?1. 腎虛型(1) 腎陽(yáng)虛 臨證多由腎陽(yáng)不足，命門火衰，沖任氣虛，胞宮虛寒不能攝精成孕。多見婚久不孕，月經(jīng)后期，初潮遲至，或有閉經(jīng)，量少色淡； 性欲淡漠，帶下清稀，量多色白； 形寒肢冷，腰膝酸軟，面色晦暗，精神疲憊； 尿頻清長(zhǎng)，大便溏薄，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)遲。治當(dāng)溫腎益精，養(yǎng)血調(diào)沖。方用裘老自創(chuàng)驗(yàn)方之桂仙湯加減： 仙茅、仙靈脾、肉桂、肉蓯蓉、巴戟天、丹參、紫河車、紫石英、山茱萸。藥用仙靈脾、仙茅溫腎壯陽(yáng)入命門以強(qiáng)精，巴戟天、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使任脈通，督脈固，山茱萸補(bǔ)益肝腎，肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，溫經(jīng)通脈，紫石英鎮(zhèn)心暖宮，加紫河車充盈血海，填髓生精，丹參養(yǎng)血寧神調(diào)經(jīng)。諸藥合用，旨在溫腎而溫心，心腎氣旺而火自生，相火盛，沖任脈充，氣血得調(diào)，子宮得暖，血海充盈，月事以時(shí)下，胞胎受蔭。全方具有溫陽(yáng)暖宮、填精益腎、幫助卵巢功能恢復(fù)、促使卵泡發(fā)育、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的功用。該方對(duì)于沖任不足、胞宮虛寒不孕有顯著療效。若大便溏薄者加炮姜、補(bǔ)骨脂； 若性欲淡漠者加鎖陽(yáng)、補(bǔ)骨脂、胡蘆巴； 小便頻數(shù)者，加縮泉丸吞服； 若月經(jīng)過(guò)多，量多如崩，色淡清稀者，加黃芪、阿膠珠、陳艾炭、煅龍骨、煅牡蠣、陳棕炭、血余炭； 小腹冷痛、畏寒者，加小茴香。

(2)腎陰虛 多由腎陰不足，內(nèi)熱血枯，沖任失養(yǎng)，胞宮干澀不能攝精成孕。臨證見婚久不孕，月經(jīng)先期，量少色鮮紅，或有閉經(jīng)； 頭暈?zāi)垦?，腰腿酸軟，形體消瘦，五心煩熱，口干咽燥，顴赤唇紅，心悸失眠，大便干結(jié)； 苔少，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰益腎，養(yǎng)血調(diào)沖。方用養(yǎng)精種玉湯： 熟地、山茱萸、當(dāng)歸、白芍，加菟絲子、續(xù)斷、龜甲、女貞子、枸杞子。方中當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)肝和血，熟地、山茱萸、續(xù)斷、菟絲子滋肝腎，益精血，加龜甲、女貞子、枸杞子清熱養(yǎng)陰，滋潤(rùn)填精，共奏滋陰益腎、養(yǎng)血填精之效。精血充足，沖任得滋，自能受孕。陰虛火旺者加丹皮、地骨皮、生地； 大便干燥者加首烏、麥冬、天花粉； 若心悸失眠，煩躁不安者，加柏子仁、五味子、茯神、夜交藤、炒棗仁；若見經(jīng)血量多者，加煅牡蠣、烏賊骨、生地炭、地榆炭、荊芥炭、煅龍骨，以育陰止血。

【驗(yàn)案舉例】例1.方某，女性，34歲，已婚。

1991年8月6日初診： 患者于1989年1月行人流術(shù)，術(shù)后未避孕，至今未孕。經(jīng)期延后10～15天，量少、色暗紅，3～4天凈，現(xiàn)閉經(jīng)6月，測(cè)基礎(chǔ)體溫單相。輸卵管造影示： 子宮大小未見異常； 雙側(cè)輸卵管通暢。常感頭暈腰酸，神倦乏力，畏寒肢冷，脈細(xì)弱，苔薄白。此乃腎陽(yáng)虛之不孕癥，治當(dāng)溫腎益精，養(yǎng)血調(diào)沖。方用桂仙湯加味：仙茅9g，仙靈脾12g，巴戟天12g，肉蓯蓉9g，紫石英15g，肉桂末 (吞) 1.5g，炒當(dāng)歸9g，炒赤白芍各9g，炒川芎5g，胡蘆巴12g，制香附9g，陳艾葉3g。10劑。

1991年8月16日二診： 自云服前方10劑，感畏寒肢冷減輕，頭暈腰酸略瘥，測(cè)基礎(chǔ)體溫仍單相，脈舌如前。治守前意，前方加炮姜3g，川椒6g。

1991年9月6日三診： 上方共服20劑，昨感腰酸，腹脹，經(jīng)轉(zhuǎn)量少、色紅，今日來(lái)復(fù)診，脈弦細(xì)，苔薄，質(zhì)淡紅。投以溫養(yǎng)活血，予桃紅四物湯加續(xù)斷9g，狗脊9g，丹參12g，廣木香12g，雞血藤12g。5劑。

1991年9月11日四診： 藥后月經(jīng)量增多，夾小血塊，5天凈，腰酸腹脹除，胃納尚可，脈細(xì)，苔薄，質(zhì)淡紅潤(rùn)。

因患者為外地人，離院路途遠(yuǎn)，要求服長(zhǎng)方。予桂仙湯加續(xù)斷、狗脊、當(dāng)歸、香附、紫河車粉 (另吞)。囑煎藥隔日1劑，紫河車粉隔日一吞，交叉服用。半年后，患者送來(lái)錦旗，訴服藥后月經(jīng)能按期轉(zhuǎn)，現(xiàn)妊娠已2月，無(wú)不適癥狀。

按： 患者流產(chǎn)傷腎，腎虛，沖任失養(yǎng)，血海不足，故月經(jīng)后期量少，乃至閉經(jīng)； 腎虛，胞脈失養(yǎng)，使兩精不能相結(jié)合，故婚久未孕； 腰為腎之府，腎陽(yáng)不足，命門火衰故腰酸頭暈、畏寒肢冷； 脈細(xì)弱、苔薄白為腎陽(yáng)虛之征。裘老初用桂仙湯填腎補(bǔ)精，以益奇經(jīng)，等精血充沛，再投加味桃紅四物湯以溫養(yǎng)活血，使氣調(diào)血和，經(jīng)汛正常，四診再以桂仙湯加減以資鞏固，使沖任脈充，胞胎受蔭，故而受孕。例2.俞某，女性，35歲，已婚。

初診1991年11月19日： 患者結(jié)婚7年，未避孕，同居未孕，月經(jīng)先期，色紅，量中，腰酸下墜，心煩潮熱，舌紅苔少，脈細(xì)，測(cè)基礎(chǔ)體溫單相。診斷性刮宮示： 子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)欠佳。輸卵管造影示： 子宮大小未見異常； 兩側(cè)輸卵管通暢。末次月經(jīng)1991年11月12日。證屬腎陰虛不孕癥，治當(dāng)滋陰益腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方用養(yǎng)精種玉湯合二仙湯化裁：炒當(dāng)歸9g，炒白芍9g，枸杞子9g，炒川芎5g，菟絲子9g，山茱萸9g，仙茅9g，仙靈脾12g，生熟地各12g，胡蘆巴9g，巴戟天9g，制香附9g。10劑。

1991年12月1日二診： 服上述藥物10劑，感腰酸下墜較前好轉(zhuǎn)，仍感心煩潮熱，脈舌如前。改投滋陰清熱，補(bǔ)腎養(yǎng)血：丹皮9g，生熟地各12g，冬桑葉12g，菟絲子9g，補(bǔ)骨脂12g，胡蘆巴9g，制香附9g，炒川楝子9g，延胡索12g，肉蓯蓉10g，炙龜甲 (先煎) 12g，蘇木6g。14劑。

1991年12月17日三診： 自云服前方14劑后，月經(jīng)于12月9日轉(zhuǎn)，量中，色紅，腰酸瘥，心煩潮熱好轉(zhuǎn)，脈細(xì)苔少，舌淡紅。治以滋陰溫腎，調(diào)經(jīng)種子：菟絲子9g，枸杞子9g，龜甲 (先煎) 12g，山茱萸9g，制續(xù)斷9g，煨狗脊10g，川椒6g，炮姜5g，煨升麻9g，仙茅10g，仙靈脾12g，炒杜仲12g。

患者堅(jiān)持在裘老處服藥近3月，末次月經(jīng)1992年1月7日，于2月12日查尿HCG陽(yáng)性，血HCG： 3678mIU/ml。

按： 患者先天腎氣不足，腎陰虧虛，不能攝精成孕故婚久未孕； 腎陰不足，虛熱內(nèi)生，故心煩潮熱，月經(jīng)先期、色紅； 腎主骨生髓，腰為腎之府，腎虛失養(yǎng)，故腰酸下墜。舌紅苔少，脈細(xì)均為腎陰虛之征象。裘老先予養(yǎng)精種玉湯合二仙湯以滋腎養(yǎng)陰，使精充血足，沖任得養(yǎng)。二診用炙龜甲、丹皮、生地、冬桑葉清熱養(yǎng)陰，合菟絲子、胡蘆巴、補(bǔ)骨脂滋肝腎，益精血，加香附、川楝子、延胡索、蘇木理氣活血，使腎精充沛，氣血調(diào)和，經(jīng)汛正常。三診時(shí)在滋陰補(bǔ)腎的同時(shí)加枸杞子、續(xù)斷、狗脊等溫潤(rùn)填精之品，使腎之陰陽(yáng)平衡，沖任得調(diào)而胎孕自成。2.肝郁型 多由情志不舒，肝失條達(dá)，氣血失調(diào)，沖任不能相資所致。臨證見多年不孕，經(jīng)期先后不定，經(jīng)來(lái)腹痛，行而不暢，量少、色暗，有小血塊； 經(jīng)前乳房脹痛，精神抑郁，煩躁易怒； 舌質(zhì)正常，脈弦。治宜疏肝解郁，調(diào)經(jīng)種子。方用裘老經(jīng)典驗(yàn)方蒺麥散加減。藥用： 白蒺藜、八月札、麥芽、青皮、橘核、橘絡(luò)、蒲公英。方中白蒺藜、八月札、青皮、橘核、橘絡(luò)均有疏肝理氣、解郁散結(jié)之作用，蒲公英軟堅(jiān)散結(jié)，配麥芽開胃健脾。若胸脅脹滿甚者，加郁金、玫瑰花、綠萼梅； 夢(mèng)多而睡眠不安者，加炒棗仁、柏子仁、夜交藤、茯神以養(yǎng)心安神； 若小腹脹痛，痛時(shí)拒按，宜加當(dāng)歸、川楝子、延胡索、丹參、小茴香、香附、紅花行氣活血化瘀；胞脈阻滯者，加穿山甲、路路通、荊芥穗、防風(fēng)疏理通絡(luò)；若伴有癥瘕者，加生牡蠣、生蛤殼、炙鱉甲、海藻、昆布、夏枯草以祛痰散結(jié)。

【驗(yàn)案舉例】邱某，女性，29歲。

1993年3月1日初診： 患者婚后5年未孕，月經(jīng)先后無(wú)定期，量少，持續(xù)5～6天凈，經(jīng)行腹痛，便溏。輸卵管造影示： 子宮大小未見異常；雙側(cè)輸卵管通暢。經(jīng)前乳房脹痛，脈沉細(xì)，苔薄白，末次月經(jīng)1993年2月9日。證屬肝郁不孕，治當(dāng)疏肝解郁、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方用蒺麥散加減：柴胡9g，潼白蒺藜各9g，八月札9g，薄荷 (后下)3g，青皮4.5g，橘核絡(luò)各5g，炒扁豆12g，麥芽15g，神曲9g，淮山藥12g，制香附9g。7劑。

1993年3月8日二診： 前方服7劑后，月經(jīng)于3月7日轉(zhuǎn)，量少，色暗，經(jīng)行腹痛，便溏，脈舌同前。治以疏肝理氣，活血化瘀：柴胡10g，麥芽15g，焦冬術(shù)6g，炒川芎5g，紅花9g，潼白蒺藜各9g，八月札9g，炒山楂9g，炒當(dāng)歸9g，炙雞內(nèi)金9g，橘絡(luò)核各5g。7劑。

1993年3月15日三診： 患者訴上方服用2劑時(shí)感月經(jīng)量稍增多，色轉(zhuǎn)紅，腹痛減輕，胃納可，大便較干，脈舌如前。再投疏肝解郁，補(bǔ)腎調(diào)沖之劑：炒當(dāng)歸9g，炒赤白芍各9g，炒川芎6g，制續(xù)斷10g，煨狗脊10g，杜仲12g，山茱萸9g，柴胡10g，潼白蒺藜各9g，八月札10g，麥芽12g，橘絡(luò)核各5g。

以上三張方子隨癥加減，間歇服藥兩月余，月經(jīng)漸調(diào)，末次月經(jīng)1993年5月8日。于1993年6月13日查血HCG：2682mIU/ml，感晨起略惡心，胃納可。

按： 患者情志不舒，肝失條達(dá)，氣血失調(diào)，沖任失養(yǎng)，故婚久不孕； 肝郁氣滯，行而不暢，故經(jīng)量少，經(jīng)前乳脹，經(jīng)行腹痛； 肝旺乘脾，脾失健運(yùn)故經(jīng)行便溏； 脈沉細(xì)，苔薄白為肝郁之象。裘老認(rèn)為肝郁不孕的治療宜在經(jīng)前期重用疏肝理氣，行經(jīng)期用活血化瘀、疏肝理氣，經(jīng)后期運(yùn)用疏肝補(bǔ)腎之劑。故初診用蒺麥散加柴胡、薄荷、香附以疏肝理氣解郁，因患者經(jīng)行便溏，加用炒扁豆、神曲、淮山藥以健脾益氣。二診予投蒺麥散加減以疏肝理氣，合用當(dāng)歸、川芎、紅花、山楂以活血祛瘀。三診在運(yùn)用蒺麥散的同時(shí)加用續(xù)斷、狗脊、杜仲、山茱萸以疏肝補(bǔ)腎調(diào)沖，使肝腎得養(yǎng)，氣血調(diào)暢，沖任相資而孕。3.血瘀型 多由瘀血阻滯，血?dú)馐Ш?，胞宮不能攝精成孕。臨證多見婚久不孕，月經(jīng)后期，量少，色暗，有瘀血塊，少腹刺痛，臨經(jīng)痛甚，塊下痛減； 舌質(zhì)紫暗或邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀。治當(dāng)行氣活血，溫經(jīng)通絡(luò)。方用少腹逐瘀湯加減。藥用小茴、干姜、延胡索、沒藥、當(dāng)歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂。方中當(dāng)歸、川芎、丹參活血化瘀，延胡索、蒲黃、沒藥、五靈脂化瘀止痛，香附、小茴香行氣，干姜、肉桂溫通血脈以逐瘀。全方共奏化瘀理氣，溫經(jīng)通絡(luò)之效。如腹痛以脹為甚者，加香附、烏藥以理氣行滯； 如下腹冷痛，得熱痛減，加吳茱萸、艾葉、烏藥溫經(jīng)散寒； 若因瘀久化熱，癥見小腹灼痛、帶下者，加用裘老經(jīng)驗(yàn)方二藤湯(忍冬藤、紅藤、大黃、大青葉、紫草根、牡丹皮、赤芍、川楝子、延胡索、生甘草)，方中忍冬藤、紅藤清熱解毒，配大青葉、紫草、赤芍、牡丹皮涼血活血，大黃瀉血中之熱而導(dǎo)穢濁，延胡索、川楝子行氣止痛，甘草和中解毒； 若因瘀久傷陰，癥見口干煩熱者，酌加沙參、麥冬、五味子、女貞子、旱蓮草。

【驗(yàn)案舉例】章某，女性，35歲。

1992年4月29日初診： 患者婚后8年，同居未孕。經(jīng)律尚準(zhǔn)，經(jīng)前1周即感下腹刺痛，經(jīng)行量中，夾血塊，腹痛甚劇，難以堅(jiān)持工作，末次月經(jīng)1992年4月3日。婦檢：外陰 (-)，陰道暢，宮頸光，后穹隆觸及一黃豆大小結(jié)節(jié)，觸痛，子宮后位，常大，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件 (-)。今年2月，省婦保院做子宮輸卵管造影示： 子宮大小未見異常； 兩側(cè)輸卵管通暢。治當(dāng)清熱解毒，活血化瘀，方用少腹逐瘀湯合二藤湯加減：炒當(dāng)歸9g，炒赤芍9g，炒川芎9g，炒川楝子9g，延胡索12g，制乳沒各4g，炒小茴香5g，忍冬藤20g，紅藤20g，丹參9g，大青葉6g，紫草根9g。7劑。

1992年5月5日二診： 藥后于1992年5月1日經(jīng)轉(zhuǎn)，量中、色紅，血塊減少，腹痛瘥，已凈，脈舌如前。再以清熱解毒，軟堅(jiān)化瘀散結(jié)為主：忍冬藤20g，炙鱉甲 (先煎) 15g，山海螺12g，生牡蠣15g，生蛤殼12g，夏枯草12g，炒山楂10g，蒲公英15g，大青葉6g，制香附9g，海藻12g，紅藤20g，昆布12g。14劑。

兩方交叉使用，迭投數(shù)月，于1993年10月受孕，次年生育一女孩，體健。婦檢后穹隆結(jié)節(jié)消失。

按： 患者正值經(jīng)期，余血未凈，復(fù)感外邪，邪與余血相搏成瘀，瘀血阻滯胞脈，使兩精不能相結(jié)合而致未孕； 血瘀氣滯，故下腹刺痛，經(jīng)行夾血塊，后穹隆觸及結(jié)節(jié)。裘老認(rèn)為目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的生殖系統(tǒng)慢性炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管阻塞、子宮肌瘤、卵巢囊腫等引起的不孕癥，根據(jù)病理改變均屬于中醫(yī)理論的瘀血積聚之證。清代王清任 《醫(yī)林改錯(cuò)》 中立少腹逐瘀湯，稱其 “種子如神”，適合寒滯血瘀之不孕癥，治療血瘀不孕裘老常采用此方。二藤湯為裘老的經(jīng)典驗(yàn)方，有清熱化濕、涼血活血、解毒祛瘀、消腫止痛之功。治療本例不孕采用一診少腹逐瘀湯、二藤湯合用，二診二藤湯、五海湯 (裘老經(jīng)驗(yàn)方之一： 炙鱉甲、生牡蠣、生蛤殼、海藻、昆布) 合用。同時(shí)以上一診二診的方劑交替服用，以達(dá)到軟堅(jiān)消癥、活血祛瘀之功，使血行瘀去，結(jié)節(jié)除，痛經(jīng)減，沖任得調(diào)而孕。4.痰濕型多由痰濕壅阻氣機(jī)，胞脈閉塞，沖任二脈不能相資，胞宮不能攝精成孕。臨證多見婚久不孕，形體肥胖，經(jīng)行延后，量少，色淡甚或閉經(jīng)，帶下量多，質(zhì)黏稠，面色?；白，頭暈心悸，胸悶泛惡，苔白膩，脈滑。治當(dāng)燥濕化痰，理氣調(diào)沖。方用啟宮丸加減。藥用： 制半夏、蒼術(shù)、香附、神曲、茯苓、陳皮、川芎。方中半夏、蒼術(shù)、茯苓、陳皮燥濕化痰，神曲健脾消滯，香附、川芎理氣和血。全方共奏燥濕化痰、通利之效。經(jīng)閉不行者，加茺蔚子、澤蘭、蘇木、紅花、桃仁以養(yǎng)血活血通經(jīng)； 心悸少寐頭昏者，加遠(yuǎn)志以祛痰寧心； 腹冷畏寒者加吳茱萸、巴戟肉、仙靈脾以溫陽(yáng)祛濕； 大便溏薄、腰酸、測(cè)基礎(chǔ)體溫雙相不典型者，加川椒、炮姜、胡蘆巴、補(bǔ)骨脂以溫陽(yáng)健脾補(bǔ)腎； 伴癥瘕者，加生牡蠣、生蛤殼、夏枯草、炙鱉甲、莪術(shù)、三棱等活血化痰散結(jié)； 帶下量多加薏苡仁、扁豆、紅棗、芡實(shí)以健脾除濕固帶。

【驗(yàn)案舉例】宋某，30歲，女性。

1993年2月1日初診： 婚后4年，同居未孕，形體肥胖，嗜臥頭暈，晨起痰多，經(jīng)律不規(guī)，經(jīng)量多少不一，脈細(xì)滑，苔薄膩。B超檢查示： 子宮正常大小，雙側(cè)附件未及異常。末次月經(jīng)1992年12月18日，色量同前。證屬痰濕型不孕癥。治用啟宮丸加味：蒼術(shù)9g，制半夏9g，陳皮3g，茯苓12g，香附9g，神曲9g，炒當(dāng)歸9g，炒川芎3g，赤小豆30g。10劑。

1993年2月14日二診： 服藥10劑，自覺晨起痰液減少，頭暈減輕，月經(jīng)于2月8日轉(zhuǎn)，5天凈，量中，色鮮，夾有黏液，凈后略感腰酸帶多，胃納可，二便調(diào)，脈細(xì)滑、苔薄。治守前意：制蒼術(shù)12g，茯苓30g，陳皮6g，制半夏9g，香附9g，神曲9g，炒當(dāng)歸12g，川芎9g，炒白芍9g，澤瀉9g，懷牛膝9g。14劑。

1993年3月5日三診： 前方共服14劑，帶已減少，腰酸未現(xiàn)，自覺形體肥胖減輕，脈舌如前。囑繼配第一方20劑。1993年10月托人帶來(lái)口信，已妊娠4月余，一切正常。

按： 肥人多痰多濕，痰濕阻滯胞宮，沖任二脈不能相資，胞宮不能攝精成孕，故婚久不孕； 痰濕阻滯，胞脈不利，故月經(jīng)先后無(wú)定期； 痰濕中阻，清陽(yáng)不升，故嗜臥，頭暈，晨起痰多； 脈細(xì)滑、苔薄膩為濕痰阻滯之征。本例為痰濕型不孕，裘老治療時(shí)常選用啟宮丸加赤小豆、澤瀉之類，以化痰祛濕，加當(dāng)歸、白芍、懷牛膝以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，使標(biāo)本兼顧，每獲良效。

摘自吳燕平，張婷，羅杏娟編著.中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書-裴笑梅