導(dǎo)語： 對于淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移者乳腺癌患者，術(shù)后放療的意義尚存爭議。近期，ASCO聯(lián)合美國放射腫瘤學(xué)會（ASTRO）和外科腫瘤學(xué)會（SSO），針對臨床實踐中具有爭議的問題進(jìn)行指南更新。

來源：“腫瘤資訊”微信號

早在2001年，ASCO即推出了乳腺癌術(shù)后放療（postmastectomy radiotherapy, PMRT）指南。在早期浸潤性乳腺癌治療中，T1-T2伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個者，術(shù)后放療的指征已取得廣泛共識。但對于淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移者，術(shù)后放療的意義尚存爭議。近期，ASCO聯(lián)合美國放射腫瘤學(xué)會（ASTRO）和外科腫瘤學(xué)會（SSO），針對臨床實踐中具有爭議的問題進(jìn)行指南更新，包括：淋巴結(jié)1-3個陽性者患者是否應(yīng)該接受PMRT？系統(tǒng)性新輔助治療后的患者是否應(yīng)該行PMRT？PMRT應(yīng)該覆蓋的區(qū)域淋巴結(jié)范圍？

指南的靶向人群：1-3個陽性淋巴結(jié)或接受系統(tǒng)性新輔助治療的乳腺癌患者。

臨床問題1. T1-T2，N1-3，接受腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）的患者，是否需要PMRT？

推薦1a. 專家組全體一致認(rèn)為，目前的證據(jù)顯示T1-2N1-3的患者，PMRT可以降低局部區(qū)域失?。╨ocoregional failure，LRF）率、（局部或遠(yuǎn)處）復(fù)發(fā)和乳腺癌的病死率。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強）。

但專家組同時指出，有一部分患者LRF率很低，因此PMRT引發(fā)的副作用甚至超過其潛在獲益。（證據(jù)級別：高；推薦強度：強）。

因此臨床實踐中，是否推薦這類患者接受PMRT，需要綜合考量“可以降低患者LRF風(fēng)險的因素，減弱PMRT帶來的乳腺癌特異性生存獲益的因素和增加PMRT并發(fā)癥的因素”，包括患者的臨床特征（年齡大于40-45歲；年老或有合并癥，預(yù)期壽命較短；增加PMRT副作用的合并癥）；病理上評估患者的腫瘤負(fù)荷較低（T1；無脈管瘤栓；僅有1個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較?。粚π螺o助治療較敏感）；腫瘤的生物學(xué)特征提示患者的預(yù)后較好或?qū)χ委熭^敏感（腫瘤分級低；激素敏感）。（證據(jù)級別：中等；推薦強度：中等）。

推薦1b. 患者是否接受PMRT需要經(jīng)過多學(xué)科的討論，討論應(yīng)在患者的治療早期進(jìn)行（術(shù)后；開始系統(tǒng)性治療前和治療剛剛結(jié)束）。（證據(jù)級別：不充分；推薦強度：強）。

推薦1c. 應(yīng)充分告知患者PMRT的益處和風(fēng)險，最終是否接受PMRT須由患者抉擇。（證據(jù)級別：不充分；推薦強度：強）。

臨床問題2. T1-T2前哨淋巴結(jié)陽性，未接受ALND的患者，是否需要PMRT？

推薦：目前對于cT1-2cN0的患者，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢（SNB），SNB陰性的患者可以免于腋窩清掃。如果SNB陽性，患者通常會接受ALND，但近年來，對于SNB陽性的患者是否都需要接受ALND，存在爭議，尤其是那些受累淋巴結(jié)較小或僅有微轉(zhuǎn)移的患者。專家組提出，臨床上對于前哨淋巴結(jié)1-2個陽性，接受全乳切除的患者，一些外科醫(yī)生會免去ALND。這些實踐的主要原因在于對臨床試驗結(jié)果的外推，而這些臨床試驗的患者幾乎或主要為保乳手術(shù)聯(lián)合全乳放療±腋窩放療。專家組認(rèn)為，對于前哨淋巴結(jié)陽性的患者，PMRT的適應(yīng)人群為：有足夠證據(jù)支持患者可以免去ALND。（證據(jù)級別：低；推薦強度：中等）。

臨床問題3. 臨床I-II期接受了系統(tǒng)性新輔助治療的患者，是否需要PMRT？

推薦：腋窩淋巴結(jié)陽性，新輔助治療后未達(dá)到病理完全緩解（pCR）的患者，應(yīng)該接受PMRT。雖然觀察性的數(shù)據(jù)顯示，cN0的患者和新輔助治療后達(dá)到pCR的患者，局部區(qū)域復(fù)發(fā)的風(fēng)險很低，但對于這類患者目前并沒有足夠證據(jù)去指導(dǎo)其應(yīng)該接受或可以免去PMRT；專家組推薦合適的患者加入臨床試驗，來回答這一問題。（證據(jù)級別：弱；推薦強度：弱）。

臨床問題4. 對于T1-2N1-3的患者行PMRT，其區(qū)域淋巴結(jié)照射（Regional nodal irradiation，RNI）范圍是否應(yīng)該包括內(nèi)乳區(qū)和鎖骨上-腋尖群淋巴結(jié)？

推薦：對于腋窩淋巴結(jié)陽性的患者，專家組推薦除了胸壁和乳房重構(gòu)區(qū)放療，PMRT的照射區(qū)還應(yīng)包括內(nèi)乳淋巴結(jié)和鎖骨上-腋尖群淋巴結(jié)?？赡苡幸徊糠只颊?，接受以上兩個區(qū)域淋巴結(jié)照射的獲益有限，但目前并沒有足夠的證據(jù)來準(zhǔn)確定義這類人群，尚需更多研究來進(jìn)一步探索真正從放療中獲益的人群。（證據(jù)級別：中等；推薦強度：中等）。