先君溫病筆記（12）

各家論溫病之陽明溫病

王東海

【原文】陽明溫病，干嘔口苦而渴，尚未可下，黃連黃芩湯主之；不渴而舌滑者，屬濕溫。

【注釋】溫熱，燥病也。其嘔由于邪熱挾穢，擾亂中宮而然，故以黃連、黃芩撤其熱，以芳香蒸變化其濁也。

【原文】黃連黃芩湯方

黃連、黃芩、香豉各一錢、郁金錢半。

水五杯，煮取二杯，分溫二服。

【原文】陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪熱在血分，清營湯主之；若滑者，不可與也，當于濕溫中求之。

【霖按】舌絳苔黃燥而不可與，雖不滑，須防挾濕，又恐氣分之邪未盡。

【汪按】舌絳而中心黃者，當氣血兩清；純絳鮮紅，急滌心包；中心絳干，兩清心胃；尖獨干絳，專泄火府；舌絳而光，當濡胃陰；絳而枯痿，急用膠黃（黃連阿膠雞子黃湯）；干絳無色，宜投復脈（此二說屬下焦），以上合脈證參詳；若舌絳兼有白苔，或黃白相兼，是邪仍在氣分；絳有滑苔者，為濕熱薰蒸，誤用血藥滋膩，邪必難解，不可不慎。

【原文】清營湯方

犀角二錢、生地五錢、元參二錢、竹葉心一錢、麥冬三錢、丹參二錢、黃連一錢五分、銀花三錢、連翹二錢。

風溫有痰者加竹瀝、貝母；濕溫邪入心包，此方去玄參加丹皮、郁金、石菖蒲。

【原文】陽明斑者，化斑湯主之。

【原文】化斑湯方

生石膏一兩、知母四錢、生甘草二錢、玄參二錢、犀角二錢、白粳米一合。

水八杯，煮取三杯，日三服，渣再煮一杯，夜一服。

【注釋】此熱淫于內，治以咸寒，佐以苦甘法也。前人悉以白虎湯作化斑湯者，以其為陽明證也。

陽明主肌肉，斑家遍體皆赤，自內而外，故以石膏清肺胃之熱；知母清金保肺，治陽明獨勝之熱；甘草清熱解毒和中；粳米清胃熱而保胃液，為陽明燥金之歲谷。本論獨加玄參、犀角者，以斑色正赤，本火太過，其變最速，但用白虎燥金之品清肅上焦，恐不勝任，故加玄參啟腎經(jīng)之氣上交于肺，金水互生，上下循環(huán)，不致泉源暴絕也。犀角咸寒，稟水木火相生之氣，為靈異之獸，且陽剛之體，主治白毒蟲注，邪鬼瘴氣，取其咸寒救腎水以濟心火，托斑外出而又敗毒辟瘟也。再病至發(fā)斑，邪熱不但在氣而亦在血分也。

【原文】陽明溫病，下后疹續(xù)出者，銀翹散去豆豉加細生地，大青葉、元參、丹皮主之。

【注釋】斑疹用升提則衄，或厥或嗆咳或痙厥，壅補則瞀亂。

【霖按】斑多屬血分，疹多屬氣分，斑點大從肌膚而出，故熱在胃；疹點小，從血絡而出，故熱在心。然既從血絡而出，本屬血分，但邪由氣而閉其血，故多屬氣分。治斑宜涼血為重，治疹宜清氣為先，若斑疹互見，則兩清氣血。

【原文】斑疹陽明證悉具，外出不快，內壅特甚者，調胃承氣湯微和之，得通則止，不可令大泄，大泄則內陷。

【霖按】 斑疹色淡紅而白者，宜松肌透表；色赤者，宜透營解毒，此氣血之分也；有因痰因食，內壅盛外出不快者；宜宣泄者，百中一二，升散不可，例禁攻伐，猶須慎重也。

【原文】陽明溫病發(fā)痘者，如斑疹法，隨其所在而攻之。 

【注釋】溫毒發(fā)痘，如小兒痘瘡，或多或少，紫黑者皆穢太盛，療治失宜而然也，雖不多見，間亦有之，隨其所在而攻：謂有表脈浮，用銀翹散加生地、丹皮；渴加花粉；毒重加金汁、人中黃；小便短加芩、連之屬。脈沉內壅甚者，酌情輕下之。

【原文】陽明溫病，楊梅瘡者，以上法隨其所偏而調之，重加敗毒，兼與利濕。（敗毒如銀翹，利濕則萆薢、土苓之屬）。

【原文】陽明溫病，不甚渴，腹不滿，無汗，小便不利，心中懊儂，必發(fā)黃，黃者，梔子柏皮湯主之。

【原文】陽明溫病，無汗，或但頭汗出，渴欲飲水，腹?jié)M舌燥黃，小便不利者，必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。

【原文】茵陳蒿湯方

茵陳六錢、梔子、大黃各二錢。

【王按】余向來治時病發(fā)黃初起，以藿香二錢，光杏二錢，連翹二錢，赤小豆二錢，秦艽二錢。茯苓二錢，茵陳六錢，陳皮一錢，人曲二錢，腹?jié)M加厚樸；口渴加蘆根；大便泄加茯苓、豬苓、澤瀉；身熱加滑石、燈芯、薏仁，黃漸退而相機加入扁豆、白術、谷芽、山藥、佛手、飯蒸荷葉以健脾化濕，其余唯見證治證，每每獲效。又 寒月可加蔥、蘇葉，夏月可入滑石。

【原文】 陽明溫病無汗，實證未劇，不可下，小便不利，甘苦合化，冬地三黃湯主之。

【注釋】大凡小便不通，有責膀胱不開者；有責上游熱結者；有責肺氣不降者。溫病之小便不通，無膀胱不開證，皆上游（小腸）熱結與肺氣不化而然。小腸火府，故以三黃苦藥通之；熱結則液干，故以甘寒潤之；金受火克，化氣維艱，故用麥冬以化之。

【原文】冬地三黃湯方

麥冬八錢、黃連一錢、蘆根汁半杯、玄參四錢、黃柏一錢、銀花露半杯、細生地四錢、黃芩一錢、甘草二錢。

水八杯，煮取三杯，分三次服，以小便利為度。

【霖按】小便不利而渴者，熱在上焦，法當?shù)瓭B；小便不利而不渴者，熱在下焦，法當苦寒；若屢經(jīng)汗下，小便不利者，陰竭也，法當育陰，滲利苦燥，又非所宜，審證處方，不可誤也。

【原文】溫病小便不利，淡滲不可與也，忌五苓八正輩。

【霖按】此溫病陰竭之小便不利，不可用淡，若屬熱結，自當分利。非凡溫病之小便不利，皆不可淡滲也。

【原文】溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也；服之，反燥甚。

【霖按】冬不藏精之溫病，苦寒宜禁，自是確論，即非精虧熱熾而苦寒服之不應，亦不當屢用致譏，延續(xù)之恣用大黃，誤矣。濕熱互結之疫證急下，即所以存陰，不可與水虧熱熾之溫病同日語也。溫瘟不分，每多誤事。

【原文】陽明溫病，下后熱退，不可即食，食則必復，周十二時緩緩與服，先食清者，勿令飽；飽則必復，復必重也。

【原文】陽明溫病，下后脈靜，身不熱，舌上津回，十數(shù)日不大便，可與益胃、增液輩，斷不可與承氣也；下后舌苔未盡退，口微渴，面微赤，脈微數(shù)，身微熱，日淺者，亦與增液輩；日深舌微干者，屬下焦復脈法也，勿得輕與承氣。輕與者，肺燥而咳，脾滑而泄，熱反不除，渴反甚也，百日死。

【陸氏】春溫熱渴不已，舌光而絳，心悸神迷，此熱傷胃陰，宜復脈湯去姜、桂，加石斛、白芍、蔗漿、沙參甘寒以養(yǎng)胃陰也。

【自注】此胃中氣液為熱耗涸，未成熱結實證，當大養(yǎng)胃中氣液為主。蓋胃為諸臟腑之海，胃中氣液竭，則諸臟腑無資，立可延及肝腎陰液涸竭之可能，宜復脈之甘寒守中以復液。

編者按：繼《傷寒論方解》之后，《金匱要略釋義與方解》也已分作三十九條消息全部發(fā)送完畢。從今天起，我們將以《先君溫病筆記》為題，繼續(xù)推送由王東海先生整理的他父親王濟生老中醫(yī)的筆記體遺著《溫病綜集》。從“傷寒”到“金匱”再到“溫病”，王老先生對經(jīng)典的深刻領悟和悉心詮釋讓我們受益匪淺，同時也讓我們從中看到一個底層白發(fā)醫(yī)者對醫(yī)道的孜孜追求。本公眾號特別感謝王東海先生把他的家珍無私分享給大家。

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