病 因

1、退變學(xué)說

肩袖損傷主要是由于肌腱內(nèi)在退行性變所引起的。國外學(xué)者（Fukuda等）通過尸體解剖研究表明了肌腱退變組織的病理特點(diǎn)：肌纖維在止點(diǎn)處排列紊亂，變性、壞死、斷裂以及有骨贅形成，這些退變在40歲以下的成人中很少見，但隨年齡增長呈加重的趨勢；肩袖斷裂在40歲以前很少發(fā)生，而40歲以后起發(fā)生率隨年齡增加。這些研究支持了退變學(xué)說。

2、血運(yùn)學(xué)說

岡上肌腱遠(yuǎn)端1cm內(nèi)為無血管區(qū)域，是肩袖撕裂最常發(fā)生的部位；尸體標(biāo)本的灌注研究也證實(shí)了該危險(xiǎn)區(qū)的存在，即岡上肌腱關(guān)節(jié)面血供比滑囊面?zhèn)炔?，這與岡上肌腱關(guān)節(jié)面撕裂多于滑囊面?zhèn)人毫严嘁恢隆?/span>

但是還有人發(fā)現(xiàn)，岡下肌腱遠(yuǎn)端1.5cm內(nèi)也存在乏血管區(qū)，但岡上肌的撕裂發(fā)生率遠(yuǎn)高于岡下肌腱，因此，除了血供因素外，應(yīng)當(dāng)還存在其他因素。

3、撞擊學(xué)說

Neer等1972年提出，肩袖損傷是由于肩峰下發(fā)生撞擊所致，他認(rèn)為95%的肩袖斷裂是由于撞擊征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩鎖關(guān)節(jié)退變、以及骨贅形成，是造成碰撞的誘因；由于肩袖肌腱位于喙肩與肱骨大結(jié)節(jié)兩種骨性結(jié)構(gòu)之間，因此當(dāng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，肩袖很容易受到擠壓、碰撞而發(fā)生損傷，早期為滑囊病變，中晚期出現(xiàn)肌腱的退化和斷裂。

但一些臨床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相當(dāng)一部分與肩峰下的撞擊無關(guān)，而是單純由于損傷或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞擊的解剖異常的病例也并非都會(huì)發(fā)生肩袖破裂，因此，肩峰下撞擊征是肩袖損傷的一個(gè)重要病因，但不是唯一的因素。

4、創(chuàng)傷學(xué)說

創(chuàng)傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受，勞動(dòng)作業(yè)損傷、運(yùn)動(dòng)損傷（體操、投擲、排球、乒乓球、游泳、舉重等）及交通事故都是肩袖創(chuàng)傷的常見原因。

在40歲以上的患者中發(fā)現(xiàn)，凡發(fā)生盂肱關(guān)節(jié)前脫位者，若在復(fù)位之后患肩仍不能外展，則其肩袖損傷的發(fā)生率為100%；在老年人中，未引起骨折或脫位的外傷也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大結(jié)節(jié)骨折都存在肩袖損傷。

創(chuàng)傷可根據(jù)致傷暴力大小而分為重度暴力創(chuàng)傷與反復(fù)的微小創(chuàng)傷，后者在肩袖損傷中比前者更重要，日常生活活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中的反復(fù)微小損傷造成肌腱內(nèi)肌纖維的微斷裂，這種微斷裂若無足夠的時(shí)間修復(fù)，將進(jìn)一步發(fā)展為部分或全層肌腱撕裂，這種病理過程在從事投擲運(yùn)動(dòng)的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員中較為常見。

肩袖損傷的內(nèi)在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現(xiàn)的組織退化，以及其在解剖結(jié)構(gòu)上存在乏血管區(qū)的固有弱點(diǎn)；而創(chuàng)傷與撞擊則是外在因素，它們加速了肩袖退化和促成了斷裂的發(fā)生。

事實(shí)上，除少部分肩袖撕裂有急性外傷史外，大部分是磨損改變及肌腱退變。

分 類

目前，肩袖損傷分類標(biāo)準(zhǔn)業(yè)內(nèi)還沒有統(tǒng)一指標(biāo)?，F(xiàn)在國內(nèi)外通常使用的分類標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾種：

1、Cofield 根據(jù)肩袖破損程度的大小來進(jìn)行分類：撕裂直徑小于10mm的劃分為小撕裂，在10mm至30mm之間的稱為中等撕裂，在30mm到50mm之間的定為大撕裂，超過50mm則定義成巨大撕裂。

2、根據(jù)撕裂形狀的不同 博肯哈特等把肩袖損傷劃分成U形、新月形以及L型。

3、由損傷程度的差異性不同 Neer等人將損傷分為三期：第一期是肩袖出血水腫期，第二期則是肩袖肌腱炎，第三期則以出現(xiàn)撕裂來定義。

癥 狀

1、肩部疼痛、力量下降、活動(dòng)受限。

2、部分會(huì)出現(xiàn)彈響、交鎖、僵硬。

3、最容易痛的地方是肩峰下或前外側(cè)，原因是因?yàn)閷霞∈羌绮克闹芰α考械慕徊纥c(diǎn)。尤其是在肩部外展活動(dòng)頻繁時(shí)，由于岡上肌肌腱穿過肩峰下和肱骨頭上的狹小間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷。

臨床表現(xiàn)

1、外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性或累積性損傷史。 

2、疼痛與壓痛：急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性；慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動(dòng)后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。

3、功能障礙：肩袖斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無明顯受限。 

4、肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉 有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。 

5、關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。

體格檢查

1、壓痛：大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，根據(jù)壓痛部位的大小，可以確定肩袖破裂范圍的大小。

2、彈響：肩袖裂口經(jīng)過肩峰下時(shí)則彈響，尤其完全破裂者更為明顯?！　?/span>

3、疼痛?。?/span>部分破裂者肩關(guān)節(jié)外展60°～120°范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛。

4、裂隙完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。

5、肌肉萎縮：早期因有豐滿的三角肌遮蓋不明顯，日久同現(xiàn)岡上肌、岡下肌失用性萎縮?！　?/span>

6、關(guān)節(jié)活動(dòng)異常：肩袖破裂較大時(shí)患臂不能外展，而由聳肩活動(dòng)代替。由于肩袖破損，三角肌的收縮，肱骨沿其垂直軸向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑動(dòng)并旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)異常，同時(shí)抗阻力外展力量減弱?！　?/span>

特殊查體

1、 岡上肌檢查

落臂征（Drop arm sign)：檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩無力墜落者為陽性。該試驗(yàn)對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。

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Jobe試驗(yàn)/倒罐頭試驗(yàn)（Empty Can test），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展80～90度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力。患者感覺疼痛、無力者為陽性。

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“疼痛弧”即肩外展60度～120度時(shí)出現(xiàn)疼痛。因?yàn)樵诩缤庹?0度～120度時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。

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2、岡下肌、小圓?。缤庑×z查） 

0 °外展位外旋維持試驗(yàn)

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墜落征（drop sign）：患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷。

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90°外展位外旋維持試驗(yàn)：檢測外旋肌功能（岡下肌、小圓?。?。

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3、肩胛下肌（肩內(nèi)旋肌力檢查）

lift–off試驗(yàn)，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力。陽性者為不能完成動(dòng)作。陽性提示肩胛下肌損傷。

拿破侖試驗(yàn)（Napoleon test）：患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動(dòng)作?？赡芤蜃藙蓊愃颇闷苼龅牡湫妥藨B(tài)而得名。兩側(cè)對比，陽性者力量減弱。陽性提示肩胛下肌損傷。

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內(nèi)旋衰減征（the internal rotation lag sign， IRLS）：患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。 然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。陽性者提示肩胛下肌受損。該試驗(yàn)對于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高。

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鑒別診斷

肩周炎：凍結(jié)肩（Frozenshoulder）

又稱五十肩(年齡范圍：30-70歲）：

特點(diǎn)：1、緩慢起病；2、肩關(guān)節(jié)三角肌止點(diǎn)周圍的疼痛，夜間痛；3、肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限（外旋下降最明顯）；4、X-ray片陰性；5、除外其它原因的疼痛，如：RA等。

分類：1、特發(fā)性凍結(jié)肩（五十肩）；2、糖尿病性凍結(jié)肩（比正常人高10-20倍，20%）；3、外傷性凍結(jié)肩；4.手術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬。

凍結(jié)肩分期：

1.Painfulphase：last3-9months；

2.Frozenphase：4-12:months;

3.Thawingphase：12-42months。

肩袖損傷：

主動(dòng)活動(dòng)受限明顯

被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯

肩袖損傷VS粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎  疼痛特點(diǎn)：

肩袖損傷VS粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎 活動(dòng)度：

頸椎?。?/span>

1、疼痛從頸部至肩部

2、放射痛

3、頸部查體異常

肱二頭肌長頭腱炎：

1、結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯

2、結(jié)節(jié)間溝封閉有效

鈣化性肩袖肌腱炎： 

1、疼痛劇烈

2、X線

四邊孔綜合征：

1、旋肱后動(dòng)脈和腋神經(jīng)在四邊孔處受壓。

2、三角肌萎縮

3、肩外側(cè)的麻木以及肩外展無力或受限。

4、電生理檢查：三角肌失神經(jīng)支配電位，腋神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)粘連：

1、主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)受限

2、受傷史，長時(shí)間固定

治 療

治療方法的選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時(shí)間。肩袖挫傷、部分性斷裂或完全性斷裂的急性期一般采用非手術(shù)療法。

非手術(shù)治療：

1、肩袖挫傷的治療 

包括休息、三角巾懸吊、制動(dòng)2～3周，同時(shí)局部施以物理療法，以消除腫脹及止痛。對疼痛劇烈者可采用1%利多卡因加皮質(zhì)激素做肩峰下滑囊或盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。疼痛緩解之后即開始做肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。 

2、肩袖斷裂急性期

仰臥位，上肢零位(zero position)牽引，即在上肢處于外展及前上舉各155°位做皮膚牽引，持續(xù)時(shí)間3周。牽引的同時(shí)做床邊物理治療，2周后，每天間斷解除牽引2～3次，做肩、肘部功能練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵硬。也可在臥床牽引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活動(dòng)。零位牽引有助于肩袖肌腱在低張力下得到修復(fù)和愈合，在去除牽引之后也有利于利用肢體重力促進(jìn)盂肱關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。 

手術(shù)治療：

關(guān)節(jié)鏡是診斷肩袖損傷的最準(zhǔn)確的方法，對長期保守治療無效且其他檢查方法不易確診的病例具有獨(dú)特的診治價(jià)值。

手術(shù)方式包括：

（1）肩峰下減壓成形術(shù)， 其目的就是解除因肩峰下狹窄而導(dǎo)致的撞擊綜合征，避免肌腱再受撞擊，適用于肩峰下間隙狹窄喙肩韌帶有骨贅存在的患者。

（2）關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)：關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)肩袖損傷具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)也很明顯，由于暴露較少會(huì)導(dǎo)致肩袖重建后接觸面積較少，腱-骨接觸壓力不夠，這些都是影響腱–骨愈合的因素。

（3）巨大肩袖撕裂的治療，有學(xué)者報(bào)道目前通過肩關(guān)節(jié)鏡治療后，UCLA評分可提高17.1％～32.4％，疼痛評分可提高4.4～8.6分，功能評分可提高4.0％～9.2％，均提示肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可取得滿意的治療效果，國外有學(xué)者使用關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩胛下肌損傷，在2～4年的臨床隨訪調(diào)查結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)肩胛下肌的力量以及其肌腱的完整性上都保持的很好。

（1）單純肩袖修補(bǔ)術(shù)

主要用于小的撕裂，此種方法用于單純的肩袖損傷沒有撞擊綜合癥存在。其縫合修復(fù)方法類似于跟腱斷裂修復(fù)，目前有常規(guī)的肌腱縫合法和錨釘固定縫合法。

（2）肌腱移位術(shù)

在巨大撕裂和損傷后修復(fù)失敗的病例中，不能應(yīng)用常規(guī)方法修補(bǔ)，不少學(xué)者應(yīng)用肌腱移位修復(fù)這類病例。其所用方法是在保留岡上肌血供的前提下，剝離其網(wǎng)上窩部分附著點(diǎn)，肌肉向外推移進(jìn)行缺損修補(bǔ)。

主要用于岡上肌腱缺損較大的患者此外還有利用背闊肌、大圓肌、胸大肌、三角肌、肱三頭肌及斜方肌進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)移，這類手術(shù)效果并不確切。

（3）小切口聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡

該種手術(shù)適用于非巨大撕裂損傷患者，治療方式對三角肌損傷較小，最大程度地保留三角肌功能，創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后早期康復(fù)和訓(xùn)練。

（4）生長的因子的使用

損傷后腱細(xì)胞的增殖以及肌腱的重構(gòu)是肩袖損傷修復(fù)后的重要環(huán)節(jié)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)一些細(xì)胞因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein, BMP）基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases, MMP）等在腱–骨愈合中都發(fā)揮重要作用。

富血小板血漿（platelet-richplasma, PRP）在已被證實(shí)其富含多種生長因子，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，PRP有促進(jìn)成骨細(xì)胞生長的作用。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)將富血小板血漿應(yīng)用于肩袖修復(fù)中，可以促進(jìn)膠原纖維的生長，并使肩袖修復(fù)處的膠原束排列與正常組織中類似。

（5）細(xì)胞種植支架

細(xì)胞種植支架是由富含蛋白質(zhì)膠原纖維的細(xì)胞外基質(zhì)制成，其主要特點(diǎn)是內(nèi)部空間結(jié)構(gòu)相對較大并且能夠在逐漸降解的同時(shí)誘導(dǎo)干細(xì)胞向肩袖細(xì)胞分化，宿主細(xì)胞能夠向其內(nèi)部滲透、分化、増殖進(jìn)而修復(fù)撕裂的肩袖組織，這是目前肩袖修復(fù)領(lǐng)域的一個(gè)研究熱點(diǎn)。

干細(xì)胞包括胚胎干細(xì)胞和成體干細(xì)胞，兩者都具有自我更新和分化增殖能力，因受制于取材困難和倫理道德等原因，目前主要研究成體干細(xì)胞修復(fù)肩袖損傷。

用于修復(fù)損傷肩袖的成體干細(xì)胞主要有骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、肌腱源性干細(xì)胞、骨膜源性干細(xì)胞、脂肪性干細(xì)胞、肌源性干細(xì)胞和滑囊源性干細(xì)胞等。目前研究最廣泛的是骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞。