重癥腦梗死如何界定？怎么預測？專家為你全面解惑！

juntao859 2019-09-21

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本文提要
重癥腦梗死≠大面積腦梗死
惡性腦水腫≈重癥+大面積腦梗死
惡性前循環(huán)卒中評分（改良EDEMA）
診斷流程建議圖

惡性腦水腫，就像是一道催命符，患者預后差、治療難度高，是每個神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生都頭疼不已的疾病。然而就在今天（9月20日）召開的中華醫(yī)學會第22次神經(jīng)病學學術會議（NCN2019）上，來自四川大學華西醫(yī)院的劉鳴教授，為現(xiàn)場的聽眾分享了她對重癥腦梗死和惡性腦水腫的觀點，在她看來，惡性腦水腫并不應該成為患者的死亡通牒，臨床醫(yī)生能做的，還有很多。

劉鳴教授

“腦卒中是中國最重要的致死原因，腦梗死在腦卒中當中的比例大約為80%，而其中預后最差的就是重癥腦梗死，這正是我們必須要面對和研究重癥腦梗死和隨后發(fā)生的惡性腦水腫的原因。”劉鳴教授如是說。

但現(xiàn)實情況卻是：正因為預后差，難治療，臨床研究者們對疾病的預后已經(jīng)失望，重度腦梗死大多數(shù)時候被各項臨床研究排除在外。除了疾病相關臨床研究不足，重癥腦梗死還面對另外的兩個大問題：國內(nèi)外標準不一致以及治療手段有限。

重癥腦梗死應該如何定義？

劉鳴教授提到，盡管國內(nèi)外對重癥腦梗死的定義和相關術語都未曾統(tǒng)一，診斷標準也有所差異，但是要想診斷重癥腦梗死，國內(nèi)和國外都參考的指標就是美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。一般來說，NIHSS評分＞15或者20是比較常用的診斷重癥腦梗死的界限，也有以下研究采用的是NIHSS評分≥7/9來作為標準。

如果基于臨床表現(xiàn)來對重癥腦梗死進行定義，標準發(fā)生了變化，以下是劉鳴教授針對重癥腦梗死給出的建議：

優(yōu)勢半球腦梗死NIHSS評分＞20或非優(yōu)勢半球梗死NIHSS評分＞15可定義為重癥腦梗死

大腦半球GCS總分≤8分或小腦梗死總分≤9分可定義為重癥腦梗死

重癥腦梗死≠大面積腦梗死

在臨床上，常常容易將大面積腦梗死和重癥腦梗死相等同，但是這并不準確。因為重癥是基于臨床表現(xiàn)進行的定義，而“大面積”卻是基于影像表現(xiàn)（梗死面積、體積）來定義。

“如果腦梗死發(fā)生在枕葉或者顳葉，雖然面積比較大，但常常沒有引起重癥腦梗死的發(fā)病”劉鳴教授舉例補充道。

因此，重癥腦梗死不一定是大面積腦梗死，大面積腦梗死也不一定是重癥腦梗死。但和重癥腦梗死一樣，大面積腦梗死在國內(nèi)外并沒有統(tǒng)一的診斷標準，劉鳴教授及其團隊將世界上較為流行的診斷標準進行整理后，建議在大腦半球發(fā)生梗死時，以CT平掃（發(fā)病6小時內(nèi)＞1/3大腦中動脈供血區(qū)或發(fā)病6小時-7天＞1/2大腦中動脈供血區(qū)）和MRI（發(fā)病6小時內(nèi)MR-DWI顯示梗死體積＞80ml或發(fā)病14小時內(nèi)梗死體積＞145ml）作為診斷標準，如果是小腦的梗死，則可以考慮采用梗死直徑＞3cm作為定義。

惡性腦水腫≈大面積+重癥腦梗死

另一個和重癥腦梗死相關的概念，也是臨床上非常嚴重的一類疾病——惡性腦水腫，劉鳴教授提出：惡性腦水腫一般等于大面積腦梗死+重癥腦梗死。

惡性腦水腫

大面積腦梗死的腦水腫進行性加重伴腦疝，導致嚴重神經(jīng)功能缺損或昏迷，最終造成死亡或殘疾。

一旦患者發(fā)生惡性腦水腫，往往比重癥腦梗死和大面積腦梗死更難治療，目前來說，針對惡性腦水腫，有證據(jù)證明有效的治療手段僅有去骨瓣減壓術，但這項手術因為需要科室聯(lián)合，在我國開展情況并不好。因此，早期預測惡性腦水腫的發(fā)病并進行針對性干預非常關鍵。

預測腦水腫：改良EDEMA量表

惡性前循環(huán)卒中評分（EDEMA）是預測腦水腫的早期模型，劉鳴教授團隊基于納入478例發(fā)病24小時以內(nèi)的患者進行了惡性腦水腫的預測模型研究，對原有的EDEMA量表進行了改良：