“大實痛”這個詞語中的“實”字，是整理者對前經(jīng)方時代的臨床“腹痛拒按，大便閉結(jié)”等癥狀的高度概括。這一條出現(xiàn)在康治本中第50條，治療目標(biāo)是宋本《傷寒論》太陰病的提綱證。

這一問題的論證比較繁雜，容后慢慢討論。桂枝加芍藥湯證出現(xiàn)在太陰病篇，有人認(rèn)為是太陽太陰合病，有人認(rèn)為是太陽陽明合病。

我認(rèn)為用《傷寒論》第280條條文的精神來理解的話，得出后者的結(jié)論似乎更合理一些。還是引用一下原文：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也。”

條文中芍藥、大黃并立，都具易動性，都是不利于太陰脾胃，其實這些都已經(jīng)反證了桂枝加芍藥湯證是太陽陽明合病。

把原始的《傷寒論》口訣或條文，用陰陽、六經(jīng)理論加以整理，使雜亂的方證系統(tǒng)化、條理化，對于經(jīng)方醫(yī)學(xué)的發(fā)展是完全必要的。

然而這樣的整理也會付出代價，造成一些損失，譬如為了適應(yīng)六經(jīng)的理論框架，有時就把復(fù)雜的臨床現(xiàn)象簡化，或生拉硬套地把一些看上去相似實不相同的病情放在一起，以致難免出現(xiàn)張冠李戴、削足適履的事，造成后世諸多誤解，桂枝加芍藥湯證引起的論爭就是其中之一。

所以遠(yuǎn)田裕正先生感嘆道：“從來《傷寒論》的研究，說不定已經(jīng)在出發(fā)點上有了重大漏洞。也就是說，純粹地由經(jīng)驗歸納出來的《傷寒論》條文群的真正原來的形態(tài)，是去掉了其他抽象概念的形態(tài)，這是一種對《傷寒論》完全單純的認(rèn)識。”

他認(rèn)為，《傷寒論》的生命所在是“由最純粹的經(jīng)驗歸納出來的經(jīng)驗法則的條文群來開始研究才行”。

遠(yuǎn)田裕正先生的話講得很絕對，把純粹經(jīng)驗與抽象理論完全對立了起來，對此觀點我持保留意見。

對于桂枝加芍藥湯以及桂枝加大黃湯和黃芪建中湯的臨床應(yīng)用，我也有一點點的心得，不妨說出來與大家交流交流。

我遇見膚色白凈消瘦的腺病質(zhì)的腹痛患者，若寒熱病性模糊的，就用桂枝加芍藥湯；腹痛喜按喜溫的，使用建中湯類方；腹痛拒按或者大便閉結(jié)的，即投桂枝加大黃湯。如果遇見體胖膚白、肌肉松軟、短氣易汗的肌肉質(zhì)的腹痛喜按喜溫的患者，一般使用黃芪建中湯，特別是腹肌如棉花一樣的患者黃芪可以多用。各種各樣建中湯的患者，如果大便秘結(jié)，要加當(dāng)歸等，幾十年來都是這樣使用，臨床頗有效果。