蛛網膜下腔出血和動脈瘤概述

蛛網膜下腔出血

概述：

蛛網膜下腔（subarachnoid spaces,SAS）是蛛網膜（外面）和軟腦膜（內面）之間腦脊液（CSF）填充的空間。局灶性擴張的蛛網膜下腔在腦底部，以及在腦干、小腦幕切跡與枕骨大孔周圍形成腦池。

蛛網膜下腔在解剖學上是獨特的，因為他們圍繞整個腦、脊髓和脊神經根，并且包含所有主要腦動脈和皮質靜脈。

血液急性滲出進入蛛網膜和軟腦膜之間的腦脊液腔隙可由動脈滲漏或靜脈撕裂引起。出血還可以延伸到蛛網膜下腔，即皮質和軟腦膜破裂引起的腦實質出血溢出到相鄰的蛛網膜下腔。

創(chuàng)傷、動脈瘤破裂、血管畸形和淀粉樣血管病是蛛網膜下腔出血（SAH）的潛在病因，蛛網膜下腔出血的最常見原因是創(chuàng)傷。當出血從挫傷的腦組織或撕裂的皮質血管蔓延到與損傷相鄰的腦溝時，則為創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血（traumatic SAH,Tsah）。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal SAH,aSAH）:非外傷性“自發(fā)性”蛛網膜下腔出血占所有急性“卒中”的約5%。非外傷性蛛網膜下腔出血最常見的原因是顱內囊狀（漿果狀）動脈瘤破裂（aSAH）。因為大多數(shù)的囊狀動脈瘤位于willis環(huán)或大腦中動脈分叉處，所以aSAH最常見的部位是鞍上池和大腦外側裂。

aSAH可以是局灶性或彌漫性的，根據蛛網膜下腔出血的分布來確定疑似顱內動脈瘤的精確解剖位置并不十分準確。前縱裂aSAH通常與前交通動脈瘤破裂相關。出現(xiàn)在后顱窩和（或）第四腦室的aSAH提示小腦后下動脈瘤。大腦中動脈2、3級血管分叉處動脈瘤可引起鄰近的大腦外側裂局灶性出血。

中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal SAH,pnSAH）：這是一種罕見但重要的引起蛛網膜下腔出血的原因，pnSAH在臨床上是一種良性變異，可能是靜脈起源的。pnSAH僅限于環(huán)繞中腦的腦池和橋前池。

腦凸面蛛網膜下腔出血（convexal SAH,cSAH）：非外傷性蛛網膜下腔出血的一個罕見亞型，發(fā)生在大腦半球的背外側面“凸面”?；壮睾铜h(huán)池通常不受累。腦凸面蛛網膜下腔通常僅影響1個腦溝或一組相鄰的腦溝。中老年人的常見病因是淀粉樣腦血病或血管炎，而血管炎和可逆性腦血管收縮綜合征是60歲以下患者的常見病因。皮質靜脈閉塞伴發(fā)的腦凸面蛛網膜下腔出血可發(fā)生于所有年齡段。

腦表面含鐵血黃素沉著癥（superficialsiderosis,SS）：慢性、復發(fā)性蛛網膜下腔出血導致含鐵血黃素沉積在軟腦膜和腦神經上，大腦、腦干、小腦和脊髓都可受累，后顱窩最常見受累。

腦表面含鐵血黃素沉著癥的典型臨床表現(xiàn)是發(fā)生于有外傷或手術史的成人，并伴有共濟失調和雙側感音神經性耳聾。動脈瘤型蛛網膜下腔出血的病史不常見。T2*（GRE或SWI）能最好地識別腦表面含鐵血黃素沉著癥。

動脈瘤和動脈擴張

術語和概述：“動脈瘤”一詞來源于意為“跨越”和“寬泛”的兩個希臘詞匯的組合。因此，腦動脈瘤是顱內動脈的擴大和擴張。

顱內動脈瘤通常根據其外觀表型分類。囊狀或“漿果狀”動脈瘤是最常見的類型。梭形動脈瘤是累及血管全周，并且延伸相對較短距離的局灶擴張性病變。動脈擴張是指廣義的動脈擴大，不伴有局灶性擴張，不是真性動脈瘤。

囊狀動脈瘤（saccular aneurysm,SA）：顧名思義，囊狀動脈瘤是局限性的囊狀或漿果狀動脈擴張。絕大多數(shù)是獲得性病變，是遺傳易感性與血管壁上的機械應力疊加的結果。囊狀動脈瘤缺乏血管壁中最強的2層，即內彈力層和肌層。動脈瘤囊本身僅由內膜和外膜組成。

大多數(shù)囊狀動脈瘤出現(xiàn)在大血管分叉處，此次所受的血流動力學應力最高。顱內動脈瘤絕大多數(shù)位于Willis環(huán)及大腦中動脈2、3級血管分支。90%是“前循環(huán)”動脈瘤，即位于頸內動脈及其分支上。后交通動脈被認為是前循環(huán)的一部分；椎基底動脈及其分支構成“后循環(huán)”。

假性動脈瘤（pseudoaneurysm,PA）：假性動脈瘤是不包含正常動脈壁結構的局灶性動脈擴張。通常為不規(guī)則狀，常出現(xiàn)在遠離Willis環(huán)的血管上。

假性動脈瘤是由動脈管壁破裂出血發(fā)展形成的。血管旁血腫形成，然后機化形成空腔，與母體血管壁相通。因此假性動脈瘤的壁僅由機化的血凝塊組織。假性動脈瘤比囊狀動脈瘤或梭形動脈瘤更不常見。假性動脈是由創(chuàng)傷、感染或炎癥（“真菌性”動脈瘤）、藥物濫用和腫瘤（“腫瘤性”動脈瘤）引發(fā)的獲得性損傷。

血皰性動脈瘤（bloodbilster like aneurysm,BBA）：血皰性動脈瘤是偏心性半球形的外翻樣結構，可以發(fā)生在任何位置。最常見于頸內動脈床突上段大彎處，僅由一層薄外膜襯覆。血皰性動脈瘤很難檢測，治療困難，與典型的囊狀動脈瘤相比，其更小，患者更年輕，且容易破裂。

梭形動脈瘤：梭形動脈瘤可以由動脈粥樣硬化（常見）或非動脈粥樣硬化（罕見）引發(fā)。它們易累及長的，非分支血管節(jié)段，擴張血管的外形表現(xiàn)為局限性圓周外突狀結構。梭形動脈瘤在椎基底（后）循環(huán)中更常見。

椎基底動脈擴張延長癥：梭形擴大或擴張，也稱為動脈擴張，多見于晚期動脈粥樣硬化性疾病患者。較不常見的是發(fā)生在膠原血管性疾病和非動脈粥樣硬化性血管疾病基礎上的梭形擴張。