來源：腫瘤防治研究雜志,2017年,8月第44卷第8期

董爽¹, 余昭勝², 胡勝¹

作者單位：1.430079 武漢，湖北省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科一病區(qū)；2.438000 黃岡，黃岡市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科

【摘要】免疫治療可以在晚期癌癥患者身上引起比常規(guī)化療更大的持續(xù)應(yīng)答，然而，這一應(yīng)答僅發(fā)生在相對少部分患者身上。免疫治療的陽性反應(yīng)通常依賴于腫瘤細胞與腫瘤微環(huán)境（TME）內(nèi)免疫調(diào)節(jié)的相互作用，同時受到腫瘤細胞自身及宿主因素的影響。影響免疫檢查點阻斷藥物（ICB）療效的腫瘤相關(guān)因素包括突變負荷、致癌信號、DNA MMR缺陷的影響、死亡前細胞應(yīng)激和損傷相關(guān)分子模式、PD-L1的表達等因素；非腫瘤相關(guān)因素主要包括外周和腫瘤內(nèi)淋巴細胞、病毒等因素。影響ICB耐藥的腫瘤相關(guān)因素主要包括代謝、表觀遺傳沉默趨化因子分泌、Ⅰ型干擾素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、腸道微生物、慢性感染、年齡、吸煙史等。多種策略的聯(lián)合使用，是未來的治療趨勢，通常會提高療效，但同時也可能增加毒性。

【關(guān)鍵詞】免疫檢查點阻斷藥物；療效； 耐藥；腫瘤相關(guān)因素；非腫瘤相關(guān)因素；免疫檢查點阻斷藥物；療效；耐藥；腫瘤相關(guān)因素；非腫瘤相關(guān)因素

0 前言

腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment, TME）中免疫系統(tǒng)和癌癥之間的相互作用，導(dǎo)致免疫耐受，包括調(diào)節(jié)性免疫細胞、免疫細胞因子和趨化因子，以及下調(diào)免疫功能的免疫檢查點。在過去10年，癌癥免疫治療發(fā)展迅速，尤其是免疫檢查點阻斷藥物（immune-checkpoint blocker, ICB），已經(jīng)徹底改變了多種（以前認為預(yù)后不佳）惡性腫瘤的臨床治療，兩個最突出的靶點是細胞毒T淋巴細胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）和PD-1/PD-L1。

迄今為止，六個ICB已被FDA批準(zhǔn)：（1）Ipilimumab、CTLA-4阻斷單抗，用于治療不能手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤；（2）Pembrolizumab、PD-1阻斷單抗，用于治療不可切除的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、PD-L1陽性的晚期轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）、復(fù)發(fā)難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌和復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌；（3）Nivolumab、PD-1阻斷單抗，用于治療不能手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、晚期轉(zhuǎn)移性NSCLC（二線化療）、晚期（轉(zhuǎn)移性）腎細胞癌、復(fù)發(fā)難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌和局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌；（4）Atezolizumab、PD-L1阻斷單抗，批準(zhǔn)用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌；（5）Avelumab、PD-L1阻斷單抗，用于治療轉(zhuǎn)移性Merkel細胞癌和晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌；（6）Durvalumab、PD-L1阻斷單抗，用于治療晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌。

以Nivolumab為例，不同腫瘤單藥治療反應(yīng)率分別為黑色素瘤40%、非小細胞肺癌（NSCLC）20%、腎細胞癌25%、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤66%和尿路上皮癌19.6%；提示大部分患者對ICB治療無反應(yīng)。因此，本文擬探討以下兩個問題：（1）ICB治療存在明顯異質(zhì)性的原因、影響ICB療效和耐藥的因素，具體見表 1；（2）如何更有效并針對性的應(yīng)用ICB。

表 1  影響ICB治療療效及耐藥的相關(guān)因素

1 影響免疫檢查點阻斷的腫瘤相關(guān)因素

TME中T細胞完成主要的免疫監(jiān)視，必須進行以下三個過程：（1）在淋巴結(jié)被適當(dāng)?shù)哪[瘤抗原呈遞細胞-樹突細胞（DC）激活；（2）歸巢到腫瘤，即從血管滲出，并穿透屏障如基質(zhì)組織，到達惡性細胞周圍；（3）識別并針對靶點發(fā)揮作用（通過CTL釋放細胞溶解顆粒殺死惡性細胞）。進化的腫瘤通常積極阻止上述一個或多個T細胞免疫監(jiān)視需要的過程，從而逃避免疫調(diào)節(jié)的腫瘤抑制。

1.1 突變負荷

基因的插入、刪除和重排，除了能夠影響腫瘤細胞生物學(xué)行為，還有編碼新抗原的能力。高突變負荷的腫瘤可能具有更多的新抗原，因此免疫檢查點阻斷后，更容易激活腫瘤特異性T細胞。平均突變負荷高的腫瘤（黑色素瘤、非小細胞肺癌、頭頸部癌、膀胱癌和胃癌），對抗PD-1或抗PD-L1治療反應(yīng)率超過15%，而黑色素瘤高達30%~40%。相反，平均突變負荷相對較低的癌癥，如胰腺癌和前列腺癌，對抗PD-1治療反應(yīng)率低。而且，在有些類型的癌癥中，不同病例的突變負荷差異可達百倍。

然而，目前沒有明確的突變負荷界值可作為治療參考，具有非常高突變負荷的患者可能沒有反應(yīng)，而突變負荷低的患者也可能有反應(yīng)，關(guān)鍵在于新突變抗原肽是否具有腫瘤抗原。相對少數(shù)量的突變可以產(chǎn)生一個完美的抗原肽，而大量的突變卻不一定會產(chǎn)生任何高品質(zhì)的抗原肽；另一種情況是突變相關(guān)新抗原肽與T細胞耐受的自身抗原類似；最后，局部TME是影響免疫效應(yīng)細胞功能的重要因素。

1.2 致癌信號

癌細胞的自身致癌信號通路可能參與腫瘤微環(huán)境的共抑制分子表達，影響免疫治療的效果。在黑色素瘤細胞中，致癌的WNT-B-catenin信號通路激活，抑制趨化因子CCL4，導(dǎo)致TME中缺乏T細胞和CD103⁺DC滲透，出現(xiàn)抗PD-L1和CTLA-4單抗治療的耐藥；在人神經(jīng)膠質(zhì)瘤中，高PD-L1表達和免疫抵抗相關(guān)^[10]；在霍奇金淋巴瘤中，染色體區(qū)域9p24.1的改變，通過Janus激酶（JAK）-信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和激活劑轉(zhuǎn)錄（STAT）信號通路，可誘導(dǎo)PD-L1的表達。此外，EGFR通路激活與免疫抑制之間存在相關(guān)，表現(xiàn)為PD-1、PD-L1/CTLA-4和炎性反應(yīng)細胞因子上調(diào)，與低CTL和高T細胞耗竭相關(guān)，而阻斷PD-1可恢復(fù)效應(yīng)T細胞的功能，延長小鼠生存時間。

腫瘤細胞下調(diào)MHCⅠ類分子和TAP缺陷是另一種常見的腫瘤免疫逃逸機制。與野生型比較，KRAS突變的肺腺癌亞群顯示更高的PD-L1表達和炎性反應(yīng)密度。然而，在黑色素瘤，常見的致癌BRAF V600E突變似乎與PD-L1表達無關(guān)。但是，相比單獨的驅(qū)動基因突變，大量突變負荷可能對腫瘤免疫微環(huán)境具有更大的作用。

1.3 DNA錯配修復(fù)（MMR）缺陷

六個編碼DNA錯配修復(fù)復(fù)合體（MMR）的基因最初發(fā)現(xiàn)于Lynch綜合征，后來發(fā)現(xiàn)除結(jié)直腸癌（colorectal cancer, CRC）之外，也存在于散發(fā)性癌癥，包括胃癌、子宮內(nèi)膜癌、壺腹、十二指腸、甚至前列腺癌中。MMR缺陷導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI），相比MMR完好的同種癌癥，MMR缺陷患者的突變負荷升高10~100倍。事實上，MSI結(jié)腸癌有高度浸潤的T細胞，尤其是CD8⁺T細胞。MSI結(jié)腸腫瘤中的CD4⁺腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte, TIL）細胞向Th1型傾斜，可以產(chǎn)生大量干擾素γ。為了保持適應(yīng)性抵抗，MSI腫瘤表達高水平的多個免疫調(diào)控分子，包括PD-1和PD-L1、CTLA4、淋巴細胞活化基因3（LAG3）。此外，還表達高水平IFN-γ誘導(dǎo)的免疫抑制代謝酶IDO1。

在一項Pembrolizumab的三分組臨床試驗中，研究者發(fā)現(xiàn)約60%具有MSI的CRC和非結(jié)直腸癌患者有客觀反應(yīng)率，而微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）患者沒有反應(yīng)。DNA MMR基因型與抗PD-1治療臨床反應(yīng)率之間的相關(guān)性，獨立于腫瘤組織學(xué)類型，MSI很可能作為抗PD-1治療療效預(yù)測的生物標(biāo)志物。

1.4 死亡前細胞應(yīng)激和損傷相關(guān)分子模式

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（ER）應(yīng)激和自噬決定了腫瘤細胞的免疫原性死亡，影響損傷相關(guān)分子模式（DAMP）的表達或釋放，募集特異的抗原呈遞細胞（antigen presenting cell, APC）（如DC），識別和吞噬垂死的細胞成分，以便于處理和交叉呈遞腫瘤抗原到同源T細胞。例如，TIL陰性的癌基因驅(qū)動的原發(fā)肺癌，對ICB和非免疫原性細胞毒（基于順鉑或紫杉烷的使用）治療，以及二者聯(lián)合治療，均無反應(yīng)。相反，ICB治療前進行適當(dāng)?shù)幕?，能夠形成更好的T細胞浸潤的免疫微環(huán)境（即恢復(fù)Teff細胞/Treg細胞的比例），改善ICB療效。

最近一些研究發(fā)現(xiàn)，幾個腫瘤相關(guān)的DAMP暴露——尤其是鈣網(wǎng)蛋白膜表面暴露，TLR4配體HMGB1的釋放和在腫瘤細胞胞質(zhì)中LC3B熒光斑點的豐度增加（是自噬活性的替代標(biāo)志）——與TIL浸潤和治療有效相關(guān)。因此提示，腫瘤內(nèi)細胞死亡的形式影響ICB療效。

1.5 PD-L1的表達

PD-L1通常由巨噬細胞的一個亞型表達，并可在活化的淋巴細胞（T、B細胞和NK細胞）、內(nèi)皮細胞和其他非惡性細胞中被誘導(dǎo)，抑制免疫反應(yīng)。然而，某些癌癥中（如黑色素瘤、乳腺癌、頭頸部鱗狀細胞癌和腎癌），腫瘤細胞表面以及免疫細胞浸潤細胞均表達PD-L1。結(jié)直腸癌和胃癌中，PD-L1幾乎只表達于腫瘤浸潤免疫細胞，很少表達于腫瘤細胞本身；而MCC，為中間類型。大樣本的Nivolumab研究顯示，PD-L1⁺腫瘤患者（至少5%的腫瘤細胞與免疫細胞表面表達PD-L1）治療的反應(yīng)是整體研究對象的兩倍。隨后在NSCLC、黑色素瘤、頭頸部鱗狀細胞癌、腎癌、膀胱癌中發(fā)現(xiàn)，PD-1通路阻斷的總體反應(yīng)率為29%，而PD-L1陽性的反應(yīng)率為48%，PD-L1陰性為15%。雖然PD-L1表達和抗PD-1治療的長期結(jié)果如無進展生存和總體生存的關(guān)系尚未確立，但一些研究認為，PD-L1表達的腫瘤患者生存期延長。

2015年10月，PD-L1 IHC 22C3 pharm檢測作為Pembrolizumab治療晚期NSCLC的伴隨診斷獲得FDA批準(zhǔn)。源于一項Ⅱ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，在NSCLC中，與低PD-L1表達水平相比，表達率≥50%的PD-L1陽性患者（約占20%）對抗PD-1治療有更高的反應(yīng)率，且無進展生存期和總生存期延長。然而，抗PD-1藥物Nivolumab的兩項Ⅲ期臨床試驗中，使用PD-L1 IHC 28-8 pharmDx檢測，發(fā)現(xiàn)治療前腫瘤細胞表達PD-L1的非鱗癌患者，總生存期延長；但鱗癌未顯示此結(jié)果。因此，2015年10月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)PD-L1 IHC28-8pharmDx檢測作為Nivolumab治療肺癌的一種補充而非必要診斷測試，隨后在2016年1月批準(zhǔn)作為Nivolumab治療黑色素瘤的補充檢測，以PD-L1 > 1%的臨界值界定為陽性結(jié)果。然而，雖然PD-L1陰性腫瘤患者緩解率較低，不能作為治療的絕對選擇標(biāo)準(zhǔn)，但是，在可選擇多種治療方案的患者中，PD-L1表達可能用于優(yōu)選治療順序，即PD-L1陽性腫瘤建議一線抗PD-1/PD-L1治療，而PD-L1陰性的腫瘤患者則作為二線或多線后治療。但是，多項研究試驗結(jié)果不盡相同，提示采用IHC 22C3和IHC 28-8 PD-L1檢測，還需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

PD-L1蛋白表達的精確測量和評分也存在各種技術(shù)和生物性障礙。例如商品化自動免疫組織化學(xué)的檢測方法不統(tǒng)一，檢測PD-L1所使用的單抗不同；PD-L1表達具有時間異質(zhì)性，比如抗PD-1治療開始前數(shù)天、數(shù)月或數(shù)年的腫瘤標(biāo)本，其PD-L1的表達也有變化。此外，IHC技術(shù)有許多變量，包括抗原修復(fù)條件、溫度、抗體濃度和孵育時間、檢測系統(tǒng)。組織類型和固定時間，也是重要的變量。這些都將影響免疫組織化學(xué)測定結(jié)果。此外，符合臨床試驗的患者先前通常接受多種治療，也可能會改變腫瘤的免疫微環(huán)境。

2 影響免疫檢查點阻斷的非腫瘤相關(guān)因素
2.1 外周和腫瘤內(nèi)淋巴細胞

與PD-1調(diào)節(jié)抗原表達效應(yīng)細胞不同，CTLA-4影響廣泛，通過抑制CD4⁺T效應(yīng)（T_eff）細胞和增強T_reg細胞活性參與免疫反應(yīng)啟動。因此，抗CTLA-4治療（Ipilimumab, Tremelimumab）的許多生物標(biāo)志的研究都集中在治療前后淋巴細胞的多樣性、表型和功能。

多個研究指出，外周血淋巴細胞絕對數(shù)上升與較高的Ipilimumab治療反應(yīng)率有關(guān)。此外，具有抗NY-ESO-1癌-睪丸抗原的CD4⁺和CD8⁺T淋巴細胞特異性的黑色素瘤患者，也表現(xiàn)出明顯的腫瘤縮小或穩(wěn)定。相反，外周血中高水平可溶性CD25（也稱為IL2Rα），與抗CTLA-4治療耐藥有關(guān)。治療前TME的PD-L1表達，一般與抗CTLA-4治療臨床反應(yīng)無關(guān)。多種類型的腫瘤在CTLA-4阻斷后，PBL和TIL上誘導(dǎo)性T細胞共刺激分子（ICOS）表達增加，且腫瘤組織中T_reg細胞比例增加。

在人類CRC標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)高密度的CD3⁺CD8⁺ CD45RO⁺顆粒酶⁺T細胞與低腫瘤復(fù)發(fā)和高總生存率有關(guān)。在某些情況下，三級淋巴結(jié)構(gòu)（Tertiary lymphoid structure），可以促進T細胞的募集，并協(xié)調(diào)局部自適應(yīng)抗腫瘤免疫反應(yīng)，進而改善患者預(yù)后。具體地說，在黑色素瘤的抗PD-1治療中，侵襲性腫瘤邊緣的CD8⁺T細胞密度與抗PD-1療效相關(guān)。然而，目前沒有Ipilimumab治療的預(yù)測性生物標(biāo)志應(yīng)用于臨床，這可能與TME免疫抑制有關(guān)。耗竭T_reg細胞，可以與ICB治療聯(lián)合使用，重新恢復(fù)現(xiàn)有T細胞殺滅腫瘤的能力。

2.2 病毒相關(guān)的因素

在癌癥基因組中，致癌病毒可能賦予新抗原性，因此可作為分子標(biāo)志，預(yù)測腫瘤對檢查點阻斷的反應(yīng)。某些腫瘤的發(fā)生幾乎均與病毒相關(guān)，例如鼻咽癌（EBV）、宮頸癌和肛門癌（HPV）、成人T細胞白血?。℉TLV-1）和卡波濟肉瘤（KSHV）。而有些腫瘤，如胃癌（EBV）、霍奇金淋巴瘤（EBV）、MCC（MCPyV）和頭頸部鱗狀細胞癌（HPV），只有某些亞型與病毒相關(guān)。此外，大多數(shù)肝細胞癌是由乙型肝炎病毒（乙肝病毒）或丙型肝炎病毒的慢性感染造成的。重要的是，與腫瘤基因組的點突變或重排能夠產(chǎn)生單個或數(shù)量有限的被T細胞識別的抗原肽不同，源于病毒的基因，編碼的整個蛋白產(chǎn)物都是非己的，從而存在許多潛在的T細胞表位。

病毒相關(guān)癌癥對抗PD-1治療有高反應(yīng)率。初步數(shù)據(jù)顯示，晚期MCC約80%由病毒導(dǎo)致，對抗PD-1治療（Pembrolizumab）的反應(yīng)率超過50%。也有報道HBV和HCV相關(guān)的肝細胞癌對抗PD-1治療有明顯反應(yīng)。

2.3 腸道微生物因素

最近的研究表明，腸道菌群與宿主具有互惠互利的共生關(guān)系。雖然每一個體的微生物群組成總體是穩(wěn)定的，但個體間存在巨大的異質(zhì)性（即使同卵雙胞胎之間），因此，腸道菌群代表人類一個顯著的遺傳和代謝多樣性。

宿主和腸道細菌之間的互惠共生失衡，可以導(dǎo)致多種自身炎性反應(yīng)和自身免疫性疾病，如肥胖、糖尿病、炎性腸疾病和非酒精性脂肪肝病，以及多種癌癥（結(jié)直腸癌或腸外癌癥，如乳腺癌和肝癌）。

腸道菌群也影響腫瘤免疫治療療效。最近的證據(jù)表明，CTLA-4阻斷劑，通過誘導(dǎo)明顯的桿菌屬細菌在黏液層內(nèi)側(cè)積累，并與黏膜DC接觸，激活I(lǐng)L-12依賴的Th1細胞免疫反應(yīng)，有利于宿主抗腫瘤反應(yīng)。Ipilimumab治療的轉(zhuǎn)移性黑素瘤患者，存在三種不同的微生物型（腸型，enterotypes），由桿菌和普雷沃屬決定（Alloprevotella和普氏菌屬于A型、類桿菌屬B和C型）。糞便微生物組合C，含有豐富的免疫原性桿菌屬（主要是移植有助于脆弱擬桿菌的小生境），可以恢復(fù)對CTLA-4單抗的療效，而組合物B，含豐富種桿菌，與全面的單抗耐藥有關(guān)。同樣，研究已證明，雙歧桿菌導(dǎo)致TME內(nèi)TIL的富集增強PD-L1單克隆抗體的抗腫瘤效果。由此可見，腸道微生物在ICB最佳治療中的重要性，但不同的細菌導(dǎo)致不同的效果。

3 影響免疫檢查點阻斷藥物耐藥的相關(guān)因素
3.1 色氨酸的分解產(chǎn)物

TME內(nèi)色氨酸的分解代謝日益被認為參與導(dǎo)致抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)。色氨酸通過限速酶IDO（表達于骨髓細胞和癌癥細胞）分解代謝，產(chǎn)生免疫抑制的代謝產(chǎn)物，如犬尿氨酸，抑制T細胞克隆增殖，誘導(dǎo)T細胞無反應(yīng)和細胞凋亡。因此，IDO抑制劑和ICB治療聯(lián)合，已在實驗中證明能增加TME的TIL及其功能，從而導(dǎo)致IDO表達和不表達的弱免疫原性腫瘤的消退。

3.2 表觀遺傳沉默趨化因子分泌

TME的基質(zhì)細胞可以阻止T細胞與癌細胞直接相互作用。由于TME調(diào)節(jié)腫瘤內(nèi)T細胞的局部增殖能力，控制T細胞活性，調(diào)節(jié)與癌細胞相關(guān)的T細胞空間分布，或通過TME控制T細胞從循環(huán)系統(tǒng)向腫瘤的遷移。如編碼趨化因子CXCL9和CXCL10——直接指引T細胞向腫瘤遷移的基因出現(xiàn)后天沉默。事實上，使用表觀遺傳調(diào)節(jié)劑治療，可以解除對Th1細胞分泌趨化因子的抑制，并且增加TIL，因此能夠提高PD-L1檢查點阻斷治療的效果。

3.3 Ⅰ型干擾素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)

TME明顯缺乏可分泌Ⅰ型干擾素的DC，自然導(dǎo)致ICB治療時，抗腫瘤T細胞啟動不足和T細胞重新激活的數(shù)目有限。而敏感通路的充分激活（如TLR3-IFNAR刺激，蒽環(huán)類化療誘導(dǎo)腫瘤細胞免疫原性死亡[ICD]）能誘導(dǎo)Ⅰ型IFN，然后反過來又刺激趨化因子CXCL10的分泌，募集TIL進入瘤床。同樣，體內(nèi)研究已經(jīng)證實，BATF3型DC通過激活干擾素活化基因（STING）通路，生產(chǎn)Ⅰ型IFN，在誘導(dǎo)最佳的T細胞募集至腫瘤和自發(fā)抗腫瘤T細胞反應(yīng)中，發(fā)揮必需的重要作用。在免疫細胞貧乏的黑色素瘤，體內(nèi)腫瘤周圍注入免疫調(diào)節(jié)RNA，通過各種免疫細胞分泌的Ⅰ型IFN驅(qū)動，能夠抑制腫瘤生長。隨后進行PD-1/PD-L1靶向阻斷治療，Ⅰ型IFN激活會增強抗腫瘤活性。聯(lián)合CTLA-4阻斷與干擾素α-2b的初步臨床試驗已經(jīng)表現(xiàn)出一些陽性結(jié)果可能。

3.4 炎性反應(yīng)與代謝因素

在TME內(nèi)新陳代謝和炎性反應(yīng)過程可以參與抑制所期望的ICB療效。最近發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞環(huán)氧合酶（COX）通過其產(chǎn)生的前列腺素E2發(fā)揮免疫抑制功能，該功能導(dǎo)致的抑制免疫和促進炎性反應(yīng)環(huán)境有利于腫瘤生長。同樣，在TME中腫瘤細胞的葡萄糖消耗可以導(dǎo)致對T細胞產(chǎn)生代謝限制、抑制mTOR活性、糖酵解能力，以及T細胞內(nèi)IFN-γ的生產(chǎn)，引起腫瘤進展。因此預(yù)測，對糖酵解率較高的腫瘤患者，ICB可能是最有效的治療。有研究顯示，膽固醇代謝的調(diào)控也可以被用來加強CD8⁺T細胞的抗腫瘤反應(yīng)。抑制膽固醇酯化反應(yīng)可以促進CD8⁺T細胞（但不是CD4⁺T細胞）有效控制小鼠黑素瘤的生長和轉(zhuǎn)移。

3.5 年齡

眾所周知，衰老機體的免疫功能下降。癌癥免疫治療必須調(diào)動一個衰老的免疫系統(tǒng)的功能。年齡相關(guān)的免疫系統(tǒng)改變包括：（1）APC及其功能的下降；（2）淋巴細胞數(shù)目減少，因此可能降低克隆異構(gòu)以維持免疫監(jiān)視；（3）出現(xiàn)具有終末分化標(biāo)志物的T細胞，難以激活；（4）慢性炎性反應(yīng)信號激活，包括促炎細胞因子的循環(huán)水平，如IL-1、IL-6和腫瘤壞死因子（TNF）增加；（5）抑制性免疫細胞的數(shù)目激增，包括腫瘤內(nèi)MDSC和Treg細胞。總之，明顯的免疫衰老有可能形成一個強大的ICB治療屏障，所以最好先進行老年患者免疫功能的評估，再選擇治療方法。

3.6 飲食和吸煙

通常建議接受免疫治療的患者維持健康的飲食，攝取足夠的維生素和礦物質(zhì)以增強免疫系統(tǒng)的功能。對結(jié)直腸癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，提供脂溶性抗氧化劑可促進CD4⁺T細胞數(shù)量，以及Th1細胞的功能。在TME中，免疫治療可能受到宿主能量代謝相關(guān)因素的影響，但相關(guān)研究不多。NSCLC中，吸煙者有較高的PD-1阻斷治療的反應(yīng)率，可能是因為吸煙相關(guān)肺癌的突變負荷要遠高于非吸煙者。

3.7 慢性感染

除了TME相關(guān)的抑制，慢性病毒感染導(dǎo)致的免疫信號紊亂也可以影響T細胞浸潤。如慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染與CXCL10的N末端截短形式強烈相關(guān)，其通過拮抗CXCR3（與CXCL10結(jié)合）調(diào)節(jié)的信號，抑制效應(yīng)T細胞和NK細胞趨化到病毒感染的細胞和腫瘤。二肽基肽酶4（DPP4）可產(chǎn)生截斷形式的拮抗性CXCL10兩者均與HCV感染者明顯的肝臟疾病和治療失敗相關(guān)。同時，DPP4能夠抑制T細胞向腫瘤遷移，而抑制DPP4可改善輔助的免疫治療、過繼T細胞回輸和檢查點阻斷的效果。此外，其他慢性感染導(dǎo)致的類似免疫信號也有可能會影響腫瘤免疫治療。

4 聯(lián)合治療

基于阻斷免疫檢查點的藥物，聯(lián)合其他免疫檢查點阻斷劑或抗癌藥物的治療方案的開發(fā)是目前的熱門。事實上，在接下來的5~10年，超過50個免疫ICB的聯(lián)合方法將被嘗試應(yīng)用，如細胞因子或激動劑（如GM-CSF、干擾素α-2b和TLR激動劑）、IDO抑制劑、基于肽的疫苗、靶向療法、溶瘤病毒治療、化學(xué)治療、放射治療或其他ICB，目前均在臨床試驗階段。許多聯(lián)合策略都可能產(chǎn)生成功，然而，同樣推測毒性反應(yīng)可能明顯增加。

依據(jù)臨床前證據(jù)，抗PD-1/PD-L1和（或）抗CTLA-4的有效聯(lián)合治療可能包括放射治療、特定的化療、激酶抑制劑或表觀遺傳的藥物，后者本身已被證明具有免疫原性。此外，由于潛在的靶點序列和作用機制不同，可以聯(lián)合兩種或以上不同的免疫檢查點阻斷藥物。在PD-L1的黑色素瘤，與Nivolumab單藥治療相比，Ipilimumab和Nivolumab聯(lián)合治療的無進展生存期更長；然而，在PD-L1陽性的腫瘤患者中療效似乎相當(dāng)。提示PD-L1檢測可能對Nivolumab治療選擇有用，從而避免Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab聯(lián)合治療出現(xiàn)相當(dāng)高嚴(yán)重毒性的發(fā)生率。2015年10月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Ipilimumab加Nivolumab治療晚期BRAF野生型黑色素瘤，這是免疫治療藥物聯(lián)合方案被首次批準(zhǔn)，具有里程碑意義。

個體間腸道微生物的差異是免疫治療療效和毒性異質(zhì)性的一個原因，提示有可能通過輔助癌微生物（oncomicrobiotics），即提供共生菌群和（或）抗生素選擇性除掉免疫抑制性微生物的活免疫原性共生細菌，提供含有與癌癥抗原分子高度相似的細菌抗原成分，改善ICB治療中T細胞的激活指數(shù)。近來，MetaHIT和人類微生物群項目的宏基因組學(xué)和宏翻譯組學(xué)報道了人類腸道微生物參考基因全目錄，同時聯(lián)合環(huán)境組學(xué)和MALDI-TOF質(zhì)譜法識別新共生菌。腫瘤學(xué)家有朝一日可以利用這些資料庫，進一步探索癌癥相關(guān)的微生物。

5 結(jié)論及展望

隨著對癌癥TME和全身免疫調(diào)節(jié)的理解加深，影響ICB治療效果的各種因素都得到了人們的研究，很可能會發(fā)現(xiàn)更多的生物標(biāo)志物。腫瘤細胞和T細胞的代謝競爭葡萄糖，提示代謝生物標(biāo)志物可能是抗腫瘤反應(yīng)的關(guān)鍵因素。另一個潛在的生物標(biāo)志物是腸道微生物，可能會提高ICB治療的反應(yīng)；然而，是哪種益生菌和特定細菌株構(gòu)成狀態(tài)，仍有待進一步研究。最后，與直接靶向抑制激酶活性的驅(qū)動突變定義的靜態(tài)生物標(biāo)志不同，不斷變化的免疫系統(tǒng)為生物標(biāo)志物的發(fā)展提出了獨特的挑戰(zhàn)。

參考文獻(略)

（本文為《腫瘤防治研究》雜志刊發(fā)的原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載請注明作者和來源。）