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反復暈厥，診斷明確 因為好奇，發(fā)現隱情 寧波一院王平楓 反復暈厥，診斷明確；因為好奇，發(fā)現隱情。 和往常一樣，一早到了醫(yī)院，接班前總是習慣地去看了交班本一眼，搶救室留下來的患者多不多，復雜不復雜，這些信息直接影響我上班后的“命運”。那天有一行文字跳入了我的眼簾，“李**，男，58歲，暈厥3次待查，糖尿??；血常規(guī)白細胞計數（25.97*10^9/L）和超敏C反應蛋白很高(209.08mg/L)，更可怕的是血D二聚體濃度高得嚇人（56750.0ng/ml），心肌損害的肌鈣蛋白也很高（I0.387ng/ml）。這一連串數字告訴我，患者不但炎癥指標很高，心肌有損害，極有可能有肺栓塞，立即引起了我的好奇，馬上到床邊去問個究竟。 到了床邊，第一眼望去患者雖然吸著氧氣，但聊著天，笑瞇瞇的，與實驗室檢查結果反差甚遠，我謹慎的看了監(jiān)護儀，雖然血壓95/55mmHg，但心率（88次/分）和氧飽和度（99%）都在正常范圍內，完全出乎我的意料。 仔細詢問了病史，患者近1月來因為消瘦在內分泌科就診多次，考慮糖尿病，開了住院卡，等待住院；因為床位緊張一直沒有住進去，想想也不急，沒想這兩天暈厥了3次，這下患者有點急了，處于安全考慮建議來急診室進一步檢查。 一個D二聚體如此高的患者，應該高度警惕有肺栓塞的可能。 肺栓塞，也就是肺動脈部分血管堵塞了，血液流向左心室的量就會減少；如果栓塞過多時，用專業(yè)上一個概念叫大面積肺栓塞，流向左心室的血會大大減少，出現血壓下降是必然的，同時一定會伴有缺氧（氧飽和度下降），一定會有氣急或呼吸困難，讓人費解的是患者沒有明顯氣急，且氧飽和度是正常的，沒有缺氧。還有一個奇怪的現象，實驗室檢查告訴我們有嚴重的炎癥，但患者居然沒有發(fā)熱，也沒有畏寒寒戰(zhàn)等情況；腦海里不斷浮現出一個個為什么，炎癥與血壓低是什么關系，越想越好奇。 帶著一系列問題，結合病史及其他檢查，我開始了破案之旅。D二聚體升高要考慮肺栓塞是肯定沒有錯的，但如此之高（5萬6千多），著實讓我不放心。 急診床邊心臟超聲，提示：各心腔大小正常范圍，室壁收縮活動未見明顯異常，主動脈瓣膜局部強回聲，考慮鈣化可能，伴有少許返流。心包腔少量積液。 雙下肢彩超未見血栓性疾病。 頭顱CT：未見明顯異常。胸腹部CT：兩肺少許炎癥，闌尾糞石，前列腺鈣化灶。 經過初步評估，沒有發(fā)現有明顯異常。 經過與家屬溝通，又做了一次肺動脈血管造影（CTA），案情終于露出水面，證實了我們的推測：雙側肺動脈局部栓塞?；颊哂蟹磸蜁炟省⒀獕旱?、血D二聚體極高，加上肺血管增強CT的結果肺栓塞診斷明確，用常用的話說，這是鐵板上釘了釘的。 還沒有來得及高興，擔心事發(fā)生了，患者血壓越來越低，最低到65/40mmhg，但患者的氧飽和度還是好的，這情況讓我不淡定了；根據肺栓塞最新治療建議，肺栓塞多的情況下，合并血流動力學不穩(wěn)定，可以考慮溶栓治療，但這個患者CTA上肺栓塞很少，且沒有缺氧，血壓低難用肺栓塞來解釋，要不要溶栓治療成了馬上需要解決的問題。先后請上級醫(yī)師會診（內科二線及ICU）協(xié)助診治，認為一定要溶栓治療，越快越好，否則有生命危險，但細想了一下，患者沒有缺氧證據，至少提示我們肺栓塞不是嚴重，我自己也拿不定主意，同時再次匯報了科主任。 主任讓我回歸根本，再次仔細查體，心臟超聲需要復查，仔細復查，必要時陪同檢查。經過仔細聽診，患者心臟確實有收縮期雜音，還很粗。當即與超聲科醫(yī)生溝通，做了第二次心臟超聲檢查，檢查結果石破天驚，出乎所有人意料：心臟先天性二葉式主動脈瓣畸形，主動脈增寬，主動脈瓣鈣化伴重度狹窄，輕度返流，主動脈根部膿腫穿破形成主動脈右心室瘺，心包少量積液。 好險啊，僅憑借CT有肺栓塞，不假思索，認為血壓低是有較多血栓栓塞肺動脈所致，沒能發(fā)現真兇，若盲目溶栓治療，不但溶不了“栓”，而且可能會造成患者心內膜膿栓子脫落更多，通過左右心室之間的瘺道，造成肺栓塞越來越多，后果不堪設想。 最后手術證實是心內膜炎（梅毒），膿腫穿破右心室。 臨床醫(yī)療工作，隨時面臨危機，面對問題，只有細致入微觀察思考，有一顆好奇心，才能做到淡定自如，才能玩過疾??！ 【評注】 1、暈厥是臨床上常見的急診之一，近年來發(fā)現肺栓塞是暈厥的“?？汀保浅ＮｋU，一定要高度重視。一旦診斷明確，應當規(guī)范治療，特別是出現低血壓、呼吸衰竭時應當盡快溶栓治療；但本例患者引起肺動脈栓塞的栓子不是血栓，而是膿栓子，加上原發(fā)疾病，幸虧沒有溶栓治療，否則后果不堪設想，甚至死亡后還以為是肺動脈血栓栓塞所致，怎么讓患者瞑目呢？ 2、臨床上天天講要重視基本功，現在有了更多的檢查手段，體格檢查的基本功越來越弱化，就拿心臟聽診來說，現在有多少醫(yī)師在好好聽？有多少醫(yī)師聽診能過關？？不是危言聳聽，是殘酷的現實。 3、作為一位臨床醫(yī)師有一顆好奇心非常重要，發(fā)現不對稱表現時，一定 要追根問源。換名話說，發(fā)現不對稱或矛盾的表現是叩開問題之門重要途征。 （宗建平改編）
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