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床旁即時超聲(point-of-care ultrasound，POCUS)作為一種診斷和監(jiān)測工具在危重癥治療中被廣泛應用。而對超聲科醫(yī)生不同，ICU醫(yī)生應用超聲的目的是為了解答特定的臨床情況下的特定的臨床問題。本文綜述了腹部超聲在重癥監(jiān)護病房的多種應用，并著重介紹了今后的工作和發(fā)展。 超聲最早應用之一是對創(chuàng)傷患者檢測腹腔內游離液體或血液。FAST流程從最初的快速掃描肝腎隱窩、脾腎隱窩和骨盆評估是否存在游離液體或血液，目前已經擴展到包括劍下掃查排除心包積液/填塞、前胸掃查排除氣胸以及胸腔積液，即Extended FAST或eFAST流程。（Figure 1） 超聲可以識別游離液體、定量以及尋找潛在的病因。Table 1總結了腹腔游離液體的鑒別診斷。但是，超聲在識別血管外滲血或器官滲血并不敏感。不能完全取代CT。 危重癥病人胃排空障礙可能會導致與氣道管理相關的并發(fā)癥、不成功的腸道喂養(yǎng)以及增加誤吸的風險。在ICU，胃排空常常受到多種因素的影響，包括年齡、原發(fā)病(如糖尿病、休克)、治療干預(如機械通氣)、藥物(如阿片類藥物、鎮(zhèn)靜劑、神經肌肉阻滯劑、血管活性藥)、電解質和代謝紊亂。而超聲測量胃竇橫截面積(CSA)在大多數(shù)危重病人中是可行的，可以直接顯示胃內容物。通常CSA>15~25 cm2相當于胃殘余容積(GRV)>300 mL。 超聲評估腸道分別包括：腸壁厚度，管徑，管腔內容物，蠕動以及血管。腸腔內徑和內容物可能因部位、禁食/喂養(yǎng)狀態(tài)和腸功能的不同而變化。成人正常小腸直徑<30 mm，大腸直徑<60 mm。擴張的腸腔可顯示增厚的腸壁(通常小腸可達3mm，大腸高達2mm)，但十二指腸球部和直腸例外，其厚度分別小于3mm和4mm。超聲可以幫助區(qū)分小腸和結腸(Table 2)。 腸蠕動的評估是困難和主觀的，卻在許多腸道疾病中可以提供有用的信息。小腸蠕動增加可見于乳糜瀉和急性機械性腸梗阻(增加了腸內容物的來回運動)。而到后期，可見充滿液體的腸腔、腸壁變薄和痙攣，腸外滲液和蠕動減少或消失的跡象。 蠕動類型依次分為：無蠕動，無效型蠕動，有效型蠕動，增強型蠕動。 正常時，腸腔內的氣體中表現(xiàn)為點狀高回聲。當腸腔內積聚較多的氣體則可表現(xiàn)為彗星尾狀高回聲。而腹腔內積氣可表現(xiàn)為高回聲條紋征、混雜偽像和環(huán)狀偽象。(Figure 2 a 和 2 b) 。 指南建議：對出現(xiàn)AKI的患者都應進行超聲檢查，確定病因。而超聲能夠容易的識別尿路梗阻引起的腎積水。另外，多普勒超聲還能夠評估腎動靜脈的血流，以及對膀胱進行評估。 包括對肝臟、膽囊和膽道的基礎解剖結構的檢查，以及病理狀態(tài)的評估，如急性肝衰竭。 多普勒超聲可評估胃腸(GI)和腸壁內較小血管的血流信號。雖然不能評估毛細血管流量，但可檢查腎、肝、腸系膜等大血管。必須注意的是，正常的腸壁灌注不能用彩色或能量多普勒顯示，如果可見腸壁血流則提示病理狀態(tài)(如闌尾炎時導致的腸壁充血)。 常用的測量參數(shù)包括：收縮期、舒張期和平均速度，搏動指數(shù)，阻力指數(shù)以及血流量。 肝臟血流 門靜脈 正常主門靜脈(MPV)峰值收縮速在20~40 cm/s之間，而門靜脈血流速<16 cm/s，并門靜脈主干管徑增大，是門脈高壓的診斷特征。門靜脈高壓的進一步惡化會導致血流淤滯，在這種情況下，門靜脈中幾乎停滯的血液會隨著呼吸循環(huán)而進入和流出肝臟。最終，血液停滯可能導致血栓形成或進展為逆向血流，表明不可逆轉的肝衰竭。 肝靜脈 正常血流為三期，與心動周期有關。肝硬化患者的早期波形改變包括正常、逆行、收縮前肝靜脈波形的頻譜增寬和衰減。最后，正常的三相波形可能會減少或取代單相模式。因此，單相肝靜脈波形表明相對高的門脈壓力。 肝動脈 肝動脈阻力隨門脈壓力的增加而變化，但肝動脈阻力指數(shù)與肝硬化嚴重程度的相關性較差，本文不做進一步討論。 多普勒超聲可用于腎功能衰竭的評估。正常阻力指數(shù)(RI)約為0.58±0.10，>0.7為異常。RI可以幫助診斷早期腎功能不全或預測危重患者急性腎損傷的短期可逆性。近期Meta分析表明，RI可作為危重病人持續(xù)急性腎損傷的預測指標，其敏感性和特異性分別為0.83(95%CI，0.77~0.88)和0.84(95%CI，0.79~0.88)。有研究表明，RI>0.8對慢性腎臟疾病患者的全因死亡率有預測價值，并可能預示著該患者的腎移植失敗。 胃腸道功能的評估，可應用超聲檢查對胃腸道的功能、解剖、內容物和血流進行綜合評估。（Table 3） 這種方法由GUTS方案總結如下。（Figure 3） 急性胃腸道損傷（AGI）分級： I級，存在胃腸功能障礙或衰竭的危險因素 II級（胃腸道功能障礙），需要干預以恢復GI功能 III級（胃腸道功能衰竭），干預后仍然無法恢復胃腸道功能 IV級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器功能障礙），AGI逐漸進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險。
張大倩 翻譯 CCUSG宣傳組 編輯 原文鏈接： |
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