20090012莫名的痰中帶血案

某男，67歲
患者體型中等，肌肉偏松，面帶浮紅。
初診：2008-09-16 。 痰中帶血8個(gè)月，每隔7-8日發(fā)作。2008年2月29日到3月8日住院治療，查有肺炎，氣管鏡檢查提示有出血點(diǎn)，肺結(jié)核痰檢陰性，同時(shí)排除腫瘤。后至省人民醫(yī)院檢查，診斷未明。從4月份到8月份又兩次住院治療，也曾求診數(shù)名中醫(yī)治療。
刻下：無(wú)不適感覺(jué)。大便偶爾干結(jié)，腳底皮膚開(kāi)裂，無(wú)痔瘡，口渴不明顯。舌暗胖，有齒痕。脈弦，70次/分。
西醫(yī)診斷：糖尿病、冠心病、脂肪肝、白內(nèi)障。
處方：【肉桂10 茯苓12 丹皮12 赤芍12 桃仁12 懷牛膝20 制大黃6 石斛20 丹參12】
復(fù)診：2008-09-23 。服藥5劑，診當(dāng)日咯吐血痰3次，色比前淡，而前7日未作。原有腳背麻，現(xiàn)好轉(zhuǎn)。大便秘，便時(shí)屏氣。
處方，原方。
患者一直服用本方，發(fā)作間隔變?yōu)?個(gè)月，顏色也明顯變淡。

李小榮：一、 對(duì)于疑難病癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段很滑稽和尷尬！時(shí)常不能確診疾病，但確確實(shí)實(shí)能排除一些疾??！
二、 從咯血的最常見(jiàn)病因看，肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺部腫瘤、二尖瓣狹窄、慢支以及血液疾病經(jīng)多次住院及相關(guān)檢查基本已經(jīng)排除了.
三、 “糖尿病、冠心病、脂肪肝、白內(nèi)障”這四種疾病中，最基本、最關(guān)鍵、最主要的疾病是糖尿病，可以把糖尿病看作是基礎(chǔ)病變！糖尿病通常引起內(nèi)分泌-代謝紊亂，心血管、微細(xì)血管以及神經(jīng)的倂發(fā)損害。因此，該例患者的治療應(yīng)著重糖尿病的控制！
四、 “住院治療，查有肺炎”---這個(gè)肺炎不是普通的肺部感染！是在糖尿病的基礎(chǔ)上繼發(fā)的感染！即中醫(yī)所謂的“久敗瘡”，久不收口呀（黃芪為首選藥---黃芪藥證），故反復(fù)發(fā)作！
五、 綜上所述，該病例的痰血原因，考慮為糖尿病倂發(fā)肺部微細(xì)血管的損害及繼發(fā)感染所致；
六、 據(jù)樓主提供的現(xiàn)有中醫(yī)診療信息看，傾向于黃芪桂枝五物湯體質(zhì)；腳底皮膚開(kāi)裂，舌暗胖、有齒痕---提示較長(zhǎng)期的血液循環(huán)欠佳并有水液的停滯，當(dāng)然這也演變成為了該患者的病理體質(zhì)狀態(tài)的一部分。黃老師常用四味健步湯治療糖尿病足潰瘍，故此病例可考慮用黃芪桂枝五物湯合桂枝茯苓丸加酒大黃，還可以加三七粉、白芨?；蛞裳C活血有誤，其實(shí)就好比溪流中有巨石激浪，故當(dāng)清理溪道、排石即浪可平！

20090013未分化性結(jié)締組織病案

某女，31歲，
08-05-12
左膝關(guān)節(jié)不適4年，某醫(yī)院診斷為未分化性結(jié)締組織病，治療后效果不明顯。今檢查發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白G18.7（7.56-15.6），補(bǔ)體C4：0.419（0.16-0.38）超標(biāo)，ANA陽(yáng)性，SS-A弱陽(yáng)性。刻診見(jiàn)手指腳趾脹痛，臉紅，肢冷。睡覺(jué)后有僵硬感，睡眠質(zhì)量差，晨僵、疲勞。月經(jīng)量多，經(jīng)期較長(zhǎng)，有血塊。舌尖紅，苔白膩。冬天容易生凍瘡，夏天易掉頭發(fā)。慢性蕁麻疹史。
處方【荊芥12連翹20黃連3黃芩10黃柏6山梔子10當(dāng)歸6川芎6生地20白芍20柴胡12生甘草6薄荷10 枳殼20】， 14劑
08-05-26
第一周感覺(jué)腳趾脹痛明顯好轉(zhuǎn)；第二周覺(jué)藥苦。諸證緩解，舌淡紅苔薄。
原方隔日服。

崔德強(qiáng)：本方主要針對(duì)的是一種體質(zhì)狀態(tài)，以紅腫熱痛為表現(xiàn)的各種頭面部炎癥是這種體質(zhì)的重要表現(xiàn)，多見(jiàn)于體格強(qiáng)健，易煩躁、焦慮的年輕人。
體質(zhì)是一種相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，體質(zhì)的調(diào)理也不是一朝一夕的事，臨床上常常采用小劑量長(zhǎng)期服用針對(duì)患者體質(zhì)的方藥，隔日服藥即是此意。

20091014胃脘不適冷水作響案

某女，60歲
【初診】2009-02-10 患者體胖，穿衣甚多，上腹部戴一毛肚兜。
上脘不適，覺(jué)有冷水，時(shí)作響聲，夜臥不適更甚，戴肚兜則緩。食后胃部不適，欲吐而不能。偶泛冷水或酸水。頭暈；以前暈車(chē)，現(xiàn)不飽食則不暈車(chē)；腰酸；睡眠尚可，偶有噩夢(mèng)；大便尚調(diào)，偶干；口干。
腹部柔軟，有按壓痛。咽喉粘膜正常。舌紅，脈68次/分。
胃炎、腰間盤(pán)突出。20090207省人民醫(yī)院檢查示：慢性胃炎，HP（—）。
處方【1制附片10 干姜10 肉桂10 茯苓15 生甘草3 黃連2 黃芩 6 制大黃3 紅棗20 】7貼
【二診】2009-03-10 依然冷水作聲，“呼呼的響”。夜臥舌伸口外。擔(dān)心喝水不能下行?？崭诡^暈，飽食則暈車(chē)。大便干。
處方【2姜半夏20 生姜20 生甘草3 黃連3 黃芩10 紅棗20 黨參10 】7貼
【三診】2009-03-31胃部不適明顯減輕。
處方：原方略作調(diào)整。
論壇網(wǎng)友:《傷寒論》中，有心下痞用泄心湯，痞不解，再看小便不利時(shí)，用五苓散。可見(jiàn)五苓散、豬苓湯、真武湯、苓桂劑諸水飲證，與心下痞癥的泄心湯癥容易在表癥出現(xiàn)混淆。黃老師這個(gè)例子很受啟示。

重新復(fù)習(xí)了一遍：
患者老年女性，體胖，穿衣甚多，上脘不適，覺(jué)有冷水，時(shí)作響聲，暈車(chē)，為“水飲內(nèi)停”的表現(xiàn)，舌紅，口干，便干，卻有“熱”證表現(xiàn)。因此，證屬實(shí)熱而體屬陽(yáng)虛之胃病，為“附子瀉心湯證”，在一診時(shí)黃師給予附子瀉心湯合苓桂劑加減。
患者體胖，頭暈，暈車(chē)，欲嘔，但口干、舌紅，為不典型“半夏體質(zhì)”，但二診時(shí)黃師給予生姜瀉心湯卻令人費(fèi)思量，雖然生姜主治惡心嘔吐，散胃之水飲，但患者沒(méi)有腹中雷鳴下利者這一癥狀，不知黃師是從哪一點(diǎn)考慮，使用的指證又是什么？
還是有勞斑竹為大家解開(kāi)疑竇啦！

劉按：本案很多同仁有較好的方案，且有幾位想到生姜瀉心湯，可見(jiàn)高手云集。
處方均為寒溫并用，一診時(shí)患者上脘不適，覺(jué)有冷水，時(shí)作響聲，怕冷較甚，診斷是胃炎，正如zillion所言考慮患者主要為陽(yáng)虛而夾雜熱象。處方是黃師治療胃病比較成熟的經(jīng)驗(yàn)方，寒溫同用而兼調(diào)水。
二診時(shí)，患者依然冷水作響，且擔(dān)心喝水不能下行，且有頭暈、暈車(chē)等表述，根據(jù)一診的服藥反應(yīng)，排除患者陽(yáng)虛，而重點(diǎn)放在了局部的癥狀，考慮主因?yàn)槲柑撏Ｋ夏妫杂蒙獮a心湯，特別是較大量的姜半夏、生姜，這是建立對(duì)藥證的把握上，服藥后效果明顯。
反觀治療過(guò)程和患者反饋，試圖分析：
患者覺(jué)有冷水，時(shí)作響聲-----水停胃中；偶泛冷水或酸水----胃內(nèi)停水而上逆的表現(xiàn)；夜臥舌伸口外------胃內(nèi)停水所致，為嘔或上逆的相似表現(xiàn)？；空腹頭暈---胃虛而運(yùn)化失源；飽食則暈車(chē)---胃虛上逆；食后胃部不適，欲吐而不能-----胃虛上逆；夜臥不適更甚----胃虛夜甚而感覺(jué)亦甚； 擔(dān)心喝水不能下行，原話(huà)為“擔(dān)心喝水不能下”------當(dāng)為患者能給醫(yī)生很好的胃虛水停的提示；
從上面這些主要的癥狀看，患者的痛苦是實(shí)實(shí)在在的，是胃虛而胃內(nèi)停水，這水是尚未能被人體吸收的飲水，而不是一般痰病或感覺(jué)異常。治療也說(shuō)明胃脘不適主要是胃虛水停所致，而不是胃炎。
《金匱要略》“諸嘔吐，谷不得下行，小半夏湯主之”?！“胂臏梢源龠M(jìn)水谷運(yùn)化而止嘔
“嘔家本渴，渴著為欲解。今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之”——小半夏湯可以去水飲而止嘔
《傷寒論》157“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！?br>——生姜瀉心湯散水氣之痞。
綜上生姜、姜半夏主治胃中停水，水谷不得消化下行，相對(duì)于四逆散肉桂對(duì)人體整體的機(jī)能有振奮作用，生姜瀉心湯更加針對(duì)胃脘局部，溫胃寒而補(bǔ)土虛，且去除水飲，而這正是本患者癥結(jié)所在，雖無(wú)下利而用之。
以上分析，拋磚引玉，僅供參考。

20090015原發(fā)性血小板增多癥案

某男，54歲
20090407初診
原發(fā)性血小板增多癥06年6月29號(hào)確診，他處治療效果不滿(mǎn)意。
2009年4月6日化驗(yàn)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.08，血紅蛋白117，血小板60萬(wàn)（最高時(shí)240萬(wàn)）。脾臟稍大1指（37.5px左右），以前大75px。以前肝臟小囊腫。
右腳外踝上方潰瘍，手足麻，身重，走路時(shí)兩腿疼痛；太陽(yáng)穴處發(fā)脹，胸悶痛感；夜里口干；右少腹壓痛，小便尿等待。飲食好，但吃了沒(méi)有力氣。大便每日都有。羥基脲每日3顆。
體瘦，神志恍惚。膽結(jié)石術(shù)后，心肌炎病史。
處方【肉桂10 桂枝10 赤芍20 桃仁20 丹皮20 茯苓20 懷牛膝40 制大黃10 丹參20 川芎15】
090411
自覺(jué)頭脹緩解，關(guān)節(jié)痛緩解，口干舌燥緩解，小便仍不利，右少腹仍壓痛。藥后大便日一兩次，不稀。
今右上腹疼痛，胃口很好，仍有胸悶胸痛。
舌紫暗，脈弦滑
原方28

崔按：我的理解是本案辨證：疾病大于體質(zhì)，現(xiàn)有癥狀大于體質(zhì)。
患者所患原發(fā)性血小板增多癥，臨床癥狀十分典型而且突出：
頭暈、乏力；有出血和血栓形成。皮膚粘膜瘀斑，肢體血管栓塞引起手足麻木、疼痛，甚至壞疽。有中度脾腫大。至于胸痛：可能是“因脾臟梗塞而覺(jué)左上腹或左下胸劇痛”。
這只是我個(gè)人的認(rèn)識(shí)，本案會(huì)繼續(xù)追蹤，以觀察療效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

20090016烘熱便血手皸裂案

某女，54歲
【初診】2009-3-24 患者體格結(jié)實(shí)，面黃暗。
自覺(jué)身燙，烘熱日作5-6次。寐淺易醒，醒后難眠。頭脹，時(shí)感頭皮浮在頭上且麻木。飲水兩杯后則越喝越渴。因做小生意，雙手凍瘡嚴(yán)重，現(xiàn)天已回暖，仍皸裂紅腫。痔瘡，便血。劍突下按壓不適。舌胖暗。無(wú)疲勞感，白天精神佳，無(wú)心慌，無(wú)膽囊疾患。
06年曾有窒息感，頭不能動(dòng)，動(dòng)則頭痛。08年絕經(jīng)。高血壓、腦動(dòng)脈硬化，吃非洛地平后面紅，后停藥。甲狀腺疾病17到18年。
黃師處方：【1當(dāng)歸12 桂枝12 白芍12 北細(xì)辛6 制附片12 生甘草6 龍骨12 牡蠣12 仙靈脾12 巴戟天12 干姜6 紅棗20 單位（g）】
【二診】2009-03-31睡眠好轉(zhuǎn)，醒后想睡了。烘熱次少而未已。便血已。手部皸裂已。尚有頭皮脹麻。健忘。大便偏稀。血壓130/95mmhg。
黃師處方：原方7貼。

劉按： 患者就診在三月末，回暖已久，但依然雙手凍瘡嚴(yán)重，皮膚皸裂，情況比較少見(jiàn)。加之痔瘡、便血、面黃暗、舌胖暗，考慮患者陽(yáng)虛，寒凝經(jīng)脈,血運(yùn)不通，而用當(dāng)歸四逆湯、四逆湯等。
患者主訴為身燙烘熱，并無(wú)其它熱象?？紤]為更年期卵巢功能退化，內(nèi)分泌功能紊亂造成。所以用龍骨、牡蠣、仙靈脾、巴戟天等。黃師治療更年期癥狀，常跟據(jù)情況合用四逆湯、真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯等，往往能收到比較好的療效。
本患者的確有大柴胡湯證，如果有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的主訴或關(guān)鍵疾病，可以?xún)?yōu)先考慮。如有必要，大柴胡湯和桂枝茯苓丸可以在后續(xù)的治療中應(yīng)用，也許對(duì)患者頭脹麻、高血壓、痔瘡等有獨(dú)特的作用。

仆本恨人：謝謝劉兄答疑。更年期患者訴身燙烘熱者很多，有的不是主訴，但細(xì)問(wèn)之每每可見(jiàn)。我經(jīng)常用仙靈脾、仙茅，黃柏，知母為基本方加減，取效者似乎也不少。兄言“黃師治療更年期癥狀，常跟據(jù)情況合用四逆湯、真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯等，往往能收到比較好的療效?！鄙跬茉偬?，二則醫(yī)案以為我等學(xué)用經(jīng)方治療此類(lèi)疾病之助。另，本案處方中有桂枝加龍骨牡蠣湯，是否意在身燙烘熱之故？

李小榮：

一、 診斷：1、更年期綜合癥；2、凍瘡；3、痔瘡；4、高血壓；5、腦動(dòng)脈硬化；6、甲狀腺XXX。
二、 思考：1、初診系1、2、3、4疾病表現(xiàn)；2、其中1、2、3疾病為求診主訴疾病；3、既往體質(zhì)傾向：大柴胡湯合桂苓丸體質(zhì)（痔瘡、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、甲狀腺XXX）；4、當(dāng)前體質(zhì)狀態(tài)：陽(yáng)虛虛陽(yáng)上越（圍絕經(jīng)期哄熱、寐淺難眠、 渴飲）。
三、 處方：針對(duì)當(dāng)前體質(zhì)狀態(tài)（四逆加龍牡湯）和主訴疾?。▋霪彽漠?dāng)歸四逆湯、陽(yáng)虛虛陽(yáng)上越型更年期綜合癥的二仙湯）。
四、 啟示：1、該案例的處方是體質(zhì)狀態(tài)與主要疾病兼顧；2、人的體質(zhì)是相對(duì)穩(wěn)定的，但也是會(huì)變的，有漸變和突變形式。人在一生的長(zhǎng)河中特別是人體生理各階段過(guò)渡期明顯.此人體質(zhì)在絕經(jīng)期前后寒熱虛實(shí)迥異！
五、 疑問(wèn)：1、老師處方為何棄仙茅？2、陽(yáng)虛虛陽(yáng)上越及anton553先生提到的溫潛法是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)概念。當(dāng)前體質(zhì)狀態(tài)在經(jīng)方醫(yī)學(xué)中如何來(lái)表述？煩請(qǐng)樓主西強(qiáng)兄矯正！

劉按：仆本恨人兄和李兄，分析很深刻。
桂枝加龍骨牡蠣湯再加附子，是黃師用于更年期綜合癥患者身體痛、怕風(fēng)惡寒、烘熱出汗的常用方。更年期綜合癥患者多為寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，而本質(zhì)是陽(yáng)虛有寒，故用藥如此。本案有凍瘡，故用細(xì)辛、桂枝、當(dāng)歸、白芍，是合當(dāng)歸四逆湯。黃師治療更年期病證，還有一個(gè)病案20080033可以參考，也用到了仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸，其他用藥有所不同。
有時(shí)分析疾病，因?yàn)檫@更明確無(wú)誤；有時(shí)結(jié)合傳統(tǒng)理論，因?yàn)橛行┦遣豢商娲?、有些目前還沒(méi)有被替代的、或者為了大家的交流方便；有時(shí)分析體質(zhì)，因?yàn)轶w質(zhì)跟疾病本來(lái)就不是一個(gè)層次，但往往有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。
醫(yī)案呈現(xiàn)一種現(xiàn)實(shí)，也是一種經(jīng)驗(yàn)，一般只能回答是什么的問(wèn)題。理、法是工具，目的只有一個(gè)：準(zhǔn)確而高效地分析傳達(dá)信息，指導(dǎo)臨床。這也是中醫(yī)發(fā)展的要求。最近在思考一個(gè)問(wèn)題，就是一個(gè)人短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)是不會(huì)變的，但是在不同的醫(yī)生眼里可以有不同的體質(zhì)，在同一個(gè)醫(yī)生眼里也可以有不同的體質(zhì)。脫離具體而談的體質(zhì)，往往也會(huì)失去存在的必要性。這段話(huà)權(quán)當(dāng)是與小榮兄及各位同仁的討論吧。謝謝！

20050017睪丸脹痛案

某男，74歲
20090407
睪丸脹痛近一月。
查左睪丸比右睪丸大，有積水，西醫(yī)建議手術(shù)；
之前有疝氣（左測(cè)），下墜厲害，影響到睪丸；腰痛，彎腰困難；下肢浮腫；大便一日一次，難解，小便黃；舌暗。
體型偏胖，外貌與演員傅彪有點(diǎn)像，腹大易汗，有腳氣，腳后跟開(kāi)裂。
有脂肪肝，前列腺肥大，2型糖尿病，現(xiàn)服用拜糖平1片+達(dá)美康2片/日。
處方【白術(shù)20 茯苓20 豬苓20 澤瀉30 桂枝10 赤芍20 丹皮15 桃仁10懷牛膝30生薏仁30 】。
090425
藥后疼痛緩解，下肢浮腫，腹部墜脹好轉(zhuǎn)，仍大便難解，只能睡4、5小時(shí)。
上方加減。
090501
睪丸脹痛完全消失，自覺(jué)除大便不爽、睡眠欠佳外無(wú)不適。

城里娃腦：防己黃芪湯和黃芪桂枝五物湯，重用黃芪與白術(shù)。白術(shù)和腰臍間血而治腰痛。更能治療虛性便秘【教授的《藥證與經(jīng)方》中有先關(guān)論述，歷代醫(yī)家對(duì)白術(shù)是燥大便還是通大便，一直爭(zhēng)論不休。但是考之藥理與經(jīng)驗(yàn)還是張山雷之說(shuō)為當(dāng)。張山雷的經(jīng)驗(yàn)必須是新鮮白術(shù)，鮮白術(shù)富含油性汁液，用于虛性便秘尤為適合，藥店白術(shù)皆炒干，其油性汁液皆喪失殆盡，正如張錫純用大劑量淮山救治危重癥，其淮山皆新鮮淮山一樣的道理。我想一法不知是否可行，用植物油炒或是浸泡后使用?！磕_開(kāi)裂時(shí)糖尿病導(dǎo)致血管病變。腳氣多為腳汗多，也可以看成是腰以下腫，水氣下注。無(wú)論是防己茯苓湯還是防己黃芪湯皆黃芪白術(shù)并用。皆治療整體機(jī)能衰退之小便不利導(dǎo)致的浮腫。此人亦是糖尿病導(dǎo)致整體機(jī)能衰弱而出現(xiàn)腸道收縮無(wú)力下墜陰囊，泌尿系統(tǒng)功能低下導(dǎo)致浮腫小便不利。

Anton553:病人下肢浮腫 要注意檢查腎功能，糖尿病后期能出現(xiàn)大量蛋白尿，謂之糖尿病腎病，糖尿病植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致胃輕癱，腸道蠕動(dòng)失常也能出現(xiàn)便秘等癥，治標(biāo)后在圖治本之方藥！

崔按：本案初診時(shí)患者以疝氣引起的睪丸脹痛為主訴，從疾病方面考慮用通陽(yáng)利水之五苓散，加薏苡仁助其利水，同時(shí)，薏苡仁除主濕痹、水腫外，亦主疝氣（《藥性通考》）；而腰痛，彎腰困難；下肢浮腫；有腳氣，腳后跟開(kāi)裂，兼之前列腺肥大病史均提示桂枝茯苓丸加牛膝證。復(fù)診時(shí)疼痛緩解，但尚未完全消失，又審其陰天時(shí)關(guān)節(jié)疼痛，脈沉，改桂枝茯苓丸為真武湯，加強(qiáng)溫陽(yáng)作用。轉(zhuǎn)方如下：白術(shù)20 茯苓20 干姜10制附片10赤芍20豬苓20澤瀉20肉桂10牛膝20生薏仁30。
注：從網(wǎng)友討論中看出，本案關(guān)鍵之一是黃芪體質(zhì)和真武湯體質(zhì)的鑒別，因本人疏忽，遺漏復(fù)診時(shí)辨別方證之關(guān)鍵脈、證，有誤導(dǎo)諸師友嫌疑，特此致歉。

黃芪體質(zhì)：其人多肌肉松弛，皮膚缺乏彈性，腹部按之松軟，下肢多有浮腫，平時(shí)缺少運(yùn)動(dòng)，食欲雖好，但容易疲乏，頭暈、氣短，尤其是在運(yùn)動(dòng)時(shí)更感力不從心，甚至出現(xiàn)胸悶胸痛，或頭暈眼花。運(yùn)動(dòng)心電圖常提示心肌缺血。面色黃暗，也有見(jiàn)暗紅者，其舌質(zhì)多淡紅或淡胖，或紫暗。
真武湯體質(zhì)：其人多精神萎靡，畏寒肢冷，脈沉細(xì)，舌胖大苔滑?；蚋∧[，或腹瀉，或小便不利，或心悸震顫，或頭暈欲倒等。這種體質(zhì)特征可以用“陽(yáng)虛水泛”來(lái)描述。

20090018老年調(diào)理案

某女，體胖，77歲。
體形偏胖，面色淡黃，皮膚光滑。
輕度腦萎縮（20081205）。2008年12月膽結(jié)石手術(shù)，住院時(shí)檢查：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、腔隙性腦梗死（雙基底節(jié)區(qū)）、Ⅱ期高血壓。
2009年3月10日初診。去年突發(fā)的上身熱、下身冷、下肢疼痛而夜甚，穿一厚毛褲。夜晚臀部疼痛、尿急、汗多，眠差?？诟?。腹部按壓柔軟無(wú)不適，進(jìn)食后無(wú)不適。下肢不腫。舌右偏。
黃師處方：【1柴胡12g 黃芩6g 制半夏12g 黨參12g 肉桂6g 桂枝6g 龍骨12g 牡蠣12g 茯苓12g 制大黃5g 丹皮12g 赤芍12g 桃仁12g 干姜6g 紅棗15g ?！?貼
2009年3月17 日二診?？诟擅黠@減輕，上身熱下身冷的感覺(jué)減輕。從下午4點(diǎn)開(kāi)始（包括晚上）不敢喝水，上午無(wú)小便，而夜尿多。自覺(jué)腿軟，有不能走路的感覺(jué)。腿冷時(shí)偶有抽筋。直立時(shí)雙膝距離較大。大便日2次，偏稀。
黃師處方：【2白芍20g 生甘草5g 龍骨15g 牡蠣15g 干姜10g 白術(shù)10g 制附片10g 肉桂10g 紅棗20g ?！?貼
2009年3月24日三診。腿部有力氣了，夜痛緩解。久行則腿痛。尿急。大便調(diào)。舌膩。
處方：上方14貼
2009年4月07日四診。二便調(diào)，睡眠改善?；颊邔?duì)療效十分滿(mǎn)意。但怕冷、下肢無(wú)力、久坐則活動(dòng)不利等輕而未已。
處方：上方稍調(diào)，7貼

劉按：此患者年高、心腦血管疾病、植物神經(jīng)功能紊亂，用柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸7貼，口干、上身熱下身冷減輕，而肢體疼痛無(wú)力、尿頻尿急成為治療的重點(diǎn)。
桂枝加龍骨牡蠣湯再加附子，是黃師用于患者身體痛、怕風(fēng)惡寒、烘熱出汗、植物神經(jīng)功能紊亂的常用方。本患者寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，而本質(zhì)是陽(yáng)虛。此方可以保持處方【1】對(duì)植物神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)，同時(shí)改善陽(yáng)虛體質(zhì)，針對(duì)身體疼痛。
《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白術(shù)主“風(fēng)寒濕痹，死肌，痙，疸，止汗，除熱，消食”。黃師在《藥證與經(jīng)方》中對(duì)白術(shù)藥證分析十分詳實(shí)。本案中患者面黃、肌肉松弛、尿急尿頻、口渴、身重、便稀、下肢疼痛無(wú)力、汗出均屬白術(shù)藥證范圍，故加入白術(shù)。臨床也發(fā)現(xiàn)桂枝加術(shù)附湯可用于心腦血管疾患所引起的半身不遂、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)風(fēng)濕病、神經(jīng)痛等。

20090019過(guò)敏性鼻炎案

某男60
090509
患者患過(guò)敏性鼻炎多年，鼻塞、流清涕、打噴嚏反復(fù)發(fā)作，偶有咳嗽，痰多。怕冷，腹部按之軟，咽喉不紅。舌質(zhì)淡，色暗紅，苔薄白?；颊叻矫婵?，八字眉，講話(huà)慢，平時(shí)胃口不錯(cuò)，活動(dòng)不多，容易汗出疲乏。
高血壓，服用蘭迪+貝塔樂(lè)克控制。
處方【黃芪30白術(shù)15防風(fēng)15桂枝15赤芍15干姜10葛根30紅棗20】
090516
服藥一周后鼻塞噴嚏諸癥緩解。

原來(lái)是玉屏風(fēng)合黃芪桂枝五物湯，麻煩版主解釋一下，為何加葛根？

黃芪體質(zhì)患者患高血壓時(shí)加葛根是黃師經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)是含葛根湯意，鼻炎可能有一類(lèi)葛根證，不是也算解表藥嗎？

20090520低熱咳嗽案

患兒，7歲
初診：2009年5月09日。發(fā)熱咳嗽半月?；贾夤芊窝?，經(jīng)過(guò)多日治療，體溫始終在38±0.2°C。痰少，色稍黃。咽喉時(shí)痛，扁桃體不腫，汗出，舌紅苔厚。脈搏浮數(shù)，120次/分。
體形中等偏瘦，面色稍暗，發(fā)育正常。他隨母親來(lái)診，帶著一副眼鏡，話(huà)不多，認(rèn)真地看著黃師寫(xiě)病歷，也看看抄方的眾人，眼神卻不飄忽，仿佛在思考，也帶著好奇與一絲童真。整個(gè)門(mén)診過(guò)程，聽(tīng)到幾聲咳嗽，無(wú)痰。
處方【1柴胡15 制半夏15 黃芩6 生石膏30 連翹30 桔梗10 玄參10 生姜3片 紅棗5枚】3貼。
復(fù)診：2009年5月12日。服藥前兩貼，早上無(wú)熱，下午低熱。昨天完全燒退。咽痛、咳嗽明顯減輕。這次門(mén)診母親目的是給孩子調(diào)理身體。吃飯很慢，晚上入睡時(shí)汗多。
處方【2柴胡10 制半夏10 黃芩6 桔梗6 厚樸10 連翹15 枳殼10 蘇梗10 茯苓10 生姜3片 紅棗5枚】7貼。

此案雖病情不重，但情況較為常見(jiàn)，中醫(yī)治療有一定優(yōu)勢(shì)。大家討論也比較一致。
因患兒低熱、病情遷延、咳嗽所以用小柴胡湯作為基本方。因患兒咽喉疼痛、有熱象所以用所以用生石膏、連翹、桔梗、玄參。石膏對(duì)退熱也有很好的效果。
二診時(shí)發(fā)熱已經(jīng)控制，所以減少控制發(fā)熱的藥物及劑量，考慮到治療還要鞏固完善、尚有一定咳嗽，所以用柴樸湯、除煩湯作為基本方，以取全效。

20090021肺氣腫晚期喘息案

某女71歲
初診：090228
患者患間質(zhì)性肺炎多年，近年出現(xiàn)肺氣腫，胸悶氣短，喘息咳嗽咯痰（多白痰、有泡沫）反復(fù)發(fā)作，服多種藥物，控制不佳。
食欲底下，08年體重下降了近20斤。
今見(jiàn)精神不振，氣短懶言，聲音低微。呼吸表前，動(dòng)則喘甚，易心慌、出虛汗；手枯，唇紫，舌暗苔薄，脈大中空而弦數(shù)（心率96/min）
睡眠可，無(wú)腿抽筋，小便可憋得住。
胃炎，早搏史。
處方【肉桂10 桂枝10生甘草10干姜10五味子10茯苓20生曬參10山芋肉10紅棗30 7劑】
醫(yī)囑：配合家庭氧療。
090314
藥后好轉(zhuǎn)，仍喘。
原方繼服
090523
吃某藥（含麻黃）后喘息加重，并伴有干咳，腹瀉，乏力，精神不振，胸悶氣短心慌，不能平臥，不能下床，唇舌暗苔薄。西藥一直未停，強(qiáng)的松4顆，出現(xiàn)體胖面腫，腹部廣泛壓痛。
上方加減，繼觀。肉桂10桂枝10生甘草6茯苓20龍骨15牡蠣15五味子15紅棗30干姜10赤芍20川芎20當(dāng)歸10

崔按：一診（090228）：以苓桂味甘湯合苓桂棗甘湯針對(duì)這種出現(xiàn)在肺氣腫后期的虛喘，加生曬參、山芋肉以對(duì)體重驟減后汗出所引起的氣液不足證，以扶正為主。二診（090523）：去人參、山萸肉加龍骨牡蠣是針對(duì)患者服他藥后引發(fā)的急癥（逆證），加入歸芍芎以改善局部供血。
本案主要牽涉兩個(gè)問(wèn)題：首先是麻黃劑、柴胡劑、苓桂劑、附子劑在本病中的應(yīng)用鑒別，主要以病情發(fā)展而分，簡(jiǎn)而言之，可大致以急性期、緩解期、穩(wěn)定期、心衰期別之（僅為說(shuō)理方便，不必執(zhí)著）。其次是龍骨牡蠣的應(yīng)用，桂甘龍牡湯可看作是救逆總方，相對(duì)穩(wěn)定期不宜使用。
注：藥物總是靠人體（正氣）來(lái)發(fā)揮作用，這也是用藥時(shí)必須考慮人的關(guān)鍵原因所在。在病情發(fā)展的不同階段，用藥也是不同的。以本病穩(wěn)定期（或稱(chēng)相對(duì)穩(wěn)定期）為例，患者多僅以虛喘為主癥，治療可用苓桂劑。此期因病情輕重又可一分為二，偏輕者動(dòng)則氣喘，不動(dòng)如常人，偏重者不動(dòng)也喘，伴精神萎靡、乏力、懶言諸癥，但治療總不離苓桂劑。個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考。

20090022胸悶胃痛案

某女，61歲
胖大結(jié)實(shí)，面暗有光
初診2009-05-19
胸悶、胃痛，噯氣、返流較重。上午9點(diǎn)—11點(diǎn)、凌晨3點(diǎn)—4點(diǎn)胃痛發(fā)作，納食后舒，或飲開(kāi)水幾分鐘后舒，服嗎丁啉亦能很快好轉(zhuǎn)，但患者不喜服藥?；歼^(guò)敏性氣管炎，對(duì)油漆過(guò)敏，常氣喘胸悶?？谇粌?nèi)有白斑。心下按壓不適。下肢輕微浮腫，腳底無(wú)力。大便干結(jié)，舌暗苔厚，脈弦滑，81次/分。
黃師處方：【1柴胡12 黃芩6 制半夏12 枳殼20 赤白芍各15 制大黃6 丹皮12 桂枝12 桃仁12 茯苓12 干姜6 紅棗20 ?！?貼
20090602諸癥減輕，心下按之不適。
黃師處方：原方15貼。

劉按：案大家意見(jiàn)比較統(tǒng)一。針對(duì)患者胸悶氣喘，此處沒(méi)有明顯的熱證、痰證，所以用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，正如中和先生所言，可重復(fù)性較高?；颊咄瑫r(shí)有胃痛，噯氣，泛酸，這也正是大柴胡湯所擅治。zillion先生的分析很有啟發(fā)性，我們經(jīng)常用一張方劑治療多種疾病，也許正是因?yàn)檫@些疾病之間有已知或未知的聯(lián)系。

20090023風(fēng)濕性多肌痛案

某女55歲
09-05-16
身痛多年，半年前查出風(fēng)濕性多肌痛，經(jīng)激素治療后，疼痛得以控制，血沉也恢復(fù)到正常范圍（20mm/h）。激素后體重增加10余斤，滿(mǎn)月臉，激素減半后自覺(jué)臉發(fā)燙，低熱；游走性肌肉疼痛；睡眠不佳，入睡慢，早醒，醒后不能再睡；慢性結(jié)腸炎，大便不好；血脂偏高；舌暗。曾有老年性陰道炎病史。患者體型中等，黑眼圈，講話(huà)快，聲音沙啞，易激動(dòng)、易流淚。
處方【柴胡20黃芩10制半夏10黨參15生甘草10當(dāng)歸10川芎10白芍30茯苓10澤瀉10白術(shù)10干姜10防風(fēng)10紅棗20】
09-05-30
藥后周身疼痛明顯好轉(zhuǎn)，感覺(jué)中藥好喝，大便日1次，不成形，色黑。
時(shí)有腹脹，放屁多，但舒適。
原方

崔按：病情分析：風(fēng)濕性多肌痛經(jīng)激素治療后得到控制，后因激素的副反應(yīng)突出而驟減（減半），驟減后反跳（仍游走性肌肉疼痛）。
患者來(lái)診時(shí)的狀態(tài)可由以下三方面來(lái)概括：1.風(fēng)濕性多肌痛未愈（仍游走性肌肉疼痛）；2.激素的副反應(yīng)突出（庫(kù)欣綜合征、易激動(dòng)、失眠等等）；3.其它伴隨疾病或癥狀。綜合考慮，選用上方以針對(duì)激素驟減后的狀態(tài)（或稱(chēng)壞?。?。
有三點(diǎn)值得注意：1.本案主證（靶點(diǎn)）不是單一的疼痛或失眠，而是一整體狀態(tài)；2.本案的虛性興奮如低熱、易激動(dòng)等等不同于較實(shí)的“胸滿(mǎn)煩驚”；3.本案虛性的血液循環(huán)障礙不同于較實(shí)的桂枝茯苓丸證，即雖有血行不利，卻不致（或無(wú)力為）瘀。
如果把方證按正氣強(qiáng)弱分成幾個(gè)層次，小柴胡湯證應(yīng)低于柴胡加龍骨牡蠣湯證，當(dāng)歸芍藥散證應(yīng)低于桂枝茯苓丸證。
關(guān)于柴胡用量：大劑量---偏于寒熱往來(lái)或病情較急，小劑量---偏于胸脅苦滿(mǎn)或病情較緩。

20090024怠倦汗出口苦案

某男，64
初診日期：2009-04-27。
體胖，面部輕微浮腫。
氣短乏力，動(dòng)則汗出，口干口苦。自覺(jué)肩酸似感冒后。睡眠差，大便易結(jié)。無(wú)腹脹，下肢無(wú)浮腫。舌胖苔薄白，脈緩。
現(xiàn)患高血壓、腦梗、高血脂、結(jié)核性胸膜炎，反流性食管炎。
黃師處方：【生黃芪60 桂枝10 肉桂10 赤白芍各10 干姜10 紅棗15 葛根60】
二診日期：20090-05-04。
倦怠感減輕，盜汗消失，但胸悶，雙肩冷。
原方
三診日期：2009-05-11。
仍口干口苦，但較藥前已有改善。乏力短氣仍有。藥后睡眠改善比較明顯。肩酸，怕冷，雙手不能緊握。吃復(fù)合維生素，大便正常。舌苔膩。近期CT提示胸膜增厚。
黃師處方：【柴胡15 黃芩10 干姜10 桂枝15 天花粉20 牡蠣15 生甘草3】
四診日期：2009-05-56。
藥后諸癥明顯改善，口基本不苦了，前天胃口開(kāi)了，沒(méi)有胸悶了，失眠明顯改善，舌舒服了。肝功能正常，血脂正常。昨晚反流性食管炎發(fā)作。如想大便正常，則需活動(dòng)、多種纖維素。并訴去年因便秘半月而發(fā)胸膜炎。自我評(píng)價(jià)為虛寒。

劉按：針對(duì)患者氣短乏力、動(dòng)則汗出、無(wú)腹脹、脈緩，同時(shí)有高血壓、腦梗病史，這是用黃芪桂枝五物湯加葛根的指征，用后患者倦怠感減輕，盜汗消失。
但用上方后，胸悶、口苦口干沒(méi)有明顯改善，近期CT提示胸膜增厚，同時(shí)結(jié)合患者高血脂、結(jié)核性胸膜炎、肝功能異常情況，這正是用柴胡桂枝干姜湯的指征。
臨床選方用藥，要綜合患者體質(zhì)和疾病譜，具體情況具體處理，并不斷從臨床上總結(jié)提高。

Q:處方一有黃芪桂枝五物湯加葛根的指征。但黃老師講過(guò)反流性食管炎。反流性胃炎的患者要慎用黃芪。為什么這類(lèi)病人要慎用黃芪？臨床怎樣掌握？

A:反流性胃炎患者多有上逆、氣滯腹脹等表現(xiàn)，需用清、下、和、消等法，大量應(yīng)用黃芪易加重或引起上述副作用。本例患者門(mén)診時(shí)反流性胃炎并不是主要痛苦所在，且其有明顯的黃芪應(yīng)用指征，所以可以用大量黃芪。具體黃芪體質(zhì)，可以參看黃師有關(guān)著作?？傊R床選藥，要根據(jù)病人的體質(zhì)、疾病，把握主要矛盾所在。

文章由黃煌經(jīng)方論壇zhenxk整理發(fā)表