互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)將有條件被納入醫(yī)保，國家定標準，地方本土化，而政策實際落地難以樂觀。

患者在網(wǎng)上看病也可以醫(yī)保報銷，這個“愿景”即將變成現(xiàn)實。

8月30日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》），首次將醫(yī)保支付的范圍從線下的醫(yī)療服務(wù)擴展至線上，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)將有條件地被納入醫(yī)保支付體系中。

《指導(dǎo)意見》延續(xù)了國家醫(yī)保局成立以來一貫的風格：國家定標準，地方本土化。線上醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)和可開展的項目被劃歸到了各省級醫(yī)保部門。而國家醫(yī)保局將在立項原則、項目名稱、服務(wù)內(nèi)涵、計價單元、計價說明、編碼規(guī)則等問題上確立大框架。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付主要有兩種情況：一是定點醫(yī)療機構(gòu)提供的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目與目前支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)項目內(nèi)容相同，只需要經(jīng)過備案后即可納入支付范圍并按規(guī)定支付。

二是定點醫(yī)療機構(gòu)提供的屬于全新內(nèi)容，線下沒有相對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目內(nèi)容，省級醫(yī)保部門可綜合考慮臨床價值、價格水平、醫(yī)保支付能力等因素后再決定是否納入醫(yī)保支付。

這項政策為線上醫(yī)療服務(wù)打開了醫(yī)保支付的窗口，其突破性意義不言而喻。

不過，從醫(yī)保支付的短期來看，該政策對公立醫(yī)院主導(dǎo)的線上醫(yī)療服務(wù)更加利好。對第三方主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司而言，目前實際落地增收的空間很小。此外，涉及對接各地醫(yī)保系統(tǒng)的資本投入，也不容小覷。

非營利性和營利性醫(yī)療機構(gòu)定價標準不同

公立醫(yī)療機構(gòu)開展的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，主要是部分常見病、慢性病的互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、遠程醫(yī)療會診和診斷等。

此次，國家醫(yī)保局對非營利性醫(yī)療機構(gòu)和營利性醫(yī)療機構(gòu)提出了不同的管理模式。非營利性醫(yī)療機構(gòu)主要按項目管理，醫(yī)保局給予基本醫(yī)療項目收費標準的上限指導(dǎo)，而涉及到個性化、高層次需求，以及面向國外境外的服務(wù)，自主定價，備案管理，即自主確定收費標準和浮動范圍，并書面告知當?shù)蒯t(yī)療保障部門。而營利性醫(yī)療機構(gòu)可自行設(shè)立醫(yī)療服務(wù)價格項目，價格實行市場調(diào)節(jié)。

不是所有的線上醫(yī)療服務(wù)都能被納入醫(yī)療服務(wù)價格項目?！吨笇?dǎo)意見》使用了項目排除法，比如不是面向患者的服務(wù)，還有醫(yī)生之間的遠程手術(shù)指導(dǎo)、遠程查房、醫(yī)學(xué)咨詢、教育培訓(xùn)、科研隨訪、數(shù)據(jù)處理、醫(yī)學(xué)鑒定、健康咨詢、健康管理、便民服務(wù)等不能被納入醫(yī)保支付項目。

這也意味著，在遠程醫(yī)療這一塊，面向患者的診療科目，包括遠程會診、診斷、監(jiān)護，以及家庭病床和簽約，是由政府定價，涉及醫(yī)保、商保和自費。但教學(xué)查房、遠程手術(shù)示教、在線課堂和健康科普等培訓(xùn)項目，今后是協(xié)議定價、醫(yī)院自籌。而診前咨詢、健康管理等項目，是由市場定價、家庭自負。

“健康管理不作為醫(yī)保支付的項目，這對于做慢病管理的公司發(fā)展不利，未來與商保合作，或許是這類公司需要考慮的。” 一位行業(yè)人士指出。

《指導(dǎo)意見》也針對各類服務(wù)特點，通過細化價格政策，讓醫(yī)生在線上的醫(yī)療服務(wù)項目有側(cè)重點，資源合理分配。

例如，對公立醫(yī)療機構(gòu)提供的網(wǎng)上復(fù)診服務(wù)，收費標準都是一樣的，并不以醫(yī)務(wù)人員級別來區(qū)分價格高低。復(fù)診項目對技術(shù)要求并不高，普通醫(yī)師也可以操作，“目的就是希望高級別醫(yī)生更多把時間和精力聚焦在疑難重癥方面”，國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購司副處長翁林佳解釋。

線上定價預(yù)計會比線下低

“線上醫(yī)療服務(wù)定價的話肯定遵循幾個原則，一個是醫(yī)生的勞動價值，還有一個就是醫(yī)院運營成本”，一位行業(yè)從業(yè)人士指出。

大家最關(guān)心的是，線上定價會比線下低嗎？

《指導(dǎo)意見》沒有明確提出是否會比線下低，指出“應(yīng)保持線上線下同類服務(wù)合理比價”，體現(xiàn)“公平性原則”。但《指導(dǎo)意見》也釋放了一些信號，明確指出線上醫(yī)療服務(wù)要“顯著改善成本效率”，“更好滿足多層次醫(yī)療需求的新技術(shù)、新模式，給予更寬松的發(fā)展空間”。

多位業(yè)內(nèi)專家認為，從《指導(dǎo)意見》的多頻詞“降成本、增效率”來看，能夠預(yù)計線上定價大概率會低于線下。

在此次文件出臺之前，各地已有先行政策。2016年10月，四川省領(lǐng)先全國發(fā)布《關(guān)于加快推進互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確了遠程會診、網(wǎng)絡(luò)門診等互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)定價及報銷。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有兩大類型，一類是公立醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，另一類則是第三方主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

“以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會是一個趨勢，那么在醫(yī)保定價上仍存在一個公益性?！币晃粎⑴c政策制定者表示。

“不能因為冠以‘互聯(lián)網(wǎng)+’的噱頭，就盲目給予更高的價格。從資源配置而言，要注重發(fā)揮價格杠桿作用，讓醫(yī)療資源的效用最大化，而不是盲目將線上線下的服務(wù)價格一一對應(yīng)?！?翁林佳解釋。

但在一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從業(yè)者看來，定價太低，勢必會影響醫(yī)生和平臺的積極性。

“互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和醫(yī)保的結(jié)合會激發(fā)人們的需求”，好大夫在線總裁王航認為，在醫(yī)?？傤~預(yù)付金額固定的情況下，“增加了這個項目，量大了，肯定是單個人在線上的成本要下降，線上應(yīng)該便宜才對。”

“重點發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效的作用，既能減輕患者負擔，也不會增加醫(yī)保的壓力，不會超過醫(yī)保預(yù)付總額”。王航說。

對公立醫(yī)院利好，對第三方落地尚不樂觀

“如果說我的效率高，我的承載能力好，要么我變成醫(yī)保定點；要么我站在公立醫(yī)院之后，讓效率提升，讓服務(wù)被醫(yī)保認可?！蓖鹾綄Π它c健聞解釋。

一部分行業(yè)人士解讀，該政策短期內(nèi)對公立醫(yī)院主導(dǎo)的線上醫(yī)療服務(wù)更加利好?！斑@個政策主要是從公立醫(yī)院的角度出發(fā)的，對于公立醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院而言，這是一個很全面、清楚的政策，但針對第三方主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，報銷政策就比較模糊”，一位參與制定過地方互聯(lián)網(wǎng)管理辦法的人員解釋。

而第三方主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院目前看來，仍要在夾縫里求生存。有業(yè)內(nèi)專家解讀，以上海為例，它是一個醫(yī)療高地，很難與大的公立醫(yī)院比拼。這個時候，第三方主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以有幾種路徑，一是做特色、?？频幕ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院，不在復(fù)診病人上花大力氣，而在遠程會診、疑難雜癥上下大功夫。二是，轉(zhuǎn)向健康管理，平安好醫(yī)生推出的私人醫(yī)生，也就是這個概念。

在一位行業(yè)人士看來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付政策的出臺，讓公立醫(yī)院更有動力去做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。對于第三方主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院來說，在享受醫(yī)保支付，又有自己收費的一個自主性，這本身也是個好事。

不過，雖然由各省制定線上醫(yī)保支付標準，但線上醫(yī)療服務(wù)很多時候會跨省、跨區(qū)域，涉及多個省醫(yī)療服務(wù)的合作與協(xié)調(diào)。一些業(yè)內(nèi)人士對該政策在各省的實際落地并不樂觀。

以遠程診療為例，患者在就診時，要按服務(wù)受邀方執(zhí)行的項目價格付費，而患者能拿到多少報銷費用，是由患者所在地的線上報銷比例來決定的。如果涉及邀請方、受邀方及技術(shù)支持方等多個主體或涉及同一主體不同部門的，各方要自行協(xié)商確定分配關(guān)系。

“比如我是西藏的，通過第三方平臺去咨詢北京的專家，按照服務(wù)受邀方的價格來收費，也就是說按照北京的醫(yī)療服務(wù)價格收費標準。但是，報銷多少，是由西藏當?shù)刂贫▓箐N支付比例”。翁林佳對八點健聞解釋。

此前，貴州省、銀川市等地都已嘗試為當?shù)氐牡谌交ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院打通醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，但因為報銷比例低，效果并不明顯。以銀川市為例，當?shù)赜?7家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院， 2017年被列入醫(yī)保定點醫(yī)院，電子處方與醫(yī)保系統(tǒng)下藥店全面接入，銀川市民在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行的圖文問診、電話問診、疾病咨詢、遠程會診、購藥等，可以跟在實體醫(yī)院看病一樣，正常用醫(yī)保。其中符合醫(yī)保報銷范圍的費用，網(wǎng)上支付時可以直接抵扣，無需進行線下的報銷流程。