【梳理古代文獻話陽郁證機】 中醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)“郁”的含義有狹義、廣義兩種。廣義的“郁”，是指疾病發(fā)生過程中人體氣血、臟腑功能所表現(xiàn)的氣機郁滯的病理狀態(tài)，可見于多種疾病病程的某個階段，是為證候；狹義的“郁”，是指以情志內(nèi)傷，氣機郁滯為始，病位涉及五臟六腑，而以肝心脾三臟最為突出，表現(xiàn)于氣、血、津液、飲、食等郁滯，是為病機。陽郁，是陽氣郁結(jié)失宣，不能暢達，失去鼓舞溫養(yǎng)之能的簡稱。近年來，由于素體陽虛、空調(diào)環(huán)境、飲食貪涼等因素，造成部分人群出現(xiàn)“陰凝于外，陽郁于內(nèi)”的病機表現(xiàn)，輕者手足冰冷，重者郁而化火，出現(xiàn)性格煩躁、咽喉紅腫、面部痤瘡等。這引起了一些臨床醫(yī)家的興趣，卻缺少系統(tǒng)的辨證理論。有鑒于此，在研讀文獻時，留心文字，獲得點滴體會，與同道分享如下。 對《內(nèi)經(jīng)》中陽郁證機的探討 《內(nèi)經(jīng)》中火郁、木郁、土郁、金郁、水郁之發(fā)，是歷代關(guān)于郁證的代表性說法，又稱“五運之郁”。探討陽郁證機，必須要從陽氣的運動形式說起?！端貑枴ち⒅即笳摗匪疲骸胺浅鋈耄瑒t無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”意思是說陽氣通過升降出入的方式，發(fā)揮溫熏、營養(yǎng)、氣化、防御、固攝等功用。反之，若陽氣郁遏，則百病叢生。 寒氣遏風(fēng)致陽氣郁而不伸 《素問·生氣通天論》論述陽氣在人體的地位、作用和生理病理時，指出：“陽氣者，精則通神，柔則養(yǎng)筋”。依《素問·六元正紀(jì)大論》記載，少陰君火司天之年，“初之氣，地氣遷，燥將去，寒乃始，蟄復(fù)藏，水乃冰，霜復(fù)降，風(fēng)乃至，陽氣郁，民反周密，關(guān)節(jié)禁錮，腰椎痛，炎暑將起，中外瘡瘍?！奔粗^太陽寒水與厥陰風(fēng)木相遇之時，溫暖之氣為寒涼之氣所遏，應(yīng)溫不溫，故病陽氣郁而不能溫養(yǎng)堅固筋腱，癥見關(guān)節(jié)拘急強直、腰椎痛。 寒濕蘊結(jié)致陽氣郁而不運 依《素問·六元正紀(jì)大論》記載，陽明司天司天之年，“初之氣，地氣遷，陰始凝，氣始肅，水乃冰，寒雨化。其病中熱脹、面目浮腫、善眠、鼽衄、嚏欠、嘔、小便黃赤、甚則淋。”即謂太陰濕土加臨厥陰風(fēng)木之時，陰凝于外，陽郁于內(nèi)而不運，所見氣化受阻諸證。此外，《素問·至真要大論》中說：“諸轉(zhuǎn)反戾，水液混濁，皆屬于熱?！薄端貑枴庳省分姓f：“胞移熱于膀胱則癃、溺血?！币约啊端貑枴ぴu熱論》中說：“小便色黃者，少腹中有熱也?！钡?。均為濕熱蘊結(jié)膀胱所致陽（氣）郁化火而成。 肌腠受邪致陽氣郁而不散 《素問·六元正紀(jì)大論篇》記載“火郁發(fā)之”，臨床表現(xiàn)如“民病少氣，瘡瘍癰腫，脅腹胸背，面首四肢，chen（月真）憤臚脹，瘍疿嘔逆，瘈瘲骨痛，節(jié)乃有動，注下溫瘧，腹中暴痛，血溢流注，精液乃少，目赤心熱，甚則瞀悶懊憹，善暴死。”描述了外邪侵襲人體，阻遏氣機，清陽不發(fā)腠理，而成火郁之證。與瘡瘍癰腫相類似，《素問·生氣通天論》提出，若調(diào)攝不慎，風(fēng)寒閉塞毛竅，陽氣郁于內(nèi)，不得發(fā)散，郁而為痤。如《素問·生氣通天論》所述：“汗出見濕，乃生痤痱?！蓖醣饵S帝內(nèi)經(jīng)素問》注曰：“陽氣發(fā)泄，寒水制之，熱怫內(nèi)余，郁于皮里，甚為痤癤，微作痱瘡?！贝颂幪岢鰸窈秃丘畀彴l(fā)病的主要病因?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗妨磔d：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為齄，郁乃痤?！蓖醣⒃唬骸皶r月寒涼，形勞汗出，凄風(fēng)外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府……此皆陽氣內(nèi)郁所為。” 寒飲客于腸胃致陽氣郁而不通 《靈樞·師傳》載：“食飲者，熱無灼灼，寒無滄滄，寒溫中適，故氣將持，乃不致邪僻也?！奔粗^飲食入口不能熱，也不能冷。若胃受寒則中焦氣郁，中陽受困，使脾也受害而運化減弱，故生內(nèi)濕。中焦本是氣機升降之通路，上接食道，下通小腸。胃氣郁滯，則胃腑受納腐熟水谷功能低下，胃失和降，郁于中焦，可癥見納呆、胃痛、脅痛、脹滿之癥。其原因，正如《素問·舉痛論》所云：“寒邪客于腸胃之內(nèi)，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛?！绷硗?，《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“上焦不通利，則皮膚致密，膜理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！敝赋隽撕坝舳粜l(wèi)陽之外感火郁病機。此外，《素問·生氣通天論》云：“病久則傳化，上下不并，良醫(yī)弗為。故陽畜積病死，而陽氣當(dāng)隔，隔者當(dāng)瀉，不亟正治，粗乃敗之?！泵鞔_指出了邪氣久留不去之陽郁，若不得正確治療，其預(yù)后不良。 歷代醫(yī)家對陽郁證機的發(fā)揮 《內(nèi)經(jīng)》后醫(yī)家多關(guān)注火郁發(fā)之 《內(nèi)經(jīng)》以后，諸多醫(yī)家對于陽郁證機多避而不談，或引而不發(fā)，唯有對“火郁發(fā)之”多有創(chuàng)見。如《傷寒論·辨少陽病脈證并治》所云：“設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之?！贝恕瓣枤忖鲇簟奔椿鹩糁C。另外，《諸病源候論》中對于內(nèi)傷雜病所致熱郁中焦之陽郁證候多有描述。如《諸病源候論·熱病諸候》載：“熱病噦候：伏熱在胃，則令人胸滿，胸滿則氣逆，氣逆則噦?！币约啊吨T病源候論·痰飲病諸候》載：“熱痰者，謂飲水漿結(jié)積所生也。言陰陽痞隔，上焦生熱，熱氣與痰水相搏，聚而不散，故令身體虛熱，逆害飲食，頭面吸吸而熱，故云熱痰也?！憋@然，“火郁發(fā)之”說已非《素問·六元正紀(jì)大論篇》之原旨。 宋金元醫(yī)家對內(nèi)傷相關(guān)陽郁認(rèn)識深刻 宋金元時期，諸多醫(yī)家對于陽郁證機的認(rèn)識較之《內(nèi)經(jīng)》更為深刻，不再關(guān)心外感邪氣阻遏氣機所造成的“陽郁證”，轉(zhuǎn)而對基于氣血理論之內(nèi)傷雜病相關(guān)“陽郁證”的結(jié)局產(chǎn)生較大興趣。其中，錢乙《小兒藥證直訣》對內(nèi)傷陽郁化火的辨治最有心得，如瀉白散所治肺火伏郁，瀉黃散治脾胃伏火，瀉青丸治肝經(jīng)郁熱，導(dǎo)赤散治心胸郁熱等。其后，劉完素《素問玄機原病式》有關(guān)陽郁的論述共有80余處，以“陽熱發(fā)則郁”“陽熱易為郁結(jié)”立論，總結(jié)與陽郁證機相關(guān)疾病，如癢證、轉(zhuǎn)筋、結(jié)核、衄證、眩暈、耳鳴、腫脹、卒中、陽厥、淋證等。另有李東垣從脾胃立論，如《脾胃論》謂：“凡四肢疲困，肌熱，筋骨間熱，如火燎肌膚，扣之烙手，是陽氣郁于脾土之中而為火也?！绷硗猓秲?nèi)外傷辨》謂：“胃虛過食生冷物，抑遏陽氣于脾土，火郁則發(fā)之?！逼浜螅煺鸷唷兜は姆āち簟费裕骸皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！闭J(rèn)為七情內(nèi)傷、寒暑交侵、飲食失節(jié)、勞役過度等因素，均可使人體氣血怫郁而產(chǎn)生郁證，其病機關(guān)鍵是氣血怫郁。于是，金元以后醫(yī)家將郁證的發(fā)生逐漸局限于狹義的“郁”，且以七情內(nèi)傷為主，而忽略其他，致使陽郁證機論述含混不清。 明代始重情志致郁 至明代，諸多醫(yī)家在繼承《內(nèi)經(jīng)》“五郁”學(xué)說的同時也注意到內(nèi)傷情志致郁，并將木（肝）郁作為郁證發(fā)病的主導(dǎo)。如趙獻可《醫(yī)貫·郁病論》曰：“《內(nèi)經(jīng)》五法，為五運之氣所乘而致郁，不必作憂郁之郁?！薄爸^氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消，此六者相因為病者也?！绷砣鐚O一奎《醫(yī)旨緒余·論五郁》提出五郁之病為五臟之郁的論點，“夫五臟一有不平則郁?！闭J(rèn)為五郁或由他臟傳變，或本臟自病而發(fā)。至此，因為對廣義、狹義郁證概念不清，造成《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之說影響式微，陽郁證機隱而不見。 清代郁證病機趨于成熟 至清代，郁證病機趨于成熟。何夢瑤將郁分為感受六淫外邪所致和內(nèi)傷七情所致兩種，再次將陽郁證機與狹義郁證區(qū)別開來，如《醫(yī)碥·郁》認(rèn)為“郁者，滯而不通之義。百病皆生于郁，如外傷于風(fēng)寒濕之氣，皆足以閉遏陽氣，郁而成熱，固也?！绷硗猓?唐容川認(rèn)為“陽氣郁于血分之中”，則瘀熱由生。如《血證論·發(fā)熱》載言：“失血家陽氣郁于血分之中，則身熱郁冒，但頭汗出，身熱者，火閉于內(nèi)，而不得達于外故也?！睉?yīng)視作對陽郁證機的肯定與補充。 中醫(yī)認(rèn)為，陰陽平衡則精神正常、情緒平和，且有助于身體健康。面對現(xiàn)實世界，為順應(yīng)政治、經(jīng)濟、文化、信息的潮流，大眾的起居生活是復(fù)雜的。筆者所見，因長期使用空調(diào)、飲食貪涼、服用清熱解毒藥物等，表現(xiàn)為陽郁證機的患者日漸增多，且纏綿難愈。 “陽郁”非一病之專名，乃系列郁病的共同病理基礎(chǔ)，正如《內(nèi)經(jīng)》所載寒氣遏風(fēng)、寒濕蘊結(jié)、肌腠受邪、寒飲客于腸胃等，均可致陽氣郁而不通，屬于廣義的“郁”，也是多種疾病病程的發(fā)病階段?！秲?nèi)經(jīng)》以降，歷代醫(yī)家雖對“火郁”病證的逐漸補充與完善，卻未能將郁證廣、狹二義切別對待，致使陽郁證機論述含混不清?，F(xiàn)代國醫(yī)大師李士懋曾對于陽郁證機進行總結(jié)，認(rèn)為“陽氣為人身之正氣，升降出入，循行不已，溫煦五臟六腑，四肢百骸，神明變化所由生焉，乃立命之本。一旦氣機郁遏不達，則出入廢、升降息，陽氣不能循行宣發(fā)，失其沖和之性，則郁而化火?！惫P者據(jù)此理解，氣機失調(diào)是所有廣義“郁證”的發(fā)生條件，陽郁是郁證辨證的重要一環(huán)，氣郁失宣，失其沖和，郁而化火即火郁。換句話說，陽郁是病證基礎(chǔ)，火郁是陽氣抑遏化火病證之謂?；鹩糁?，由于陽郁因素不同，所郁部位差異，郁閉程度不等，個體耐受有別等，因而表現(xiàn)紛雜。當(dāng)前另有“陽郁體質(zhì)”一說，認(rèn)為陽郁質(zhì)可能患轉(zhuǎn)筋、眩暈、耳鳴、腫脹、中風(fēng)、陽厥、消渴、腰痛和痹癥等多種病癥，其原因在于長期玄府閉塞或五志過極等致使陽氣不得行散郁閉于內(nèi)，繼而郁而化火而形成的以身材較瘦者居多、性格易煩躁、易咽喉紅腫疼痛等。此說旨在解釋陽郁發(fā)病與個體稟賦、體質(zhì)的密切的聯(lián)系，也包含廣義、狹義郁證病機在內(nèi)，且將由“陽郁”至“火郁”形成之間聯(lián)系起來，為臨床辨識郁病提供了思路。