摘要：在過去的35年，ESWL在治療腎結(jié)石方面被證實是一種高效、安全、入侵性小的手段。各種各樣的技術(shù)以及病人的選擇都會影響手術(shù)的成功。我們利用已經(jīng)發(fā)表了的研究：ESWL的療效、并發(fā)癥的風(fēng)險、提高碎石率的策略等方面寫了這篇回顧。病人與技術(shù)的因素均影響治療的效果。皮膚到結(jié)石的距離、結(jié)石的密度與組成，結(jié)石大小、位置都影響結(jié)石的清除率。逐漸遞增電壓，精準定位、正確的耦合劑使用都會提高碎石效果以及減少并發(fā)癥。通過討論選擇合適的患者，并注意技術(shù)因素，是提高治療效果以及病人滿意度的關(guān)鍵。

一、前言

從1980年開始，ESWL就是一種安全有效、入侵性小的治療尿結(jié)石的方法。此后，碎石機技術(shù)不斷精細化，適應(yīng)范圍也擴大。對于患者來說，ESWL是一個有吸引力的治療方法，它提供了最小的入侵性操作，可以實現(xiàn)約75%的結(jié)石清除率。與其他治療方法一樣，病例的選擇以及技術(shù)使用對于達到最好療效、最大化的結(jié)石清除率、最小化的結(jié)石并發(fā)癥至關(guān)重要。

    為了幫助患者選擇最佳的管理方案，在進行ESWL治療之前必須與患者討論合適的治療方案。病人必須要充分的考慮治療的安全性與適當(dāng)性。臨床病史、體格檢查、尿常規(guī)、血常規(guī)。凝血檢查對于評估治療的適應(yīng)癥、并發(fā)癥的風(fēng)險和適宜性非常重要。雖然ESWL治療前不一定需要CT檢查，但是它提供了能夠影響決策的信息，尤其是關(guān)于ESWL預(yù)后的信息。雖然ESWL的總體成功率高、并發(fā)癥少，但是只限于那些正確選擇最優(yōu)化治療的方案的患者。

     這篇回顧性文章的內(nèi)容就是關(guān)于當(dāng)下ESWL的適應(yīng)癥及禁忌癥，并研究在提高患者預(yù)后的情況下降低風(fēng)險的治療策略。我們借鑒了EMBASE、PUBMED、MEDLINE上發(fā)表的研究、REVIEW和指南來寫這篇文章。

二、ESWL的禁忌癥

良好的療效取決于安全且無附加風(fēng)險的治療。公認的ESWL的風(fēng)險包括：妊娠、凝血功能障礙或使用血小板聚集抑制劑、主動脈瘤、嚴重未治療高血壓和未治療尿路感染。妊娠期SWL與低出生體重、胎盤移位、流產(chǎn)有關(guān)，因此妊娠是ESWL的禁忌癥。主動脈瘤患者接受ESWL治療有出血風(fēng)險，這是一種典型的禁忌癥。然而，關(guān)于動脈瘤患者的ESWL的治療報道是矛盾的，一些病例報告了嚴重的并發(fā)癥，同時另外一些文獻報道了這是一種安全的治療。

出血是一個更常見的危險因素：易出血體質(zhì)，使用抗血小板、抗血栓或抗凝藥物的患者，特別是當(dāng)腎臟處于沖擊波效應(yīng)的路徑上時。盡管沒有任何隨機實驗評估過在ESWL治療中使用抗血栓藥物的安全性，但是一些病例報告顯示這些患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥。為了減少使用抗血小板藥物病人的出血風(fēng)險，在進行ESWL治療前必須要停止服用這些藥物。此外因為腎結(jié)石患者可能有腎功能障礙，所以應(yīng)注意腎臟排泄藥物，在達到正常的血凝狀態(tài)之前，通常需要一個長時間的藥物洗洗周期。在持有這些藥物之前，重要的是從冠狀動脈支架、冠狀動脈疾病、腦血管疾病或靜脈血栓的角度安全使用這些藥物。一些高風(fēng)險的患者可能需要肝素來抗凝血，以盡量縮短抗凝血的時間。對于高出血風(fēng)險的患者，應(yīng)該推遲ESWL的治療或者改變?yōu)槠渌委煹姆椒ǎㄝ斈蚬茜R），因為其它治療可以在患者抗凝狀態(tài)下安全的進行。

     高血壓是另一個ESWL術(shù)后出血的重要因素。未經(jīng)治療或嚴重的高血壓是ESWL的絕對禁忌癥，許多研究將其與出血風(fēng)險增高和腎周血腫聯(lián)系在一起。即使患者血壓控制的較好，出血風(fēng)險依然增高。糖尿病、年齡偏大、肥胖都與高出血風(fēng)險有關(guān)。

菌尿在感染性結(jié)石、放置導(dǎo)尿管、腎造瘺管的患者和老年人中普遍存在。在接受ESWL治療的患者，并發(fā)尿路感染的患者增加到5%。腎盂腎炎與敗血癥的發(fā)生可能性較小，但是有發(fā)生的可能性，尤其對于那些菌尿癥未經(jīng)治療就進行ESWL治療的患者。所以在進行ESWL治療前進行尿常規(guī)檢查非常有必要。如果存在菌尿和膿尿（特別是亞硝酸鹽陽性），患者在進行碎石前應(yīng)根據(jù)尿液培養(yǎng)敏感性進行治療。尤其需要密切關(guān)注既往有尿路感染史、鳥糞石感染史、留置引流管（導(dǎo)尿管輸尿管腎造瘺管）、糖尿病、體弱、免疫抑制或免疫功能不全的患者。如果患者在ESWL治療當(dāng)天發(fā)現(xiàn)有菌尿，在治療前1小時應(yīng)根據(jù)局部耐藥模式靜脈注射抗生素。有感染危險因素（包括留置管）的病人應(yīng)考慮預(yù)防用藥。沒有菌尿或危險因素，對所有患者進行常規(guī)抗菌預(yù)防是沒必要的。

三、選擇合適的病

（一）結(jié)石位置與結(jié)石負荷

還有一個要考慮的因素：雖然大部分研究證明更具侵入性的操作可以提高結(jié)石清除率，但是多次ESWL可以提高10%-20%的結(jié)石清除率。這種方法對于有意向進行ESWL治療的患者是一個不錯的選擇。對于在首次療程后，結(jié)石碎片完整的患者，可以給予多次的ESWL治療。

四、結(jié)石的特征：

除了結(jié)石的因素之外，也有許多可以影響ESWL成功的患者因素：身體素質(zhì)、解剖異常、易發(fā)生并發(fā)癥等。

（一）皮膚到結(jié)石的距離

肥胖在普通人群中呈上升趨勢，在結(jié)石患者中所占的比例更多。肥胖對于結(jié)石的術(shù)中定位、X射線質(zhì)量都提出了挑戰(zhàn)，在過度肥胖的病人中，它可以超過碎石機的焦距。皮膚到結(jié)石距離小于10-11cm被證明是 ESWL后結(jié)石清除率的獨立預(yù)測因子。同樣，體重指數(shù)增高（BMI大于30）與ESWL成功率降低有一定的聯(lián)系。然而，有相互矛盾的證據(jù)證明BMI是一個強有力的ESWL的預(yù)后因子。另外管理肥胖患者時需要考慮的因素：肥胖與術(shù)后血腫風(fēng)險增加有關(guān)。

結(jié)石組成對ESWL療效有顯著影響。一水草酸鈣、胱氨酸、磷酸鈣結(jié)石對ESWL有抵抗，結(jié)石越大，這種現(xiàn)象越明顯。雖然這些結(jié)石通常被認為對ESWL抵抗，但是相同成分可能有不同的變化，而且混合組成的結(jié)石更容易被碎片化。雖然尿酸結(jié)石很容易被ESWL打碎，但是因為它可透過X線下，不容易被X線定位。在ESWL中，腎盂造影和超聲是可透過X線下結(jié)石實時定位的方法。對于一些患者結(jié)石的排除評估需要CT或超聲檢查。

在任何時候都推薦對結(jié)石碎片進行成分分析。結(jié)石分析結(jié)果可以幫助指導(dǎo)飲食和藥物的應(yīng)用，并可能改變今后的治療決策。因為結(jié)石的組成可能隨著時間的改變而改變，所以重復(fù)的多次進行結(jié)石分析，十分必要。

（三）結(jié)石密度

當(dāng)評估結(jié)石易碎性時，另外一個有用的因素是用CT值測定結(jié)石密度。各種研究證明：隨著CT值的增高，結(jié)石易碎性和清除率均下降。在一項前瞻性的臨床研究中，CT值與結(jié)石清除率呈線行關(guān)系。與密度更大的結(jié)石相比，小于970HU密度的結(jié)石更容易被ESWL粉碎。對于密度大于1000HU的結(jié)石，患者應(yīng)知道ESWL治療成功率較低。

最近研究者提出了一種ESWL療效的新預(yù)測因子：結(jié)石密度變異系數(shù)（VCSD）。

VCSDZ=(結(jié)石密度的標準差)/(結(jié)石密度的均數(shù))x100.

（四）另外一些需要考慮的患者因素

對于腎下盞的結(jié)石，評估腎盂漏斗角度，以及漏斗的長度與寬度可以為預(yù)后提供有益的信息。漏斗的有利特征與增加SFR相關(guān)因素有：長度<3厘米，寬度> 5毫米和漏斗角度大于90度，時應(yīng)明智地使用SWL。

對于腎融合或旋轉(zhuǎn)異?；蚰I盞解剖和引流不暢的患者，選擇ESWL需慎重。腎盞憩室也呈現(xiàn)出一種挑戰(zhàn)，主要在于結(jié)石破碎后的排出。通常應(yīng)用PCNL或fURS可能獲取更好的結(jié)果。有關(guān)腎積水的存在，也可能是ESWL輸尿管結(jié)石清石率不高的因素。這主要是與結(jié)石嵌頓和水腫有關(guān)。水腫可致輸尿管蠕動性降低和液體壓下降。

五、提高療效，防止并發(fā)癥

（一）沖擊頻率

（二）沖擊數(shù)量

（三）緩慢加速

為了使治療效果最佳、減少組織損傷，在治療開始時逐漸增大能量電壓或治療前一系列低能量沖擊再暫停方法逐漸興起。通過使用間歇方案，麻醉可以更好地控制疼痛，這對于防止沖擊波源的移動和隨后的耦合非常重要。與固定電壓方案相比，逐漸提高能量電壓，可提高了結(jié)石清除率，尿中微量球蛋白排泄量測量，可以發(fā)現(xiàn)腎損傷降低。最近一項使用豬模型的實驗提示：不間斷的低電壓預(yù)處理（300-500）可以減少對腎臟的損害。最近的一項臨床試驗支持這些體外結(jié)果：與固定最大電壓相比，逐步升高電壓可降低血腫的風(fēng)險。預(yù)處理和間歇作用被認為會引起實質(zhì)血管的收縮，這可能是保護作用的機制。

除非能在較低的能量水平清楚地看到結(jié)石碎裂，否則應(yīng)以可能的范圍內(nèi)最大的能量碎石。當(dāng)沖擊波與腎臟距離較遠時，所期望的血管收縮效應(yīng)與增加的能量并沒有相關(guān)性，腎血腫發(fā)生可能性也較小。

要考慮的一個簡單而重要的因素是沖擊是否受到骨骼結(jié)構(gòu)的阻礙。當(dāng)沖擊波從背部的橫突發(fā)生時，骶骨和骨盆骨骼都會引起干擾。改良仰臥位可治療上段輸尿管結(jié)石，中段輸尿管結(jié)石最好采用俯臥位治療。在治療俯臥位結(jié)石時，應(yīng)注意評估沖擊波路徑上的腸道氣體。腸道氣體將吸收沖擊波的能量，有案例報告在俯臥位的治療過程中引起腸穿孔。從仰臥位經(jīng)臀位入路可有效作用結(jié)石。對于骨骼異常如脊柱側(cè)凸、脊柱或骨盆有鋼板的患者，在給患者注射鎮(zhèn)靜劑之前，模擬碎石術(shù)可能有助于評估是否可以達到?jīng)_擊波的通暢路徑。

（三）成像和定位

    不管用何種成像方式定位結(jié)石，實時、在線和頻繁的成像對于確保沖擊波達到目標結(jié)石十分重要。增加透視時間與結(jié)石清除率增加有聯(lián)系。過度的結(jié)石運動會導(dǎo)致結(jié)石移出焦點區(qū)域，導(dǎo)致命中率降低，因此在治療的過程中重復(fù)的成像非常重要。在治療過程中減少呼吸運動所帶來的結(jié)石移位，腹壓片或壓帶被證明是有益的。有趣的是，與麻醉患者相比，清醒患者的結(jié)石移位更小。在呼氣是定位結(jié)石，以增加結(jié)石在聚焦區(qū)域的持續(xù)時間可能是有幫助的。

超聲已經(jīng)成為了一種重要的結(jié)石定位的方法，它減少了輻射暴露，可以定位透光結(jié)石，能在治療中提供連續(xù)的實時影像。最近，一項隨機對照實驗將114例患者納入超聲和X線檢查中，以觀察ESWL過程中解釋的形態(tài)學(xué)變化。結(jié)果顯示，3周內(nèi)的檢查，在結(jié)石清除率和無癥狀殘余碎片方面，超聲均不遜色于X線檢查。

為了讓沖擊波高效率的傳遞，沖擊波產(chǎn)生的能量傳遞過程中不能被阻礙。在現(xiàn)代碎石機中，一個常見的問題就是耦合區(qū)域中有氣泡，可能是由患者的移動或不恰當(dāng)?shù)慕橘|(zhì)運用造成的。各種研究證明：耦合的失敗會導(dǎo)致結(jié)石碎裂的失敗。

為了防止干擾，必須要謹慎確?；颊吣苡凶罴训奶弁纯刂?，因此可以防止患者移動時，氣泡被引入到傳播路徑中。大量低粘度耦合介質(zhì)直接應(yīng)用于沖擊波源是有益的。為了改進操作人員通?？床坏降臍馀莸臋z測，可以使用監(jiān)視攝像機。

在進行ESWL之后，已經(jīng)實施了改善結(jié)石碎片的通過的各種干預(yù)措施。在ESWL中使用支架可能是有用的，也有可能對結(jié)石排出有害。支架有利的情況是：結(jié)石阻塞、孤立腎的大結(jié)石、阻塞合并感染、腎衰竭和難以忍受的疼痛。對于輸尿管結(jié)石的常規(guī)支架置入術(shù)顯示：小于10mm的結(jié)石的結(jié)石清除率降低了15%-22%，對于較大的結(jié)石，負面影響可能被放大。輸尿管支架對腎結(jié)石的作用尚未被證明對腎結(jié)石清除有任何益處，也沒有對石街的發(fā)展有顯著的影響。然而在ESWL前，放置支架可能對較大腎結(jié)石的清除率有益處。除了對結(jié)石清除率起負面作用，支架植入對下尿路癥狀和輔助程序也造成了重大負擔(dān)。

理論上可以提高ESWL術(shù)后結(jié)石排出的藥物中，只有檸檬酸和坦索羅辛被證明是有用效的。盡管多年來一直存在爭論，但是最近一項包括21個隨機對照試驗的META分析表明：ESWL術(shù)后使用坦索羅辛可以改善結(jié)石排出，風(fēng)險比為1.2，也對輸尿管遠端結(jié)石和較大結(jié)石（11-24mm）有益。同樣的，Chen證實：ESWL術(shù)后使用坦索羅辛可以縮短結(jié)石清除時間，減少了腎絞痛發(fā)作與疼痛藥物的需求。在一項研究中，ESWL術(shù)后的1年隨訪，檸檬酸鉀降低了草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)率和減少了殘留結(jié)石碎片。

ESWL的優(yōu)點包括恢復(fù)時間快、并發(fā)癥風(fēng)險低、是一種微創(chuàng)的日間手術(shù)，可以在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行，無需放置輸尿管支架。ESWL為腎結(jié)石患者提供了一個很好的選擇。通過優(yōu)化治療方案和患者選擇，我們可以更好的預(yù)測療效、預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后。