真知和實踐！超重/肥胖T2DM患者可放心以0.3 U/kg起始基礎(chǔ)胰島素治療

夜話聊齋 2019-09-25

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編者按：

胰島素劑量是糖尿病治療達標的關(guān)鍵。由北京大學人民醫(yī)院紀立農(nóng)教授牽頭發(fā)表在2019美國糖尿病協(xié)會（ADA）年會上的BEYOND VII研究^[1]顯示，超重/肥胖的2型糖尿?。═2DM）患者以0.3 U/kg起始基礎(chǔ)胰島素治療，不增加低血糖風險，安全性良好，并可使患者更早達標，劑量調(diào)整次數(shù)更少。基于此，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的曹艷麗教授接受《國際糖尿病》采訪，就我國胰島素應用現(xiàn)狀、存在的問題及可能的解決方案暢談了自己的觀點。

《國際糖尿病》：基礎(chǔ)胰島素是糖尿病患者控制血糖的重要“武器”之一。請您介紹一下我國基礎(chǔ)胰島素的臨床應用現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)？

曹艷麗教授：我國糖尿病患者的數(shù)量目前已經(jīng)居世界首位，達到1.14億，其中有32.2%的患者接受治療 (約3700萬)^[2]。在接受治療的患者中，34%接受胰島素治療 (約1258萬)，然而這些接受胰島素治療患者僅有26%血糖控制達標[糖化血紅蛋白（HbA_1c）<7%]^[3]。也就是說，有930萬接受胰島素治療的T2DM患者血糖控制不達標。長期處于不達標的高血糖狀態(tài)，將使這些患者處于極高的并發(fā)癥風險中，不僅損害患者自身的生命健康，也增加了經(jīng)濟上的醫(yī)療負擔。

眾所周知，隨著糖尿病病情進展，β細胞功能減退，絕大多數(shù)患者都需要接受胰島素治療。胰島素作為一種強效降糖藥，為何治療達標率低？究其原因，是實際應用中劑量不足使胰島素的療效受到局限。我國規(guī)模最大的基礎(chǔ)胰島素應用橫斷面調(diào)研——ORBIT研究結(jié)果顯示，真實世界中基礎(chǔ)胰島素治療的應用現(xiàn)狀包括：起始治療過晚，起始劑量不足，劑量調(diào)整不充分等，這些因素共同導致了我國胰島素治療的達標率低，且超重/肥胖患者的胰島素治療達標率更低。因此，我國基礎(chǔ)胰島素的臨床使用亟需進一步提升和優(yōu)化。

《國際糖尿病》：今年ADA期間發(fā)布了BEYOND VII研究，該研究在超重/肥胖患者中進行，旨在比較以0.3 U/kg或0.2 U/kg起始甘精胰島素治療的安全性和療效。請您介紹一下這項研究的結(jié)果？

曹艷麗教授：我國糖尿病患者中有60%以上為超重或肥胖的患者。這部分患者人數(shù)多，血糖控制難度大，是我們臨床上的一個“老大難”的問題。ORBIT研究結(jié)果揭示，臨床實踐中，我國2型糖尿病患者起始基礎(chǔ)胰島素后，幾乎不調(diào)整劑量。這極大地限制了胰島素療效的發(fā)揮，影響了患者的血糖控制。而超重/肥胖患者由于胰島素抵抗，往往需要更高胰島素劑量，不調(diào)整劑量對他們的影響將會更大。Beyond VII就是針對這類人群的血糖管理優(yōu)化問題展開的研究，旨在探索更適合這類人群的胰島素治療方案，這也是首項在中國糖尿病患者中進行的，探討高劑量基礎(chǔ)胰島素治療安全性的研究。

Beyond VII研究共納入892例口服藥物治療血糖不達標的超重或肥胖的2型糖尿病患者，按照1：1的比例，隨機予以0.3 U/kg或0.2 U/kg起始甘精胰島素治療，隨后兩組按照相同的劑量調(diào)整方案增加劑量，目標空腹血糖為4.4～5.6 mmol/L。研究結(jié)果顯示，在超重或肥胖患者中，以0.3 U/kg起始甘精胰島素治療相較于0.2 U/kg的起始劑量，不增加低血糖風險，而且在整個研究階段中，沒有觀察到重度低血糖或患者自測血糖<3.0 mmol/L事件，說明甘精胰島素治療的整體安全性良好。研究中還觀察到，以0.3 U/kg起始的患者達標更早，達標所需劑量調(diào)整次數(shù)更少。

《國際糖尿病》：您認為該項研究結(jié)果對臨床治療有何啟發(fā)？請您分享一下您在這方面的臨床應用經(jīng)驗？

曹艷麗教授：Beyond VII研究結(jié)果為超重肥胖的糖尿病患者提供了更優(yōu)的基礎(chǔ)胰島素起始方案選擇，臨床上，我們要重視2型糖尿病患者的基礎(chǔ)胰島素起始劑量，尤其是對超重和肥胖患者。較高的起始劑量，有助于克服臨床劑量調(diào)整“惰性”帶來的血糖控制不佳的影響，可部分補償劑量調(diào)整方面的不足，使我們的患者能更快更早血糖達標。

其實在臨床上這類超重或肥胖的患者是非常多的，例如一例60公斤，體重指數(shù)（BMI）是26 kg/㎡的女性2型糖尿病患者。既往由于擔心低血糖的風險，我們往往會以0.2 U/kg或0.25 U/kg為起始胰島素劑量，就是從12或14個單位起始，通常其空腹血糖≥9 mmol/L以上，然后每天或2～3天做一次劑量調(diào)整，以使其血糖逐漸達標。但這樣達標時間長，劑量調(diào)整次數(shù)多，對療效以及患者的治療信心都有影響。Beyond VII研究結(jié)果為我們提供了很好的循證證據(jù)，證實了對于超重或肥胖的2型糖尿病患者可直接、放心使用0.3 U/kg作為起始基礎(chǔ)胰島素劑量，不僅不增加低血糖風險，安全性良好，而且可使患者更早達標，劑量調(diào)整次數(shù)更少，患者更多獲益的同時，還可大大提升患者治療的信心，對患者來說是一個福音。

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