接上篇

內(nèi)鏡切除適應(yīng)癥

是否進行內(nèi)鏡切除以治療EGC的適應(yīng)癥，是由內(nèi)鏡檢查結(jié)果決定的。因此，在治療前必須評估下列表現(xiàn)：（1）病變的大?。ú∽兎秶?）組織學(xué)類型，（3）腫瘤浸潤的深度，（4）有無潰瘍或瘢痕[14].在日本胃癌協(xié)會發(fā)布的《2018年胃癌治療指南》中，內(nèi)鏡切除的絕對指征為：(1) ≤2厘米無潰瘍或瘢痕的分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)；(2)>2厘米，分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)，無潰瘍或瘢痕(UL0)；及(3)≤3厘米，黏膜內(nèi)癌(cT1a)伴潰瘍或瘢痕(UL1)。病灶≤2厘米，未分化型，CT1a和UL0是擴大適應(yīng)癥。

內(nèi)窺鏡切除后，將標本用福爾馬林固定，每2-3mm寬的切開，并對其組織學(xué)表現(xiàn)進行評估。治療性切除標準包括：（1）大小，（2）組織學(xué)類型，（3）腫瘤浸潤深度，（4）有無潰瘍或疤痕，（5）有無淋巴血管侵犯，以及（6）水平或垂直切緣。如果切除的標本的組織學(xué)表現(xiàn)不符合根治性切除標準，建議患者行手術(shù)（胃切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃）。

側(cè)切緣和大小的確定

在治療前診斷EGC的水平對決定內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥和完全切除病變是至關(guān)重要的。根據(jù)癌旁黏膜表面結(jié)構(gòu)的差異和癌組織的范圍，靛胭脂在確定癌性和非癌性黏膜的邊界方面是有效的（圖13、14）[29]。據(jù)報道色素內(nèi)鏡對EGC邊界的勾勒準確性約為80%[54]。

圖13 胃竇小彎0-IIb型早期胃癌。a 白光內(nèi)鏡 由于背景黏膜血管網(wǎng)不規(guī)則，病變被識別。b 噴灑靛胭脂后病變范圍被勾勒出來。

圖14 胃竇小彎0-IIa IIc早期胃癌 a 白光內(nèi)鏡稍隆起病變處發(fā)紅，中央凹陷，邊界欠清晰；b 噴灑靛胭脂后可見病變處不著色，邊界線清晰。

最近，M-NBI被報道用于確定早期胃癌的邊界[54-56]。在回顧性觀察研究中，Nagahama等人指出，M-NBI確定邊界的準確性從81%提高到95%（圖15）[54].單中心對比研究顯示M-NBI對早期胃癌ESD患者邊界確定的優(yōu)越性，結(jié)果顯示M-NBI比色素內(nèi)鏡診斷準確率為89%比76%(P=0.007)[56].最近的多中心隨機對照研究，包括同時接受ESD和手術(shù)治療的患者M-NBI和染色內(nèi)鏡檢查中的診斷符合率88%VS86%（P=0.63）[77].本研究中，M-NBI組和色素內(nèi)鏡組治療后切緣陽性率均為0%，提示即使在無M-NBI的情況下，色素內(nèi)鏡仍可獲得相似的切緣的臨床結(jié)果。

圖15a 白光內(nèi)鏡 b 靛胭脂染色

圖15c M-NBI確定邊界  d標記

圖15e  病理復(fù)原圖

圖15 M-NBI有助于劃定邊界。角切跡大彎（A）一個微小的凹陷病變。靛胭脂無法很好的確定病變邊界（b）M-NBI顯示根據(jù)微血管和微表面形態(tài)變化確定病變的邊界（黃色箭頭c）。根據(jù)M-NBI發(fā)現(xiàn)進行標記(d)。ESD切除病灶時，切除邊緣清晰（ e  黃條表示病變的組織學(xué)范圍）。

通常病變的大小是通過內(nèi)鏡下粗略估計的。在實際中，病變的大小可通過內(nèi)鏡直徑、活檢鉗或測量鉗測量。雖然內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥取決于病變的大小，但是手術(shù)切除的療效是根據(jù)組織學(xué)的結(jié)果來獲得的。

組織學(xué)類型

組織學(xué)類型是決定內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證的重要因素。形態(tài)學(xué)類型可用于臨床上評估EGC的組織學(xué)類型（圖9.16）。(0-I)隆起型或表面隆起型(0-IIa)EGC可能是分化型，很少是未分化型（敏感性24%，特異性99%，陽性和陰性似然比分別為15.7和0.77）[58].在EGC具有凹陷型形態(tài)中，分化型通常呈紅色，而未分化型則呈白色[59].在更詳細的形態(tài)特征中，分化型的EGC在凹陷區(qū)具有均勻的表面和針狀邊緣，通常伴有邊緣隆起（圖17a、b）。而未分化型的EGC凹陷區(qū)常伴有再生黏膜結(jié)節(jié)，邊緣銳角（圖17c，d)[60].評估背景黏膜的發(fā)現(xiàn)也有助于預(yù)測EGC的組織學(xué)類型。分化型病變多發(fā)生于黏膜萎縮或腸化生的背景中，未分化型病變很少發(fā)生在有萎縮的黏膜背景[60].

圖16 白光內(nèi)鏡對早期胃癌組織學(xué)類型診斷的研究。隆起的病變通常為分化型。對于扁平型或凹型病變，分化型可能呈紅色，而未分化型傾向褪色或白色。

圖17 典型的早期胃癌內(nèi)鏡圖像，發(fā)紅的胃竇部凹陷性病變（a），色素內(nèi)鏡圖像（b）可見毛刺狀邊緣。典型的內(nèi)鏡圖像未分化型EGC。胃體下部可見多發(fā)性紅色顆粒狀凹陷性病變（c），色素內(nèi)鏡顯示明顯的急斜緣或斷崖（d）。

近年來，M-NBI在EGC組織學(xué)類型分化中的作用已被報道。分化型病灶界限清楚，不規(guī)則微血管形成網(wǎng)格狀（FNP）（敏感性66%，特異性96%，圖18a)[61, 62].相反，在未分化型，界限內(nèi)黏膜表面結(jié)構(gòu)缺失[63]和不規(guī)則的微血管螺旋狀（CSP）（靈敏度為86%，特異性為96%；圖18b）[61, 62].

圖18 分化型（a）和未分化型（b）早期胃癌的NBI圖像放大圖。前者具有不規(guī)則微血管的精細網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，后者表現(xiàn)為不規(guī)則微血管的螺旋狀形態(tài)。

基本上，活檢標本確定組織學(xué)類型來決定內(nèi)鏡切除的適應(yīng)癥。然而，活檢診斷不能準確反映整個組織學(xué)發(fā)現(xiàn)，因為EGC的組織學(xué)類型往往是不均勻的。內(nèi)鏡下診斷組織學(xué)類型的優(yōu)點之一是能夠檢查整個病變的區(qū)域。內(nèi)鏡下對組織學(xué)類型的診斷可以提高活檢的準確率，為內(nèi)鏡下切除的治療指征提供全面的評估。

浸潤深度

內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證是cT1a（黏膜內(nèi)），cTb1（≤500μm，黏膜下淺層浸潤）并無明確的診斷標準，因此，根據(jù)cT1b（黏膜下）EGC鑒別診斷cT1a對決定治療指征有重要意義。在日本，常規(guī)WLE的形態(tài)學(xué)評估是目前診斷腫瘤深度最常用的方法。T1b2的EGC普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)（>500μm，黏膜下深層浸潤）包括皺襞擴大、皺襞融合、大小約30mm以上、不規(guī)則的表面明顯發(fā)紅、邊緣隆起、黏膜下腫瘤樣邊緣隆起[64-68].

據(jù)報道使用這些指數(shù)對T1b2的陽性預(yù)測值為63-89%；然而，多指標的使用使評估者混淆，并可能增加診斷的變異性。最近，Nagahama等人證明了非延伸征作為EGC深部黏膜下浸潤的預(yù)測因子的有效性[68]。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胃腔被充分充氣時，黏膜下癌腺體間質(zhì)的纖維化（促結(jié)締組織反應(yīng)）導(dǎo)致黏膜下腫瘤樣邊緣抬高（圖19）。僅憑這一發(fā)現(xiàn)，就可以評價深度預(yù)測的優(yōu)良診斷性能（靈敏度為92.0%，特異性為97.7%），因此有必要進行多中心前瞻性研究進一步驗證。

圖19 非延展征示意圖。隨著大量的空氣注入，黏膜內(nèi)早期胃癌顯得扁平。相反，隨著胃壁的強烈擴張，黏膜下浸潤性EGC隨著周圍組織的升高而向管腔內(nèi)突出。

許多研究報道內(nèi)鏡超聲對診斷腫瘤深度的作用[69–72]。然而，一些比較性研究表明，內(nèi)鏡專家的常規(guī)內(nèi)鏡診斷與EUS診斷幾乎相似（71%Vs63%），甚至更好（73.7%Vs67.4%，p<0.001）[72-73]。特別是Tsujii等指出，對于常規(guī)WLI診斷為cT1a的病變，82%的病例EUS沒有改變診斷；然而，對于WLI診斷為cT1b的病變，EUS將腫瘤深度降低到42%，從而判斷可以內(nèi)鏡切除的指征[67]。因此，通過WLI中診斷的cT1a病變時，ESD可直接進行，而WLI診斷為cT1b的病變EUS可減少過度手術(shù)治療。

潰瘍與疤痕

有潰瘍或瘢痕的EGC，僅對分化型≤5cm病灶行內(nèi)鏡切除，對組織學(xué)未分化的病灶，內(nèi)鏡切除是禁忌癥。有時，黏膜內(nèi)凹陷型EGC被白色粘液或滲出物復(fù)蓋，因此必須將其與潰瘍區(qū)分開來。對于有潰瘍性瘢痕的EGC，胃壁的深度和纖維化的程度與ESD困難相關(guān)。EUS不僅能預(yù)測潰瘍性瘢痕的存在，還能通過評估潰瘍深度預(yù)測ESD操作的難度[74].

總結(jié)概括

本文結(jié)合已有的證據(jù)和日本內(nèi)鏡的共識，介紹了目前日本內(nèi)鏡診斷EGC的實踐。除非檢測到黏膜內(nèi)EGC，否則不能進行內(nèi)鏡切除。在正確診斷的基礎(chǔ)上，選擇合適的治療適應(yīng)證，可獲得良好的臨床效果。真誠希望本文有助于內(nèi)鏡醫(yī)師改善早期胃癌患者的內(nèi)鏡診斷，治療和預(yù)后。早癌篩查道路任重而道遠。

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