統(tǒng)計(jì)顯示，美國的 HCV 感染人數(shù)逐年上升?；疾∪藬?shù)自 2010 年（850 人次）增多至 2016 年（2967 人次），患病率升高約 3.5 倍。盡管對血制品進(jìn)行了嚴(yán)格的篩查，在 MHD 治療的病人中，HCV 仍然有很高的患病率，此外，不可避免的是：在門診 HD 治療的病人中，也存在丙型病毒感染者。一項(xiàng)多國家研究表明，美國在 1996 ~ 2002 年 HD 患者中 HCV 的患病率約為 7.4%。

新近研究顯示，在 2012 ~ 2015 年，美國 MHD 中的 HCV 患病率約為 6.9%。也就是說，在美國大約 450000 名透析患者中，可能有 30000 名 HCV 感染的患者。盡管，目前現(xiàn)有的防控措施可以有效防止 MHD 患者的 HCV 感染，但醫(yī)護(hù)人員在日常醫(yī)療工作中并沒有嚴(yán)格遵守基本的感染預(yù)防措施，包括：不在患者之間共用藥，手衛(wèi)生，手套的使用，清潔和消毒，清潔區(qū)和污染區(qū)的隔離。而這些，與 HCV 的感染存在相關(guān)性。

由于不遵守推薦的感染控制措施，MHD 治療中的患者 HCV 感染時(shí)有發(fā)生。急性 HCV 感染通常是亞臨床的，在血清學(xué)可檢測到 HCV 抗體陽性之前，臨床檢驗(yàn)最初獲得的證據(jù)可能只是肝功轉(zhuǎn)氨酶的輕度增加，而這通常在感染后延遲數(shù)月。疾病控制中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在 2014 ~ 2015 年，美國約有 36 例 MHD 患者發(fā)生急性 HCV 感染，因此，疾控中心發(fā)出警告，要求堅(jiān)持嚴(yán)格執(zhí)行 HCV 防控策略，避免 MHD 患者之間的 HCV 傳播。

目前，在美國 HD 治療的人群中未見人類免疫缺陷病毒（HIV）感染暴發(fā)的報(bào)導(dǎo)。但至少有三個國家報(bào)告了因違反感染控制做法導(dǎo)致 HIV 感染的暴發(fā)，包括對病人護(hù)理設(shè)備（如血管通路針）的不當(dāng)消毒、使用污染 / 弄臟的手套和多患者共用肝素藥瓶。

建議所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對 13 至 64 歲的所有患者進(jìn)行 HIV 篩查，雖然這并不是疾控中心針對感染控制的建議。臨床醫(yī)師應(yīng)對有 HIV 感染臨床癥狀的患者，有機(jī)會性感染可能的患者或急性艾滋病毒臨床綜合征的患者進(jìn)行 HIV 篩查。對于不方便管理 HIV 病例的腎病學(xué)家，必須確保由初級保健醫(yī)師或傳染病專家對疑似感染 HIV 的患者進(jìn)行篩查和 / 或治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，艾滋病毒檢測必須是自愿的，不受脅迫，并且不能在患者不知情的情況下進(jìn)行?；颊邞?yīng)該有機(jī)會提出問題并拒絕測試。

推薦 HIV 初始檢測應(yīng)用 FDA 批準(zhǔn)的檢測方案，包括 HIV-1、HIV-2 抗體和 HIV-1 p24 抗原的檢測。無反應(yīng)的樣品不需要進(jìn)一步測試。對于被發(fā)現(xiàn)具有反應(yīng)性的標(biāo)本，應(yīng)在 FDA 批準(zhǔn)的區(qū)分 HIV-1 和 HIV-2 的試驗(yàn)中進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)。核酸檢測應(yīng)該對在最初的 HIV-1 和 HIV-2 抗體 / 抗原試驗(yàn)上有反應(yīng)的標(biāo)本進(jìn)行，其對 HIV-1 和 HIV-2 分化試驗(yàn)無反應(yīng)。

門診 HD 治療中的 HIV 感染患者不需要與其他患者隔離，亦不需要提供專職工作人員或透析設(shè)備。標(biāo)準(zhǔn)的感染預(yù)防措施可以防止患者間的 HIV 傳播。如若經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn) HIV 感染的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診咨詢和治療。

維持性血透治療合并結(jié)核（TB）感染的患者在臨床表現(xiàn)上具有多樣性，約有 50% 的患者以肺部感染表現(xiàn)為主，其他臨床表現(xiàn)包括：不明原因的發(fā)熱、胸壁腫塊、腹膜炎、骨髓炎、腹腔感染、淋巴結(jié)腫大、肝炎或胰腺病變。美國 MHD 患者中，TB 的易感人群包括：老年人、美國原住民、亞裔、來自地方性國家的移民、社會經(jīng)濟(jì)狀況差、營養(yǎng)不良（低白蛋白血癥）、非法藥物使用以及居住在南部各州的患者。在一項(xiàng)對 1995 年至 1999 年開始透析的美國患者的研究中，TB 的發(fā)病率為每年 0.8%，其中腹膜透析患者 TB 的累積發(fā)病率為 1.2%，HD 患者為 1.6%。雖然很罕見，但有報(bào)導(dǎo)指出，在透析中心中存在 TB 感染的傳播。

目前國際上尚無慢性透析患者中 TB 感染檢測的最佳篩選試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。在美國，疾控中心目前建議進(jìn)行結(jié)核菌皮膚試驗(yàn)（TST）或血液檢測以篩查 TB 感染。對于透析患者，應(yīng)在規(guī)律門診透析后進(jìn)行篩查。對于透析患者，TST 陽性檢測結(jié)果是被檢者皮膚外周出現(xiàn)直徑 10 毫米的丘疹。然而，在透析患者中，無反應(yīng)性是常見的，有高達(dá) 40% 的患者對念珠菌或腮腺炎抗原皮膚測試沒有反應(yīng)。在這種情況下，TST 檢測可能會出現(xiàn)假陰性。同時(shí)，在沒有潛在或活動性結(jié)核的患者中，預(yù)先接種卡介苗可能導(dǎo)致 TST 檢測假陽性。

有研究指出，兩項(xiàng)由結(jié)核特異性蛋白誘導(dǎo)的干擾素 G 釋放的新測量方法，可以提高 MHD 患者 TB 感染篩查的敏感性。在 T-spot 試驗(yàn)中，將 TB 特異性蛋白 ESAT-6 和 CFP-10 與患者的單核白細(xì)胞共同培養(yǎng)，隨后干擾素 G 釋放可產(chǎn)生可量化的斑點(diǎn)。在另外一項(xiàng)檢測方法中，這些蛋白通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)誘導(dǎo)干擾素 G 的定量表達(dá)。這兩種檢測方法均可用于 MHD 患者的 TB 感染檢測。其中，對識別活動性 TB 感染的敏感性為 90% 至 100%。對識別潛在 TB 感染的敏感性為 46% 至 78%。

TST 檢測通常用于沒有活動性 TB 感染證據(jù)的 MHD 患者的初步篩查。來自美國胸科學(xué)會的聯(lián)合小組，美國傳染病學(xué)會和疾病預(yù)防控制中心制定指南中建議干擾素 -G 檢測作為首選檢測方法用于潛在 TB 感染的高危人群。TST 也是可接受的替代方案，如果出現(xiàn)皮膚檢測陽性或干擾素 -G 檢測結(jié)果為陽性，需拍胸片，從而進(jìn)一步對病人是否存在 TB 感染進(jìn)行評估。

參考文獻(xiàn)：

Infection Control and Prevention in Outpatient Hemodialysis Facilities. NephSAP，2019.