上的高血壓患者，應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療。采用中等強(qiáng)度他汀類治療（Ⅰ，A），必要時(shí)采用聯(lián)合降膽固醇藥物治療。

高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（Ⅰ，A）；

高血壓合并血糖異?；颊撸貉强刂颇繕?biāo) HbA1c＜7% ; 空腹血糖 4.4～7.0mmol/L；餐后 2 小時(shí)血糖或高峰值血糖 ＜10.0mmol/L。容易發(fā)生低血糖、病程長、老年人、合并癥或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬。

高血壓并發(fā)心房顫動(dòng)（房顫）的治療：易發(fā)生房顫的高血壓患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低） ，推薦使用 RAS 抑制藥物（尤其 ARB），以減少房顫的發(fā)生（IIa，B）。

具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ，A）。

高血壓伴多重危險(xiǎn)因素的管理：生活方式干預(yù)是高血壓合并多重危險(xiǎn)因素患者心血管疾病預(yù)防的基礎(chǔ)。建議高血壓伴同型半胱氨酸升高的患者適當(dāng)補(bǔ)充新鮮蔬菜水果，必要時(shí)補(bǔ)充葉酸（Ⅱa，B）。

特殊人群高血壓的處理

老年高血壓

65～79 歲的普通老年人，血壓 ≥150/90mmHg 時(shí)推薦開始藥物治療（Ⅰ，A），≥140/90mmHg 時(shí)可考慮藥物治療（Ⅱa，B）；≥80 歲的老年人，SBP ≥160mmHg 時(shí)開始藥物治療（Ⅱa，B）。

65～79 歲的老年人，首先應(yīng)降至 ＜150/90mmHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至＜140/90mmHg（Ⅱa，B）?！?0 歲的老年人應(yīng)降至＜150/90mmHg（Ⅱa，B）。

兒童與青少年高血壓

建議從 3 歲起測量血壓；選擇合適尺寸袖帶對準(zhǔn)確測量兒童血壓至關(guān)重要，多數(shù) ≥12 歲兒童可使用成人袖帶。

兒童高血壓的診斷根據(jù)三次非同日的血壓水平進(jìn)行，三次 SBP 和（或）DBP 均 ≥ P95 時(shí)診斷為高血壓；但一次的 SBP 和（或）DBP 達(dá)到 2 級高血壓分界點(diǎn)時(shí)，即可診斷為高血壓。

對 1 級高血壓，強(qiáng)調(diào)積極的生活方式干預(yù)；對 2 級高血壓的藥物治療從小劑量和單一用藥開始，個(gè)體化調(diào)整治療方案和治療時(shí)限。

妊娠高血壓

對于妊娠高血壓患者，推薦血壓 ≥150/100mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物治療，治療目標(biāo)為 150/100mmHg 以下（Ⅱb，C）。

如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考慮 ≥160/110mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物治療（Ⅰ，C）。

妊娠合并輕度高血壓時(shí)，強(qiáng)調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測血壓、定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。

高血壓伴腦卒中

病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血壓 ≥140/90mmHg 時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為 ＜140/90mmHg（Ⅱa，B）。

急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在 ＜180/110mmHg。

急性腦出血的降壓治療：SBP＞220mmHg 時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓。患者 SBP＞180mmHg 時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160 /90mmHg 可作為參考的降壓目標(biāo)值（Ⅱb，B）。

高血壓伴冠心病

推薦 ＜140/90mmHg 作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo) (Ⅰ，A) ，如能耐受，可降至 ＜130/80mmHg（Ⅱa，B），應(yīng)注意 DBP 不宜降得過低（Ⅱb，C）。

穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選 β 受體阻滯劑或 CCB（Ⅰ，A）。

高血壓合并心力衰竭

對于高血壓合并心力衰竭的患者，推薦的降壓目標(biāo)為 ＜130/80mmHg（Ⅰ，C）。

高血壓合并慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）首先推薦應(yīng)用 ACEI（不能耐受者可使用 ARB）、β 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）。

高血壓伴腎臟疾病

慢性腎臟?。–KD）患者的降壓目標(biāo): 無白蛋白尿者為＜140/90mmHg（Ⅰ，A），有白蛋白尿者為＜130/80mmHg（Ⅱa，B）。

建議 18～60 歲的 CKD 合并高血壓患者在 ≥140/90mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療（Ⅰ，A）。

CKD 合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種 ACEI（Ⅱa）或 ARB（Ⅱb），單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議 ACEI 和 ARB 兩藥聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ，A）。

高血壓合并糖尿病

建議糖尿病患者的降壓目標(biāo)為 ＜130/80mmHg（Ⅱa，B）。

SBP 在 130～139mmHg 或者 DBP 在 80～89mmHg 的糖尿病患者，可進(jìn)行不超過 3 個(gè)月的非藥物治療。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。

血壓 ≥140/90mmHg 的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療。伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)該立即使用藥物治療（Ⅰ，A）。

首先考慮使用 ACEI 或 ARB；如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以 ACEI 或 ARB 為基礎(chǔ)（Ⅰ，A）。

難治性高血壓

確定患者是否屬于難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測量。

要尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素。

推薦選擇常規(guī)劑量的 RAS 抑制劑 +CCB+ 噻嗪類利尿劑，也可根據(jù)患者特點(diǎn)和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應(yīng)達(dá)到全劑量。

圍術(shù)期高血壓的血壓管理

術(shù)前服用 β 受體阻滯劑和 CCB 可以繼續(xù)維持，不建議繼續(xù)使用 ACEI 及 ARB。

年齡＜60 歲患者血壓應(yīng)控制 ＜140/90 mmHg；年齡 ≥60 歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP 應(yīng) ＜150mmHg；高齡患者（＞80 歲）， SBP 應(yīng)維持在 140～150mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標(biāo) ＜140/90 mmHg。

本文首發(fā)：心血管時(shí)間

責(zé)任編輯：江一、王晨雪