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尚方慧診 北京上海就醫(yī)：國內(nèi)排名前十綜合醫(yī)院和排名前三腫瘤?？漆t(yī)院一站式就醫(yī)服務(wù)（專家門診掛號預(yù)約到治療陪護(hù)等），基因檢測及解讀等。日本美國就醫(yī)：日本美國專家會診/日本美國質(zhì)子重離子治療，抗PD1、TAS102等藥物治療。專家咨詢會診：北京上海、日本美國資深腫瘤專家多學(xué)科MDT咨詢會診，以及專家第二意見咨詢。 本文關(guān)鍵信息
關(guān)鍵術(shù)語：關(guān)于肺癌，醫(yī)生經(jīng)常講的“受累/累及/轉(zhuǎn)移/浸潤/侵犯”都是癌癥轉(zhuǎn)移的意思?！傲馨徒Y(jié)陽性/陽性淋巴結(jié)/淋巴結(jié)受累/累及淋巴結(jié)/淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移/淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移/癌性淋巴結(jié)/淋巴結(jié)癌腫/淋巴結(jié)惡性腫大/淋巴結(jié)腫大/淋巴結(jié)腫大”等都是指的是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 本文講述了小細(xì)胞肺癌的方方面面，從肺的解剖到小細(xì)胞肺癌的風(fēng)險因素、診斷、病理、分期、治療和最新藥物進(jìn)展等，文章較長，大家可根據(jù)自己需要選擇相關(guān)章節(jié)閱讀。另外，之前我們的微信發(fā)表了很多關(guān)于非小細(xì)胞肺癌的內(nèi)容，請參考過往微信歷史消息。 肺是胸部左右兩個海綿狀的器官。右肺有3個肺葉，左肺有2個肺葉。左肺較小，因為心臟在身體的這一側(cè)占據(jù)了更多的空間。 我們吸氣時，空氣進(jìn)入嘴和鼻子，然后通過氣管進(jìn)入肺部。氣管分左右兩個支氣管進(jìn)入肺部，然后分支為更小的細(xì)支氣管。在細(xì)支氣管末端的微小氣囊稱為肺泡。 肺泡從吸入的空氣中吸收氧氣進(jìn)入血液，送到身體其他部位。當(dāng)人體細(xì)胞使用氧氣時，它們釋放二氧化碳。血液攜帶二氧化碳帶回肺部，呼氣時二氧化碳離開身體。吸入氧氣和排出二氧化碳是肺部的主要功能。 一層薄薄的胸膜環(huán)繞肺部。胸膜保護(hù)肺，幫助它們在胸腔中擴(kuò)張和收縮。在肺下面，一塊薄而圓的肌肉—橫膈膜將胸腔與腹部分開。當(dāng)人體呼吸時，膈肌上下移動，迫使空氣進(jìn)出肺部。 肺包含有許多不同類型的細(xì)胞。肺中大部分細(xì)胞為上皮細(xì)胞。上皮細(xì)胞組成了氣道的內(nèi)壁，生成粘液潤滑和保護(hù)肺。肺還含有神經(jīng)細(xì)胞、產(chǎn)生激素的細(xì)胞、血細(xì)胞，以及結(jié)構(gòu)性或支撐性的細(xì)胞。 肺癌通常開始在支氣管和肺的內(nèi)壁，如支氣管或肺泡部位的細(xì)胞。 小細(xì)胞肺癌幾乎全部發(fā)生在吸煙者身上。 吸煙是小細(xì)胞肺癌的主要風(fēng)險因素。任何增加患病的機(jī)會都被稱為風(fēng)險因素。有風(fēng)險因素并不意味著一定會得癌癥；沒有風(fēng)險因素并不意味著不會患癌癥。 肺癌的風(fēng)險因素包括以下幾點(diǎn)：
年齡是大多數(shù)癌癥的主要危險因素。隨著年齡的增長，患癌癥的幾率會增加。 當(dāng)吸煙與其他風(fēng)險因素結(jié)合在一起時，肺癌的風(fēng)險就大為增加了。 非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌的主要原因是吸煙，這種原因和危險因素可能占所有肺癌的90%。對于小細(xì)胞肺癌，約98%的患者有吸煙史。小細(xì)胞肺癌（SCLC）幾乎完全發(fā)生在吸煙者身上，在重度吸煙者中最常見（例如，那些有30包年吸煙史的人），小細(xì)胞肺癌和吸煙的相關(guān)性高于吸煙和任何其他癌癥的相關(guān)性（同志們，論戒煙和不吸煙的重要性?。?。 從歷史上看，小細(xì)胞肺癌在從不吸煙者中很少見，僅占女性肺癌病例的2.9%，而男性則無不吸煙的病例對照組。如果從不吸煙的人患上了小細(xì)胞肺癌，都值得醫(yī)生進(jìn)行個案報告發(fā)文章的了；這種稀有性使得不止一位文章作者對否認(rèn)吸煙史的小細(xì)胞肺癌患者提出質(zhì)疑：真的不吸煙嗎？ 某種程度上令人驚訝的是，有報道表明，在EGFR突變的非吸煙患者中，EGFR TKI抑制劑耐藥后從非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌。然而，由于低焦油過濾香煙和淡型香煙的使用，作為單口吸入尼古丁相對低的一種補(bǔ)償策略，這會促使吸煙者吸入的煙更深入，更強(qiáng)烈和更大力，從而使高位外周支氣管暴露于含致癌物的煙霧中，中央型鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌的發(fā)病率已有所減弱，而周圍型肺腺癌則有所增加。所以就算我們自欺欺人說低焦油或淡型香煙會極大的降低肺癌或其他癌癥的概率，我們的身體卻是更誠實的，會自我補(bǔ)償將我們暴露在其他類型肺癌的風(fēng)險中（同志們，再次強(qiáng)調(diào)戒煙和不吸煙的重要性?。?/strong>。 小細(xì)胞肺癌的預(yù)防和早期篩查 小細(xì)胞肺癌能預(yù)防嗎？ 并非所有的肺癌都可以預(yù)防。但我們可以做些事情降低患上肺癌的風(fēng)險，比如改變我們可以控制的風(fēng)險因素。
然而，迄今為止，通過讓吸煙者服用高劑量的維生素或維生素類藥物來降低患肺癌的風(fēng)險的嘗試都是失敗的。事實上，一些研究發(fā)現(xiàn)，與維生素A有關(guān)的營養(yǎng)素β胡蘿卜素似乎會增加這些人患肺癌的幾率。所以，要降低肺癌和其他癌癥得風(fēng)險，戒煙和不吸煙才是根本啊。 有些患肺癌的人沒有明確的危險因素。雖然我們知道如何預(yù)防大多數(shù)肺癌，但此時我們卻不知道如何預(yù)防所有的肺癌。 小細(xì)胞肺癌的早期篩查：低劑量CT篩查 在對約5萬人進(jìn)行多年隨訪后，The National Lung Screening Trial (NLST)這個臨床試驗的結(jié)果表明，接受胸部低劑量CT的篩查能降低20%的肺癌死亡率，基于這個臨床試驗的篩查標(biāo)準(zhǔn)如下：
鑒于一些其他風(fēng)險因素例如空氣污染，一些醫(yī)生建議從45歲（根據(jù)我國的數(shù)據(jù)，45歲肺癌就開始高發(fā)了）開始就可以開始每年接受低劑量胸部CT篩查了。 小細(xì)胞肺癌的發(fā)病情況：占所有肺癌的15%左右 一般而言，小細(xì)胞肺癌SCLC占所有肺癌的15%左右。 肺癌有多常見？ 肺癌（包括小細(xì)胞和非小細(xì)胞）是最常見的癌癥類型。我國大約17%的新發(fā)癌癥都是肺癌。根據(jù)陳萬青等人發(fā)布的數(shù)據(jù)，預(yù)計我國2015年新發(fā)肺癌患者73.33萬，死亡61.02萬。
小細(xì)胞肺癌在所有肺癌的占比下降到了約15%。 普遍認(rèn)為被歸類為小細(xì)胞肺癌的比例在穩(wěn)步下降。美國SEER數(shù)據(jù)庫分析表明，SCLC在所有肺癌的比例從1986年的17%下降到了2002的13%。這種發(fā)病率總體下降的原因可能如下：
有可能同時患上非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌嗎？ 雖然這是比較罕見的，但是有可能同時患上小細(xì)胞和非小細(xì)胞肺癌。 小細(xì)胞肺癌的癥狀 小細(xì)胞肺癌通常發(fā)生在中央氣管，浸潤黏膜下層，并逐漸通過外源性或支氣管內(nèi)播散使支氣管管腔變窄。小細(xì)胞肺癌最常見的表現(xiàn)是一個大的肺門腫塊，伴隨縱隔淋巴結(jié)腫大。潛在的臨床后果，包括咳嗽、呼吸困難、消瘦、乏力、疲勞、胸痛等。約70%小細(xì)胞肺癌患者有明顯的轉(zhuǎn)移性疾?。恍〖?xì)胞肺癌具有特定的傾向擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到肝、腎上腺、骨、骨髓和腦。 局部原發(fā)腫瘤生長的體征和癥狀：
雖然肺癌可以轉(zhuǎn)移到其他器官，小細(xì)胞肺癌可能轉(zhuǎn)移的更迅速，患者轉(zhuǎn)移的癥狀也比非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移發(fā)展的快。 原發(fā)腫瘤浸潤或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癥狀和體征：
由于胸外轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移）造成的癥狀體征：
小細(xì)胞肺癌的診斷 小細(xì)胞肺癌的診斷和非小細(xì)胞肺癌非常類似。診斷主要要明確如下三點(diǎn)： 1、確診是否是癌癥，以及癌癥的病理類型：這是確診癌癥的金標(biāo)準(zhǔn)，痰細(xì)胞學(xué)檢查、穿刺活檢、胸腔穿刺、支氣管鏡、超聲引導(dǎo)穿刺和其他組織活檢可用于確認(rèn)是否是癌癥，并識別不同的肺癌類型和分期。 2、明確癌癥的分期，用于指導(dǎo)下一步的治療：這包括各項影像檢查，胸部和腹部CT掃描，腦增強(qiáng)CT或MRI掃描，骨掃描或PETCT等。 3、明確患者的整體健康情況：這包括電解質(zhì)，肝功能（蛋白含量和LDH）和腎功能等檢查 小細(xì)胞肺癌的檢查： 胸部低劑量CT篩查可以發(fā)現(xiàn)一些肺癌，但大多數(shù)肺癌被發(fā)現(xiàn)是因為它們導(dǎo)致了問題。如果有疑似肺癌的癥狀或體征，請盡快就醫(yī)，醫(yī)生會進(jìn)行病史和體格檢查，并開出一些檢查單據(jù)，由其他科室醫(yī)生進(jìn)行檢查。肺癌的確診是由病理確認(rèn)（病理醫(yī)生在顯微鏡下觀察肺細(xì)胞樣本）。 病史與體格檢查 醫(yī)生會詢問病史，了解癥狀和可能的風(fēng)險因素。你還將接受肺癌或其他健康問題的檢查。 如果病史和體檢結(jié)果表明你可能患有肺癌，你將接受檢查來進(jìn)一步確診。這些包括影像學(xué)檢查和/或肺組織活檢。 尋找肺癌的影像學(xué)檢查 影像檢查使用X光、磁場、聲波或放射性物質(zhì)來生成身體內(nèi)部的圖像。在肺癌確診之前和之后，可能有許多原因進(jìn)行影像檢查，原因包括：
胸部X光（胸片） 醫(yī)生使用X光來檢查肺部受否有異常區(qū)域。但是胸部X光一般不用于肺癌的診斷或篩查。胸片只拍攝一張胸部的照片，能顯示2厘米以上的腫瘤，無論是對于診斷或篩查，這個精度都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。但如果因為其他疾病的檢查在胸片上看到疑似腫瘤的東西，醫(yī)生可能會要求做進(jìn)一步的檢查。 計算機(jī)斷層掃描（CT）掃描 CT掃描使用X射線制作人體的詳細(xì)橫斷面圖像。檢查時，CT掃描儀會在人體周圍旋轉(zhuǎn)，拍攝多張身體照片，而不是像常規(guī)胸部X光檢查那樣只拍一張照片。然后計算機(jī)將這些照片組合成醫(yī)生要觀察部位的斷層切片圖像。CT掃描比常規(guī)胸片更可能顯示肺部腫瘤。它還可以顯示任何肺腫瘤的大小、形狀和位置，并能幫助發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)可能含有從肺部擴(kuò)散的癌癥。 CT掃描比常規(guī)胸片更可能顯示肺部腫瘤。它還可以顯示肺部腫瘤的大小、形狀和位置，并能幫助發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)可能包含有從肺部癌癥病灶擴(kuò)散出來的癌細(xì)胞。這個檢查也可以用來尋找腎上腺、肝臟和其他臟器可能由于肺癌擴(kuò)散引起的腫塊。如何準(zhǔn)備CT檢查以及了解更多關(guān)于CT掃描可閱讀文章讓癌癥原形畢露的醫(yī)學(xué)影像檢查系列之CT掃描。 CT在肺癌的診斷中應(yīng)用情況：
CT掃描，掃描層數(shù)越多，照片越多，精度越高，薄層CT掃描間距可達(dá)到1mm或以下，很多診斷出疑似肺結(jié)節(jié)的都需要接受薄層CT掃描進(jìn)一步明確診斷。這是另一個話題了，有空回頭單獨(dú)講。 CT引導(dǎo)穿刺活檢：如果疑似腫瘤在身體深處，CT掃描可以用來幫助醫(yī)生引導(dǎo)活檢針經(jīng)過皮膚穿刺進(jìn)入疑似區(qū)域，吸取一些細(xì)胞樣本進(jìn)行活檢分析有無癌細(xì)胞。本文穿刺活檢部分會有詳細(xì)介紹 磁共振成像（MRI）掃描 MRI掃描能提供比CT質(zhì)量更高的軟組織的詳細(xì)圖像。MRI掃描使用無線電波和強(qiáng)磁體代替X射線。通常在MRI掃描前通過靜脈注入一種叫做釓的造影劑，以便更好地觀察身體內(nèi)部腫瘤和正常臟器的影像細(xì)節(jié)，這叫增強(qiáng)磁共振。了解如何更好的準(zhǔn)備磁共振檢查，可以閱讀文章讓癌癥原形畢露的醫(yī)學(xué)影像檢查系列之MRI掃描。 MRI掃描在肺癌診斷中的應(yīng)用：
B超檢查： 由于價格低廉，應(yīng)用方便及沒有輻射等特點(diǎn)，超聲診斷在臨床上的應(yīng)用已相當(dāng)普遍。在肺癌疾病的診斷中，腹部超聲多應(yīng)用于診斷腹部臟器如肝，腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)有無癌轉(zhuǎn)移。另外超聲也能顯示胸部有無胸水及判斷積液的多少，顯示胸水中的病變、可為判斷引起胸膜腔積液的疾病的良惡性提供有價值的資料。 診斷小細(xì)胞肺癌是否擴(kuò)散：PET，PETCT或骨掃描 肺癌最先轉(zhuǎn)移到胸腔內(nèi)肺門和縱隔淋巴結(jié)和附近器官如胸壁等，但是肺癌也會出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，例如骨轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移和其他器官的轉(zhuǎn)移，例如肝臟等。胸部CT可以檢查肺癌的淋巴結(jié)和胸部的轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移只有腦部增強(qiáng)MRI可以診斷出來，骨轉(zhuǎn)移可以通過骨掃描診斷出來，PET/CT可以診斷出除腦部之外的轉(zhuǎn)移。 了解癌癥的轉(zhuǎn)移可閱讀微信文章一文讀懂轉(zhuǎn)移性癌癥。了解骨轉(zhuǎn)移癥狀及治療可閱讀微信文章一文讀懂癌癥的骨轉(zhuǎn)移。了解腦轉(zhuǎn)移癥狀及治療可閱讀微信文章一文讀懂癌癥的腦轉(zhuǎn)移。 1、PET或PETCT掃描 在這個檢查中，一種名為FDG的放射性糖被注入血液中。因為體內(nèi)的癌細(xì)胞生長很快，它們比正常臟器能吸收更多的放射性糖。這種放射性可以用特殊的照相機(jī)來觀察，吸收糖比較多的部位在檢查時呈現(xiàn)出高亮區(qū)域（醫(yī)學(xué)術(shù)語叫做高代謝、高SUV值）。 PET/CT掃描：通常PET掃描與CT掃描結(jié)合使用，一種特殊的機(jī)器可以同時進(jìn)行這兩項工作。這使得醫(yī)生可以比較PET掃描中較高放射性的部位，并在CT掃描上更詳細(xì)地顯示該區(qū)域。PET/CT這是最常用于肺癌患者的掃描類型。PET/CT掃描有如下作用：顯示腫塊的大小，腫塊是否為癌癥，癌癥是否擴(kuò)散，以及癌癥都擴(kuò)散到了身體哪些部位。 對于小細(xì)胞肺癌患者，PET/CT掃描比PET掃描更常用。 如果醫(yī)生認(rèn)為癌癥可能已經(jīng)擴(kuò)散，但不知道在哪里，PET/CT掃描可以起到定位的作用。這種檢查可以顯示癌癥是否擴(kuò)散到了肝臟、骨骼、腎上腺或其他器官等。但PET/CT對腦轉(zhuǎn)移的觀察沒有那么有用，因為所有的腦細(xì)胞都消耗大量的葡萄糖，檢查結(jié)果和PET利用癌細(xì)胞吸收糖的表現(xiàn)相似，因此PET不能有效的判斷腦轉(zhuǎn)移的情況。 PET/CT掃描對肺癌的診斷有幫助，但其在檢查治療是否有效方面的作用尚未得到證實。大多數(shù)醫(yī)生不推薦用PET/CT掃描作為肺癌患者治療后常規(guī)的隨訪手段，一般接受胸部CT進(jìn)行隨訪。 注意事項： PET/CT檢查需要注入放射性物質(zhì)。放射性會很快釋放到很低的輻射水平，喝大量水有助于從人體排出。但在檢查當(dāng)天，不要與孕婦、嬰兒或小孩有密切的接觸。 2、全身骨掃描 在這項檢查中，血液中注射了少量的放射性物質(zhì)。這種物質(zhì)會在整個身體骨骼的骨改變區(qū)域內(nèi)沉積。放射性沉積的區(qū)域可以用特殊的照相機(jī)來觀察，拍照。 骨掃描用于診斷骨頭的癌癥或癌癥的骨轉(zhuǎn)移等。骨掃描可以幫助顯示癌癥是否擴(kuò)散到了骨頭。但如果接受了PET掃描，那么就不再需要再進(jìn)行骨掃描了。當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為癌癥可能已經(jīng)擴(kuò)散到骨頭（病人出現(xiàn)骨痛等癥狀），而其他檢測結(jié)果還不明確，骨掃描會是重要的檢測手段。 骨掃描所發(fā)射的射線主要是γ射線，其特點(diǎn)在于穿透能力強(qiáng)，對身體的損傷小。 注意事項： 骨掃描后24小時-48小時身體可以通過尿液排出所有的放射性物質(zhì)，因此骨掃描后需要大量飲水。 確診小細(xì)胞肺癌的診斷：細(xì)胞檢查和病理穿刺活檢 確診肺癌的檢查 癥狀和影像檢查的結(jié)果可能表明一個人患有肺癌，但實際診斷是通過病理確認(rèn)（病理醫(yī)生在顯微鏡觀察肺細(xì)胞）。 細(xì)胞可以從肺分泌物（液），從肺部周圍的積液（通過胸腔穿刺），或從一個可疑的腫物或淋巴結(jié)（穿刺活檢）。不同的選擇取決于具體情況。 痰細(xì)胞學(xué)檢查： 在這個檢查中，痰樣本（從肺里咳出的粘液）在顯微鏡下觀察，看是否有癌細(xì)胞。做到這一點(diǎn)最好的辦法是連續(xù)三天得到清晨的樣品(晨起漱口后，第一口痰液)。這項檢查更有可能幫助發(fā)現(xiàn)開始于主要?dú)夤艿姆伟?，如大多?shù)小細(xì)胞肺癌和鱗狀細(xì)胞肺癌。這可能對發(fā)現(xiàn)其他類型的肺癌幫助不大。 胸腔穿刺術(shù)（簡稱胸穿）： 如果液體在胸腔形成并壓縮肺部（稱為胸腔積液），醫(yī)生可以用胸腔穿刺術(shù)緩解癥狀，并且觀察它是否是因為癌癥擴(kuò)散到肺部內(nèi)壁（胸膜）造成的。這種液體積聚可能也是由其他原因引起的，如心力衰竭或結(jié)核感染等。 在此過程中，醫(yī)生對皮膚進(jìn)行麻醉，將空心針插入肋骨之間引流積液。（另一個類似的檢查被稱為心包穿刺引流，從心臟周圍的囊內(nèi)（心包）引流液體）。細(xì)胞病理醫(yī)師通過顯微鏡被用來檢查液體中的癌細(xì)胞。對液體進(jìn)行化學(xué)檢測有時也可以用來鑒別是否是惡性（癌性）胸腔積液。 如果已經(jīng)確診為惡性胸腔積液，可以重復(fù)進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)來去除更多的液體。液體集聚使得空氣無法充分進(jìn)入肺部，造成病人你呼吸困難，胸腔穿刺引流術(shù)可以幫助病人更好的呼吸。 穿刺活檢： 醫(yī)生通常使用空心針從疑似部位的腫塊取得小塊樣本，了解不同穿刺活檢的方式可以閱讀文章穿刺活檢會引起癌癥擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移嗎？
穿刺活檢的優(yōu)點(diǎn)是不需要手術(shù)切開身體，缺點(diǎn)是只取得了少量的組織。在某些情況下（特別是細(xì)針穿刺活檢），切取的量可能不足以做出診斷并分類癌細(xì)胞。對于小細(xì)胞肺癌來講，如果樣本量不夠的話，建議免疫組化一定要做來明確病理。 經(jīng)皮穿刺活檢： 如果疑似腫瘤位于肺的外周，可以方便的用活檢針通過皮膚胸壁插入肺內(nèi)的病灶。活檢的部位首先要進(jìn)行局部麻醉，然后，醫(yī)生引導(dǎo)針進(jìn)入這個部位，同時通過CT掃描來幫助確定腫塊的位置，引導(dǎo)穿刺針刺入的角度和深度，同時避開大血管等危險臟器，保證穿刺的安全。 這種手術(shù)的一個可能的并發(fā)癥是空氣可能從肺的活檢穿刺孔的部位漏出，進(jìn)入肺和胸壁之間的間隙，引起氣胸。氣胸會導(dǎo)致肺部分塌陷，呼吸困難。如果漏氣很少，無需任何治療通常機(jī)體會吸收。漏氣很多的話，治療的手段是將一根細(xì)管子放在胸腔里，然后在一兩天內(nèi)吸出空氣，氣胸通常會自行愈合。 可觀看復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科李國棟醫(yī)生的視頻了解更多。
其他穿刺活檢：細(xì)針穿刺活檢等方法也可以檢查雙肺之間縱隔部位淋巴結(jié)癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移情況。
支氣管鏡檢查：
支氣管鏡可以幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺部大的氣管中的一些腫瘤或阻塞，它可能被用來尋找肺部腫瘤或取得腫瘤樣本進(jìn)行病理觀察是否是癌性病變。 這個檢查中，帶燈的、靈活的支氣管鏡通過口腔或鼻腔進(jìn)入氣管和支氣管。首先用麻醉藥品噴嘴和喉嚨進(jìn)行麻醉。也可以通過靜脈給藥麻醉，讓病人在睡眠狀態(tài)進(jìn)行檢查，這稱為無痛氣管鏡。 醫(yī)生還可以用小刷子（支氣管刷）、小的鉗取鑷子取下一些腫塊上的細(xì)胞或組織，或用無菌鹽水沖洗支氣管來從呼吸道內(nèi)壁中獲得細(xì)胞樣本，然后在顯微鏡下觀察這些組織和細(xì)胞樣本，尋找是否有肺癌細(xì)胞。 支氣管內(nèi)鏡超聲（EBUS）
超聲檢查是一種利用聲波來生成身體內(nèi)部圖像的影像檢查。在這項檢查中，類似麥克風(fēng)的傳感器發(fā)出聲波并采集從身體組織中反射的回聲。在計算機(jī)屏幕上，回聲被計算機(jī)轉(zhuǎn)換成圖像。 支氣管內(nèi)鏡超聲，纖維支氣管鏡被安裝在超聲傳感器的末端，通常需要進(jìn)行局部麻醉和輕微的鎮(zhèn)靜后。內(nèi)鏡被插入氣管。 超聲傳感器可以轉(zhuǎn)向不同的方向觀察淋巴結(jié)和縱隔（雙肺之間的區(qū)域）的其他結(jié)構(gòu)。如果在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大等可疑情況，可通過支氣管鏡插入空心針頭，并引導(dǎo)針在這些部位進(jìn)行活檢。然后將樣品送到細(xì)胞和病理科，在顯微鏡下觀察有無癌細(xì)胞。 食管內(nèi)鏡超聲：
這個檢查就像支氣管內(nèi)鏡超聲，除了醫(yī)生通過一個內(nèi)視鏡（帶燈的、靈活的鏡子）從喉嚨和進(jìn)入食管。這也需要局部麻醉和輕微的鎮(zhèn)靜。 食管在氣管后面，靠近肺癌可能擴(kuò)散到的一些淋巴結(jié)。與支氣管內(nèi)鏡超聲一樣，探頭可以指向不同的方向，觀察淋巴結(jié)和其他可疑的病變部位。如果在超聲上看到腫大的淋巴結(jié)，可以通過內(nèi)窺鏡用空芯針來獲取活檢的細(xì)胞組織標(biāo)本。然后將樣品送到實驗室，病理醫(yī)生在顯微鏡下觀察有無癌細(xì)胞。 縱隔鏡及縱隔切開術(shù)： 這些檢查（通過手術(shù)操作）可以更直接的觀察縱隔內(nèi)的結(jié)構(gòu)并從可以得淋巴結(jié)等部位獲取樣本。這些檢查是在患者全身麻醉下，由外科醫(yī)生在手術(shù)室完成的?？v隔鏡盒縱隔切開術(shù)兩者的主要區(qū)別在于切口的位置和大小。
胸腔鏡
這樣做可以發(fā)現(xiàn)癌癥是否已經(jīng)擴(kuò)散到肺和胸壁之間的空間，或是否擴(kuò)散到這些空間的內(nèi)壁（即胸膜）。這個檢查也可以用來對肺部外腫瘤以及附近淋巴結(jié)和積液進(jìn)行病理組織取樣，并評估腫瘤是否生長到附近的組織或器官。在肺癌診斷中，這個檢查不是經(jīng)常做的，除非其他的病理獲取方式例如針吸活檢不能獲得足夠的樣本進(jìn)行病理診斷。 胸腔鏡要在患者全身麻醉后在手術(shù)室進(jìn)行。在胸壁一側(cè)做一個小切口（有時不止一個切口）。醫(yī)生會放入一個末端帶攝像機(jī)的細(xì)的發(fā)光管，以觀察肺和胸壁之間的空間。這樣，醫(yī)生就可以觀察肺的內(nèi)壁或胸壁內(nèi)壁上可能的癌征病灶，并取出小塊的組織樣本進(jìn)行檢查。（如某些部位胸腔鏡無法到達(dá)，醫(yī)生可能需要在胸壁開一個更大的切口，稱為開胸手術(shù)。） 胸腔鏡也可以作為治療手段來切除包括早期肺癌病灶的一部分肺葉。這種手術(shù)被稱為視頻輔助胸腔鏡手術(shù)。 骨髓穿刺活檢 這些檢查診斷癌細(xì)胞是否擴(kuò)散到骨髓中。骨髓是骨內(nèi)部軟的組織，新的血細(xì)胞通過骨髓生成。 這兩個檢查通常是同時進(jìn)行的。最常見的是從骨盆（臀部）的骨后部取樣。 在骨髓穿刺（抽吸）中，患者躺在檢查床上，醫(yī)生對臀部皮膚進(jìn)行清洗消毒，然后對皮膚和骨表面進(jìn)行局部麻醉，這可能會導(dǎo)致短暫的刺痛或燒灼感。然后醫(yī)生將中空的細(xì)針頭插入骨中，用注射器吸出少量的骨髓液。即使用了麻醉劑，大多數(shù)人在骨髓穿刺后仍有一些短暫的疼痛。 骨髓活檢通常在骨髓抽吸后進(jìn)行。醫(yī)生用稍大的針頭插入骨中，取得一小塊骨頭和骨髓?；顧z也可能引起一些短暫的疼痛。 有時當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為是局限期的小細(xì)胞肺癌，但血液檢測結(jié)果顯示癌細(xì)胞可能已經(jīng)轉(zhuǎn)移到骨髓，骨髓穿刺（抽吸）和活檢有助于進(jìn)一步明確診斷。近年來，雖然PET掃描被越來越多地用于臨床分期，但對于原因不明的貧血和血小板減少，骨髓穿刺還是對小細(xì)胞肺癌骨髓侵犯有較高的診斷價值。 小細(xì)胞肺癌的活檢樣本和其他檢查 在活檢或其他檢查中收集的樣本被送到病理實驗室。病理醫(yī)生是使用實驗室檢查手段來診斷癌癥等疾病的醫(yī)生，他們將在顯微鏡下觀察樣本，并可以進(jìn)行其他特殊檢查，幫助更好地對癌癥進(jìn)行分類。這一步是非常重要的，無論確診是否為癌癥，找出癌癥的原發(fā)部位，以及癌癥的其他更進(jìn)一步的信息，因為治療根據(jù)癌癥類型不同差別很大，例如小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的治療差別就很大，如果病理醫(yī)生判斷錯誤，將小細(xì)胞肺癌診斷為非小細(xì)胞肺癌，就會導(dǎo)致誤診誤治。 這些檢查的結(jié)果將在病理報告中描述。通常需要一周的時間，才能得到病理報告。如果你對病理結(jié)果或任何診斷檢查有任何疑問，請咨詢你的醫(yī)生。如果需要的話，你也可以把你的組織樣本（組織切片或組織蠟塊）送到另一個醫(yī)院由其他病理醫(yī)生重新進(jìn)行檢測并給出報告，這就是病理的會診和病理報告的第二意見。可閱讀腫瘤病理診斷為什么重要？什么情況下需要進(jìn)行病理會診？了解更多相關(guān)信息。 小細(xì)胞肺癌的病理，下面會詳述。 驗血（血常規(guī)和血生化檢查） 血液檢查不用于診斷肺癌，但血檢有助于了解一個人的整體健康狀況。例如，血檢可以用來幫助判斷，在腫瘤分期適合手術(shù)的情況下，患者是否足夠健康可以耐受手術(shù)。 血常規(guī)（全血計數(shù)（CBC））檢查血液是否有正常數(shù)量的不同類型的血細(xì)胞。例如，它可以顯示患者是否貧血（紅細(xì)胞少），是否有可能出血的問題（血小板數(shù)量少），或者是否有更多的感染風(fēng)險（白細(xì)胞數(shù)量少）。了解更多關(guān)于血常規(guī)信息，可閱讀文章一文讀懂癌癥的實驗室檢查：抽血化驗。如果你接受化療，需要定期接受這項檢查，因為這些化療藥物可以影響骨髓的造血細(xì)胞，造成骨髓抑制。了解骨髓抑制及家庭護(hù)理，可閱讀文章腫瘤患者的骨髓抑制及家庭自我護(hù)理。 血生化檢查有助于發(fā)現(xiàn)某些器官的異常情況，如肝臟或腎臟。例如，如果癌癥擴(kuò)散到肝臟和骨骼，它可能會導(dǎo)致血液中某些化學(xué)物質(zhì)的濃度異常，例如高濃度的乳酸脫氫酶（LDH）。 血液腫瘤標(biāo)志物檢查也不能用于診斷肺癌，它們可以用來在治療期間和治療后對病人的效果和有無復(fù)發(fā)等進(jìn)行監(jiān)測。腫瘤標(biāo)志物是某些癌癥患者的血液、尿液或身體組織中濃度高于正常水平的一些物質(zhì)，如某些糖蛋白、激素和抗原等。了解更多腫瘤標(biāo)志物的知識可閱讀文章腫瘤標(biāo)志物，遠(yuǎn)不是指標(biāo)高低這么簡單。 肺功能檢查 在肺癌確診后，醫(yī)生可能進(jìn)行肺功能檢查（PFT）檢測肺部的功能。手術(shù)切除肺癌需要切除部分或全部的肺，因此手術(shù)前提前了解肺部的功能是很重要的。如果患者有手術(shù)適應(yīng)征，但肺功能不好的話，也是不能接受手術(shù)治療的。因此一般只需要手術(shù)治療的時候才需要進(jìn)行這個檢查，但小細(xì)胞肺癌適合手術(shù)治療的患者很少，不到5%，因此小細(xì)胞肺癌患者不大需要進(jìn)行這個檢查。有不同類型的肺功能檢查，但基本上都是在呼吸的時候通過管子連接到測量氣流的儀器上。
小細(xì)胞肺癌病理類型以及病理的確診 病理評估以確定是否患上癌癥（這是確診是否癌癥的金標(biāo)準(zhǔn)），也用于確認(rèn)肺癌的組織學(xué)分類，以及相關(guān)的分期參數(shù)。肺癌有2種主要病理類型，這兩種可進(jìn)一步細(xì)分：
小細(xì)胞肺癌開始于肺的神經(jīng)細(xì)胞或激素分泌細(xì)胞?！靶〖?xì)胞”一詞指的是顯微鏡下可見的癌細(xì)胞的大小和形狀。 其他類型的肺癌和腫瘤 肺類癌：小于5%的肺腫瘤是肺類癌。其中大部分生長緩慢。 其他：其他類型肺腫瘤如腺樣囊性癌、淋巴瘤、肉瘤、肺癌、以及肺部良性腫瘤例如很罕見的錯構(gòu)瘤。 擴(kuò)散到肺部的其他癌癥：其他器官開始（如乳腺、胰腺、腎臟、皮膚）的癌癥有時可以擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移）到肺部，但這些都不是肺癌。例如，從乳房開始擴(kuò)散到肺部的癌癥仍然是乳腺癌，而不是肺癌。治療轉(zhuǎn)移到肺癌的其他癌癥的方案是根據(jù)它的原發(fā)癌癥部位決定的。 關(guān)于肺癌病理評估：
確認(rèn)小細(xì)胞肺癌的病理非常關(guān)鍵，因為小細(xì)胞肺癌對放化療反應(yīng)良好，但很少適合手術(shù)治療。千萬不能與之和非小細(xì)胞肺癌搞混淆，否則臨床分期以及治療就都沿著這個錯誤的方向一路錯下去了。在病人開始肺癌治療之前，最好由專攻肺癌的、有經(jīng)驗的病理醫(yī)生檢查和/或會診確認(rèn)病理。大多數(shù)肺部腫瘤可以通過光學(xué)顯微鏡（光鏡）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，但免疫組化和電子顯微鏡（電鏡）對于區(qū)分小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，以及分型來講是非常有用的技術(shù)。 小細(xì)胞肺癌組織學(xué)分類的變遷： 小細(xì)胞肺癌的組織學(xué)分類已經(jīng)發(fā)展了幾十年。最初，世界衛(wèi)生組織（WHO）將SCLC分為三種組織學(xué)亞型（燕麥細(xì)胞、中間細(xì)胞型、合并小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞成分（通常是鱗狀細(xì)胞癌或腺癌））?？茖W(xué)家對這種分類系統(tǒng)進(jìn)行了逐步修訂，試圖將組織病理學(xué)觀察與臨床行為聯(lián)系起來。 2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）將中間細(xì)胞癌分類從小細(xì)肺癌中取消，增加了大細(xì)胞癌（LCC）的一個新變種，即大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC），LCNEC的生物學(xué)和臨床特征與SCLC相似。LCNEC以前是LCC的一個變種，被認(rèn)為是屬于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）分組時將LCNEC歸為肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。 世衛(wèi)組織WHO的分類系統(tǒng)確認(rèn)神經(jīng)內(nèi)分泌起源的肺惡性腫瘤如下：
對比非典型類癌和類癌，SCLC和LCNEC是高級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，非典型類癌和類癌分別是中級別和低級別惡性腫瘤。 小細(xì)胞肺癌的光學(xué)顯微鏡的表現(xiàn)： 病理診斷主要基于光學(xué)顯微鏡。小細(xì)胞癌的特征是小的“藍(lán)色”惡性細(xì)胞，大約是淋巴細(xì)胞的兩倍。標(biāo)準(zhǔn)的SCLC治療手段來治療合并亞型的患者是合適的。 小細(xì)胞肺癌是一種惡性上皮性腫瘤，其小細(xì)胞胞質(zhì)少，細(xì)胞邊界不清，核染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，和不明顯的核仁。瘤細(xì)胞呈圓形、橢圓形或梭形，核成型，突出。有絲分裂計數(shù)高。經(jīng)典獨(dú)特的HE組織學(xué)染色（H&E）可能足夠識別小細(xì)胞肺癌；它是一個低分化腫瘤，歸屬于高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌。 小細(xì)胞肺癌的免疫組化表現(xiàn)： 幾乎所有的小細(xì)胞肺癌的角蛋白、上皮膜抗原和TTF-1免疫組化陽性，絕大多數(shù)小細(xì)胞肺癌神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)表達(dá)陽性，如嗜鉻素A(CgA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、CD56和突觸素。需要結(jié)合應(yīng)用這些指標(biāo)，因為在某些情況下，單一用某一個免疫組化指標(biāo)時，不能很好的區(qū)分小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。 小細(xì)胞肺癌的多個免疫組化最好都做，以免誤診。我們就曾碰到過進(jìn)行肺癌多學(xué)科會診的肺癌患者，曾在上海某肺部疾病專科醫(yī)院就醫(yī)，據(jù)家屬講不是介入和影像科醫(yī)生做的穿刺（對此我們表示：真的有這種操作嗎？介入科或影像科醫(yī)生去哪里了？這種業(yè)務(wù)也要爭搶？），穿刺的部位也不對，穿刺樣本本來就不多，還全部拿去做基因檢測了，沒做必須的免疫組化。等到多學(xué)科會診的時候，會診的放療醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生和影像醫(yī)生一致認(rèn)為：從影像和臨床癥狀來看不能排除小細(xì)胞肺癌的嫌疑，沒做免疫組化也無法進(jìn)一步確認(rèn)。當(dāng)?shù)弥悄撤尾考膊？漆t(yī)院穿刺的，組織全部拿去做基因檢測沒有做免疫組化后，幾位專家彼此心照不宣的相似一笑：我們早就知道他們這種操作了！ 小細(xì)胞癌的其他起源： 雖然95%小細(xì)胞癌起源于肺，它們也可以出現(xiàn)在肺的外部，包括鼻咽、胃腸道、泌尿生殖道。肺內(nèi)和肺外小細(xì)胞癌有相似的臨床和生物學(xué)行為，都很容易導(dǎo)致廣泛的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。 小細(xì)胞肺癌分期：使用退伍軍人肺癌研究組（VASLG）局限期和廣泛期分期系統(tǒng) 和TNM分期相結(jié)合的方法 確定癌癥的分期是為了指導(dǎo)治療，同一病理類型不同分期的癌癥對應(yīng)著不同治療方案，在明確癌癥臨床分期之前不建議開始任何抗腫瘤治療。癌癥的分期越準(zhǔn)確越實用，對臨床指導(dǎo)意義越大。非小細(xì)胞肺癌采用的是TNM分期（可閱讀此前微信文章：一文讀懂肺癌TNM分期，明明白白自己的診斷和治療），但是小細(xì)胞肺癌主要采用分為兩期的分期系統(tǒng)—局限期和廣泛期這一分期系統(tǒng)，因這一分期系統(tǒng)的簡單性和臨床實用性，最初由退伍軍人肺癌研究組（VALSG）在1950年代后期臨床試驗中使用的小細(xì)胞肺癌（SCLC）分期，仍然是目前廣泛使用的分期系統(tǒng)，只是做了一些改進(jìn)。這個簡單的分期系統(tǒng)對預(yù)后的重要性和對治療的影響，和TNM分期系統(tǒng)的價值類似，因為局限期患者需要接受根治性放化療和化療，而廣泛期的患者則接受單純化療，如有臨床指征則接受整合的或姑息性的放療。 在2007年，國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）建議對非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行修改，主要修改T和M的分類和描述，以及相應(yīng)的分期分組。肺癌TNM分期系統(tǒng)的這些變化納入AJCC第七版（2010），以及2017年發(fā)布的第八版（2017），其中建議對NSCLC和NSCLC都進(jìn)行TNM分期。 關(guān)于肺癌最新版的TNM分期可閱讀此前微信文章一文讀懂肺癌TNM分期，明明白白自己的診斷和治療，有助于大家了解TNM分期中T1-T4的定義。小細(xì)胞肺癌的TNM描述和定義和非小細(xì)胞肺癌一致，但是同一期別對應(yīng)的生存不一樣。 小細(xì)胞肺癌分期：局限期和廣泛期分期系統(tǒng)，聯(lián)合TNM分期 在確診時，約1/3的小細(xì)胞肺癌患者腫瘤局限于原發(fā)部位，縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)。這些患者被認(rèn)為是局限期（LD：Limited-stage Disease）。約2/3的患者腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散超出鎖骨上區(qū)，被認(rèn)為是廣泛期（ED：Extensive-stage Disease）。相比其他類型的肺癌，小細(xì)胞肺癌對化療和放療更敏感；然而，由于小細(xì)胞肺癌在診斷時多數(shù)已經(jīng)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，因此難以治愈。 局限期通常描述的是能夠被一個可耐受放療靶區(qū)完全覆蓋的小細(xì)胞肺癌，可以通過放療和化療治療，極少采用手術(shù)治療。局限期意味著癌癥：
廣泛期描述的是因癌癥擴(kuò)散而無法在一個放療療程完全覆蓋的小細(xì)胞肺癌，此時通常只有化療才是最好的治療方案。廣泛期意味著癌癥可能已經(jīng)擴(kuò)散到：
因為大多數(shù)SCLC的文獻(xiàn)是基于VALSG的局限期或廣泛期患者的定義，這些定義通常用于臨床決策。然而，TNM分期系統(tǒng)用于選擇T1-2 N0 MO 患者，這些患者適合根治性手術(shù)和放療，這些小細(xì)胞肺癌患者不到5%。臨床研究已經(jīng)開始使用TNM分期系統(tǒng)，因為它使得對將來的預(yù)后和特定治療的評估更為精確。 局限期和廣泛期兩類分期方法有其簡單實用和非?？茖W(xué)的特點(diǎn)，如果把放療和另一種局部治療手段外科手術(shù)進(jìn)行對比就不難理解這種分期方法的科學(xué)性。TNM分期最早是為了指導(dǎo)手術(shù)：可手術(shù)的vs不可手術(shù)的，絕大部分情況下只有病灶比較局限、癌癥沒有大面積轉(zhuǎn)移、可以在一次手術(shù)中整塊切除Enbloc resection的癌癥才適合手術(shù)治療；否則手術(shù)只會加速癌癥的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，縮短患者生存時間。小細(xì)胞肺癌的局限期和廣泛期的分期，指導(dǎo)的是否可以在一次根治性放療療程中覆蓋所有癌癥部位來進(jìn)行區(qū)分的。上圖中的廣泛期肺癌，無論是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到腦或肝，還是轉(zhuǎn)移到對側(cè)肺，都無法在一個療程中覆蓋，否則正常組織損傷極大，治療價值極為有限。 關(guān)于小細(xì)胞肺癌分期的說明以及診斷 所有的小細(xì)胞肺癌患者，即使是那些影像檢查顯示為局限期的患者（根據(jù)VALSG的定義），都需要全身治療（即藥物治療），無論是作為主要治療或輔助治療。因此，小細(xì)胞肺癌分期主要為局限期疾病患者的胸部放療提供了治療指南。完整的分期包括病史和體格檢查；胸部增強(qiáng)CT掃描，腹部CT或腹部磁共振掃描（肝和腎上腺）；腦部磁共振MRI（首選）或腦部CT掃描，這些本文前面皆有介紹。然而，一旦病人被發(fā)現(xiàn)是廣泛期疾?。ㄖ饕委熓腔煟?，除了腦部磁共振之外，進(jìn)一步的分期檢查是可選的，不是必須的，不影響治療的選擇（因為只要確診廣泛期，基本上初始治療只有化療可選，沒有其他選擇）。但如果經(jīng)濟(jì)上沒有問題，還是建議完成進(jìn)一步分期檢查需要的診斷，例如PETCT等，主要是能從心理上獲得進(jìn)一步的確認(rèn)，并獲得更多信息。 在少于5%的小細(xì)胞肺癌患者中，骨髓受累是廣泛期疾病的唯一轉(zhuǎn)移部位。如果懷疑是局限期患者，PET / CT掃描可以用來評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果PET/ CT結(jié)果可疑或不可執(zhí)行，可接受骨掃描進(jìn)一步明確轉(zhuǎn)移情況。 因為SCLC的癌細(xì)胞代謝高度活躍，PET掃描可以提高小細(xì)胞肺癌患者分期的準(zhǔn)確性。PET / CT優(yōu)于單獨(dú)PET掃描。約19%的接受了PET掃描的患者分期從局限期升期到了廣泛期，而只有8%的患者從廣泛期降期到局限期；對大多數(shù)轉(zhuǎn)移部位，PET/CT優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的CT或MRI掃描；然而，PET / CT檢查腦轉(zhuǎn)移不如腦部MRI（首選）或CT。根據(jù)報道，約27%的患者在PET檢查后治療發(fā)生了變化，主要是因為胸內(nèi)病灶檢出增多，放療靶區(qū)需要包括的范圍發(fā)生了變化。盡管PET/CT似乎能提升小細(xì)胞肺癌分期的準(zhǔn)確性，對于PET/CT檢測到的導(dǎo)致升期的病變部位，還是必須進(jìn)行病理活檢確認(rèn)。（注：在我國，雖然醫(yī)院醫(yī)生開的檢查叫PET檢查，但基本上都是PET/CT，很少單獨(dú)進(jìn)行PET檢查的） 在手術(shù)切除前，對于那些似乎臨床分期為T1–2，N0, M0的患者，需要通過縱隔病理分期來確認(rèn)PET / CT掃描結(jié)果。然而，如果病人不適合手術(shù)治療或者適合非手術(shù)治療，不必進(jìn)行縱隔的病理分期。侵襲性縱隔分期可以通過常規(guī)的縱隔鏡檢查或微創(chuàng)技術(shù)來進(jìn)行，如經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA），支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA），或電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）。 如果胸腔積液足夠多，可以通過超聲引導(dǎo)安全的獲得胸腔積液，建議進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)和細(xì)胞病理學(xué)分析。如果胸腔穿刺術(shù)沒有發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，可以考慮胸腔鏡來證實胸膜受累與否，胸膜受累表明是廣泛期。如下情況中，應(yīng)排除積液作為分期的一個指標(biāo)：1）如果胸腔積液的多次細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果都是陰性的；2）如果積液不是血性的，也不是滲出液；3）如果臨床判斷提示積液和癌癥不直接相關(guān)。心包積液在分期中的使用以上同樣的標(biāo)準(zhǔn)。 因為小細(xì)胞肺癌進(jìn)展迅速，因此分期不應(yīng)只關(guān)注有癥狀的疾病部位或?qū)嶒炇覚z查所建議的部位。沒有出現(xiàn)骨痛或堿性磷酸酶異常的患者中，骨掃描陽性率高達(dá)30%。如果PET / CT模棱兩可的話，骨掃描可能是合適的。腦部掃描（首選MRI）診斷10%至15%的患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）轉(zhuǎn)移，其中約30%患者沒有相關(guān)腦轉(zhuǎn)移癥狀。 腦轉(zhuǎn)移瘤的早期治療可減少慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率，已證實其對沒有出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀患者早期診斷的有效性，即腦部增強(qiáng)MRI是一定要做的。由于小細(xì)胞肺癌的侵襲性，進(jìn)行分期所需要的檢查不應(yīng)延誤治療超過1周的時間；否則，許多患者可能在檢查到治療的間隔期間病情加重，伴隨體力狀態(tài)（PS）顯著下降。因此，一旦病理確認(rèn)是小細(xì)胞肺癌，家屬要和醫(yī)生協(xié)商如何盡快把明確分期的檢查做完。 小細(xì)胞肺癌局限期和廣泛期分期示例
上述為小細(xì)胞肺癌局限期示例，關(guān)鍵詞見紅色標(biāo)記。
上述為小細(xì)胞肺癌廣泛期示例，關(guān)鍵詞見紅色標(biāo)記。 影響預(yù)后的因素以及生存情況 不管分期如何，盡管過去25年的診斷和治療有所改善，SCLC患者目前的預(yù)后并不令人滿意。SCLC是所有胸部腫瘤中最有侵襲性的，如果不進(jìn)行治療，其中位生存期僅為2至4個月。在治療開始后的2年中，大約只有10%的小細(xì)胞肺癌患者疾病能有效的控制，大多數(shù)病人在這一時期復(fù)發(fā)。小細(xì)胞肺癌5年總體生存率為5%～10%。 小細(xì)胞肺癌的一個重要預(yù)后因素是疾病的累及程度。局限期患者生存比廣泛期預(yù)后更好。根據(jù)報道，局限期的患者接受當(dāng)前規(guī)范化治療后，中位生存期為16到24個月，5年生存率為14%。局限期的吸煙者最好在接受聯(lián)合療法前戒煙，因為持續(xù)吸煙可能危及生存。 在廣泛期患者中，接受當(dāng)前規(guī)范化治療后，中位生存期為6至12個月，但長期無病生存率是非常罕見的。 對于具有良好的體力狀態(tài)、對放化療有完全反應(yīng)或良好部分反應(yīng)的局限期患者或?qū)熡型耆磻?yīng)或良好的部分反應(yīng)的廣泛期患者中，預(yù)防性全腦照射PCI能防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)，提高患者生存率。胸部放療也可以改善這些患者的長期預(yù)后。 關(guān)于預(yù)防性腦照射，目前更先進(jìn)的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)可以很好的保護(hù)腦內(nèi)的海馬功能區(qū)，建議參考文章：海馬保護(hù)的托姆刀（Tomotherapy）全腦放療。 小細(xì)胞肺癌不同分期的生存率： 下面的數(shù)字是根據(jù)1988至2001年間被確診為小細(xì)胞患者的數(shù)據(jù)，計算出的相對存活率。這些存活率是基于當(dāng)時使用的TNM分期系統(tǒng)，后來對最新版本進(jìn)行了輕微修改。因此，最新的分期系統(tǒng)的生存數(shù)字可能略有不同。 I期SCLC患者的5年相對存活率約為31%。 II期SCLC患者的5年相對存活率約為19%。 III期SCLC患者的5年相對存活率約為8%。 擴(kuò)散到身體其他部位小細(xì)胞肺癌通常很難治療。IV期SCLC相對5年生存率約為2%。 這些存活率只是估計，無法預(yù)測任何個體會發(fā)生什么 預(yù)后因素： 體力狀態(tài)不佳（PS 3 - 4），廣泛期疾病，體重減輕，以及和多種疾病相關(guān)的標(biāo)記物（如乳酸脫氫酶（LDH））是最重要的不利預(yù)后因素。在局限期患者中，女性、年齡小于70歲、LDH正常、和I期疾病患者預(yù)后較好。在廣泛期疾病的患者中，年紀(jì)輕，體力狀態(tài)良好，肌酐水平正常，LDH正常，和單一轉(zhuǎn)移部位，是良好的預(yù)后因素。 小細(xì)胞肺癌的放射治療 小細(xì)胞肺癌主要以放化療為主，手術(shù)很少參與到小細(xì)胞肺癌的治療中。放射療法使用高能射線（如X射線）或粒子線殺死癌細(xì)胞。 什么時候使用放射療法？ 根據(jù)小細(xì)胞肺癌（SCLC）的分期和其他因素，放射治療可能在如下幾種情況下使用：
放射治療的類型： 通常用于治療小細(xì)胞肺癌的類型是外放射治療（EBRT），即從身體外部釋放輻射并將其集中在癌癥上。 在治療開始之前，需要接受定位CT掃描，放療醫(yī)生和團(tuán)隊需要仔細(xì)評估，以找到正確的角度將射線瞄準(zhǔn)腫瘤，并給出適當(dāng)?shù)妮椛鋭┝?。也就是放療醫(yī)生進(jìn)行放療靶區(qū)的勾畫（照射的范圍），給出放療的劑量，而放療物理師通過計劃設(shè)計將之進(jìn)行實現(xiàn)，使得放療加速器能按照給定的照射范圍給出合適的照射劑量。 下圖是一位小細(xì)胞肺癌患者的靶區(qū)勾畫，大家可以大致理解一個放療療程照射靶區(qū)可以完全覆蓋的意思，其中紅色的是肺內(nèi)腫物的GTV，粉色是淋巴結(jié)的GTV，藍(lán)色是PTV。 GTV是腫瘤區(qū)（gross tumor volume），指腫瘤的臨床病灶，通過臨床檢查、CT/MRI/PET能夠診斷出的、可見的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍。包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶。 PTV是計劃照射靶區(qū)（Planning Target Volume ），因此需要考慮微轉(zhuǎn)移以及多次照射時體位的偏差和呼吸運(yùn)動對靶區(qū)的影響，因此會比GTV范圍要大。
放療很像接受X光檢查，但輻射更強(qiáng)烈。放療本身是無痛的，無需麻醉。每次治療只持續(xù)幾分鐘到十幾分鐘，雖然擺位時間-讓患者進(jìn)入固定放療姿勢-通常需要更長的時間。 通常，放射治療作為小細(xì)胞肺癌初始治療的一部分，每天一次或兩次，每周5天，療程持續(xù)3至7周。放療緩解癥狀和預(yù)防性全腦照射療程更短，通常不到3個星期。 近年來，新的外照射技術(shù)已被證明有助于醫(yī)生在更精準(zhǔn)的治療肺癌的同時降低對附近的健康組織的輻射暴露。這些措施包括：
總體來講，三維放療是最基本的要求，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)更為優(yōu)越，建議病人尋求質(zhì)量更好的放療，取得更好的療效，降低副作用。 放射治療可能的副作用，放射治療的常見副作用包括：
這些副作用大部分在治療后消失，但有些可以持續(xù)很長時間。當(dāng)接受同步放化療時，副作用往往更嚴(yán)重。 胸部的放射治療可能會損傷肺部，可能導(dǎo)致咳嗽、呼吸困難和呼吸急促（嚴(yán)重的會發(fā)生放射線肺炎）。這些通常在治療結(jié)束后有所改善，但有時不會完全消失。 食管位于胸腔中間，可能會暴露在輻射中，這可能在治療中或治療結(jié)束后短期內(nèi)導(dǎo)致咽喉痛和吞咽困難（放射性食管炎）。這可能會讓人很難吃除了軟食物或液體以外的東西。 預(yù)防性全腦放療PCI： 在化療后癌癥縮小的病人中，頭部的放療降低了癌癥擴(kuò)散到大腦的風(fēng)險。這就是所謂的預(yù)防性腦照射（PCI），它已被證明延長這些患者的生命。 對大腦大區(qū)域的放射治療有時會導(dǎo)致記憶力喪失、疲勞、頭痛、思考困難或性欲減退。通常這些癥狀相比那些已經(jīng)擴(kuò)散到大腦的癌癥是很輕微的，但它們會影響生活質(zhì)量。關(guān)于預(yù)防性腦照射，目前更先進(jìn)的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)可以很好的保護(hù)腦內(nèi)的海馬功能區(qū)，建議參考文章：海馬保護(hù)的托姆刀（Tomotherapy）全腦放療。 了解更多關(guān)于放療信息可閱讀文章腫瘤放療深度科普：重要常識和基本概念；搞清楚放療流程，明明白白的接受放療；放療的歷史、現(xiàn)狀和未來：為腫瘤病人謀福利；放療副作用深度科普之一：概述篇 小細(xì)胞肺癌的化療 化療是將抗癌藥物注入靜脈或口服。這些藥物進(jìn)入血液并進(jìn)入全身，使這種治療對身體任何部位的癌癥都有用。 什么時候可以接受化療？ 化療通常是治療小細(xì)胞肺癌（SCLC）的一部分。這是因為小細(xì)胞肺癌通常在發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)擴(kuò)散（即使在影像檢查中看不到擴(kuò)散），而其他的治療，如外科手術(shù)或放射治療，都是局部的，不會到達(dá)有癌細(xì)胞的所有部位。 對于局限期SCLC患者，化療常伴隨放射治療。這就是所謂的同步或序貫放化療。 對于廣泛期SCLC患者，單純化療是主要治療手段（盡管有時也有放射治療）。 一些總體健康狀況不好的病人可能不能耐受劇烈的化療。但年齡本身并不是不接受化療的理由。 治療小細(xì)胞肺癌的藥物 SCLC一般采用化療藥物聯(lián)合治療，和非小細(xì)胞肺癌的化療藥物不一樣。最常用的化療方案是依托泊苷或伊立替康加鉑類藥物如順鉑或卡鉑，最常用的組合：
醫(yī)生按周期給予化療，經(jīng)過一段時間的治療（通常1至3天）后休息一段時間，給身體恢復(fù)的時間。每個周期一般持續(xù)3至4周，初始治療通常為4到6個化療周期。 對于局限期小細(xì)胞肺癌患者，在幾周內(nèi)每天給予化療加放療。廣泛期癌癥患者一開始需要接受3至4個月的化療。 如果癌癥在治療期間惡化，或治療結(jié)束后復(fù)發(fā)，可能會使用其他化療藥物。藥物的選擇在一定程度上取決于癌細(xì)胞是多久再次復(fù)發(fā)生長的。（癌癥復(fù)發(fā)間隔的時間越長，對進(jìn)一步治療就越有可能有反應(yīng)。）
進(jìn)展或復(fù)發(fā)的小細(xì)胞肺癌很難治療，所以如有可能，參與新療法的臨床試驗可能對某些人是一個好的選擇。 化療可能的副作用 化療藥物會引起副作用。這取決于所給藥物的種類和劑量以及治療的時間?；熤幸恍┏Ｒ姷母弊饔冒ǎ?/p>
這些副作用通常在治療后消失。有很多方法可以減輕這些副作用。例如，藥物有助于預(yù)防或減輕惡心和嘔吐。 有些藥物可能有特定的副作用。例如:
了解更多關(guān)于化療的信息信息可閱讀文章化療相關(guān)的營養(yǎng)和飲食支持；腫瘤患者的骨髓抑制及家庭自我護(hù)理；癌癥化療深度科普系列之一：基本概念；癌癥化療深度科普系列之二：化療的副作用、應(yīng)對及管理；癌癥化療深度科普系列之三：如何照顧化療的患者？；癌癥化療深度科普系列之四：口服化療藥；如何預(yù)防和控制放化療引起的惡心和嘔吐？ 小細(xì)胞肺癌的外科治療 外科手術(shù)很少作為小細(xì)胞肺癌（SCLC）的主要治療手段之一，因為癌癥通常在被發(fā)現(xiàn)時就已經(jīng)擴(kuò)散了。 偶爾（不到5%的患者），小細(xì)胞肺癌確診是僅有單發(fā)肺腫瘤，沒有擴(kuò)散到淋巴結(jié)或其他器官，此時手術(shù)可能是這些早期癌癥的一個選擇，通常在術(shù)后還需要接受額外的治療（化療，通常伴隨放療）。 如果小細(xì)胞肺癌在非常早期（T1/T2，N0，M0），可能可以通過手術(shù)治療，那么首先要做肺功能檢查，看看患者在手術(shù)后是否還能保留足夠的健康肺部組織。其他檢查包括檢查心臟（心電圖）和其他器官的功能，以判斷患者是否足夠健康能夠耐受手術(shù)。 因為外科手術(shù)對絕大多數(shù)小細(xì)胞肺癌（超過95%的患者）毫無幫助，醫(yī)生也要確保癌癥還沒有擴(kuò)散到肺的淋巴結(jié)。這是為什么在術(shù)前常常需要進(jìn)行縱隔鏡檢查或其他檢查來確認(rèn)的原因。如果癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到淋巴結(jié)，另一個肺和/或遠(yuǎn)處，那么手術(shù)不會有任何幫助，反而加速患者死亡。 肺癌外科手術(shù)的類型 可以用不同的手術(shù)治療小細(xì)胞肺癌：
一般來說，如果極少數(shù)I期的小細(xì)胞肺癌患者（不到所有SCLC患者的5%）有手術(shù)適應(yīng)征，如果可以的話那么肺葉切除是首選的手術(shù)操作，因為相比肺段或楔形切除術(shù)，肺葉切除提供了一個更好的機(jī)會來切除所有癌細(xì)胞（不要盲目迷信微創(chuàng)手術(shù)）。
在這些手術(shù)中，附近的淋巴結(jié)也被切除來尋找可能的癌癥擴(kuò)散。這些手術(shù)需要全身麻醉，通常是通過胸側(cè)肋骨之間的手術(shù)切口進(jìn)行開胸手術(shù)。 當(dāng)患者從手術(shù)中醒來時，醫(yī)生會從胸腔中插入一根管子并鏈接在一個特殊的吸引器上，以使肺部多余的液體和空氣排出體外。一旦液體和空氣泄漏停止，醫(yī)護(hù)人員會撤除引流管，大多數(shù)人在手術(shù)后大約要在醫(yī)院住院一個星期左右。 肺癌外科手術(shù)的可能風(fēng)險和副作用： 肺癌手術(shù)是一個大型手術(shù)，可能有嚴(yán)重的副作用，這就是為什么外科手術(shù)并不適合每個患者的原因。雖然所有的手術(shù)都有一定的風(fēng)險，但風(fēng)險在一定程度上取決于手術(shù)的范圍，手術(shù)團(tuán)隊的水平和病人的健康狀況。 手術(shù)中和術(shù)后不久可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括麻醉反應(yīng)、失血過多、腿部或肺部的血液凝塊（會造成嚴(yán)重的致命的肺栓塞）、傷口感染和肺炎。在極少數(shù)情況下，患者可能沒法從手術(shù)中幸存下來。 從肺癌手術(shù)中恢復(fù)通常需要幾個星期到幾個月的時間。開胸手術(shù)時，外科醫(yī)生必須展開肋骨到達(dá)肺部，所以手術(shù)切口附近的部位會在手術(shù)后疼痛一段時間?；颊呋顒訉⒅辽贂芟抟粋€月。 如果除了癌癥外，患者的肺部狀況良好，如果一個肺葉甚至整個肺都被切除了，患者通常可以在一段時間后恢復(fù)正常的活動。 如果患者還有另一種肺病，如肺氣腫或慢性支氣管炎（在重度吸煙者中很常見），患者可能會在手術(shù)后出現(xiàn)呼吸短促。 了解更多關(guān)于外科手術(shù)的信息可閱讀文章史上最強(qiáng)癌癥外科手術(shù)科普；腫瘤外科學(xué)進(jìn)化簡史：為患者謀福利。 小細(xì)胞肺癌不同分期的治療選擇 由于實用原則，小細(xì)胞肺癌（SCLC）常被分為局限期或廣泛期。在大多數(shù)情況下（約2/3的患者），小細(xì)胞肺癌在發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)擴(kuò)散（即使在影像檢查中沒有發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散），所以如果病人一般情況良好的話，化療通常是治療的一部分。小細(xì)胞肺癌的治療以放療和化療為主，極少數(shù)情況下手術(shù)。治療方案主要因臨床分期而異。 如果患者吸煙，此時能做的最重要的事情之一就是戒煙。研究表明，診斷肺癌后停止吸煙的患者往往比不吸煙的患者有更好的結(jié)果。 肺癌病人，包括小細(xì)胞肺癌病人就診的首診醫(yī)生（或內(nèi)科醫(yī)生推薦的第一個接診醫(yī)生）一般均為外科醫(yī)生。外科醫(yī)生在小細(xì)胞肺癌中治療的地位非常有限，因小細(xì)胞肺癌進(jìn)展較快，極少數(shù)病人（少于5%）在就診時是T1、T2期（有手術(shù)的可能性）。因而建議病人就診后，一定要明確病理診斷（是否是肺癌，是小細(xì)胞還是非小細(xì)胞肺癌）和分期，是幾期？是局限期還是廣泛期？具體的T、N、M是什么？不管有沒有手術(shù)的適應(yīng)征，建議咨詢其他肺癌專業(yè)的醫(yī)生，包括放療醫(yī)生和化療醫(yī)生。切記，首診醫(yī)生不一定是你應(yīng)該接受治療的醫(yī)生，不適合手術(shù)接受了開刀，會縮短壽命，增加花費(fèi)，增加痛苦，百害而無一利。 一、局限期SCLC治療 1、I期小細(xì)胞肺癌 如果肺部只有一個小腫瘤，并且沒有淋巴結(jié)或其他地方癌癥轉(zhuǎn)移的證據(jù)，醫(yī)生可能會建議手術(shù)切除腫瘤和附近的淋巴結(jié)。 很少（少于5%）有小細(xì)胞肺癌患者適合這種治療方法。如果患者健康狀況良好，能承受全部或部分肺切除，這可能是一種選擇。 在手術(shù)前，醫(yī)生需要通過縱隔鏡檢查或其他檢查看癌癥是否擴(kuò)散到胸部的淋巴結(jié)，如果癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散，手術(shù)不是一個好的選擇。 患者手術(shù)后一般接受化療。如果在被切除的淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)癌癥，通常也建議放射治療。放療通常是在給與化療時同步進(jìn)行的。雖然這增加了治療的副作用，但比序貫放化療更有效。如果患者除了癌癥外患有嚴(yán)重的肺部疾病或其他嚴(yán)重的健康問題，可能不能接受放射治療。 在大約一半的SCLC患者中，如果不采取預(yù)防措施，癌癥最終會擴(kuò)散到大腦。由于這個原因，患者需要接受頭部放射療（稱為預(yù)防性全腦照射或PCI）來防止這種情況。這種放療通常是在低劑量下進(jìn)行的。然而，有些病人可能出現(xiàn)輻射的副作用。 2、其他局限期小細(xì)胞肺癌 對于大多數(shù)局限期SCLC患者，外科手術(shù)不是一個選擇，因為腫瘤太大，不能輕易的整塊切除，或者已經(jīng)擴(kuò)散到附近的淋巴結(jié)或肺部的其他地方。如果患者整體健康狀況可以，標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是化療的同時給予胸部放療（稱為同步放化療）。化療藥物通常是依托泊苷加順鉑或卡鉑。 對比序貫放化療（化療結(jié)束后再放療），同步放化療可以幫助局限期小細(xì)胞肺癌患者活得更長，給他們更好的生存機(jī)會。缺點(diǎn)是，這種組合比單獨(dú)化療或放療更容易產(chǎn)生副作用。 那些無法耐受同步放化療的患者通常先接受化療，后續(xù)可能會伴隨著胸部放療。 如果沒有采取任何預(yù)防措施，大約一半的小細(xì)胞肺癌會擴(kuò)散到大腦。如果癌癥對最初的治療有很好的反應(yīng)，患者可以接受頭部放療（預(yù)防性全腦照射或PCI）來預(yù)防阻止這種情況。放射劑量通常比癌癥擴(kuò)散到大腦時使用的劑量低，但有些病人仍然有輻射的副作用。 大多數(shù)接受化療（伴隨或不伴隨放療）的局限期SCLC患者，腫瘤會明顯縮小。在許多情況下，癌癥會縮小到影像檢查中無法觀察到的地步。但不幸的是，對大多數(shù)人來說，癌癥會在某個時候復(fù)發(fā)。 因為這些癌癥很難治愈，所以對于一些人來說，參加新療法的臨床試驗可能是一個好的選擇。 二、廣泛期小細(xì)胞肺癌的治療 廣泛期小細(xì)胞肺癌已廣泛擴(kuò)散，初始治療時手術(shù)或放療是沒有用的。如果廣泛期小細(xì)胞肺癌患者健康狀況良好，化療通常可以縮小癌癥，治療相關(guān)癥狀，并幫助患者活得更長。 最常見的化療方法是依托泊苷加順鉑或卡鉑。大多數(shù)人在化療后會明顯地縮小癌癥，有些人在影像學(xué)檢查中看不到癌癥。不幸的是，在幾乎所有廣泛期小細(xì)胞肺癌患者癌癥都會復(fù)發(fā)。 如果癌癥對化療反應(yīng)良好，可以給胸部放療。這可以幫助廣泛期小細(xì)胞肺癌患者延長生存時間。腦部放療（預(yù)防性全腦照射PCI）有助于防止癌癥在大腦中的進(jìn)展。 因為這些癌癥很難治療，化療藥物和聯(lián)合用藥以及其他新療法的臨床試驗對某些人來說可能是一個好的選擇。 如果肺部內(nèi)的腫瘤生長導(dǎo)致呼吸急促或出血，放療或其他類型的治療，如激光手術(shù)，有時可能是有益的，如果癌癥擴(kuò)散到骨頭或大腦，放射治療也可以用來緩解癥狀。 如果患者整體健康狀況不佳，可能無法承受標(biāo)準(zhǔn)劑量化療的副作用。如果是這樣的話，醫(yī)生可能會給與小劑量的化療或姑息/支持治療。這包括治療患者可能有的任何疼痛，呼吸問題，或其他癥狀。 三、癌癥進(jìn)展或復(fù)發(fā)后的治療： 如果癌癥在治療期間或恢復(fù)期間繼續(xù)生長，任何進(jìn)一步的治療都要取決于癌癥的位置和程度，已經(jīng)接受的治療方法，患者健康狀況和患者進(jìn)一步治療的愿望。在開始治療之前，要了解任何進(jìn)一步治療的目標(biāo)，無論是試圖治愈癌癥，減緩癌癥的生長，或幫助緩解癥狀，以及益處和風(fēng)險的可能性，這一點(diǎn)在任何治療決策中都是很重要的。 如果癌癥在化療期間繼續(xù)生長，可能會嘗試另一種化療方法，盡管這種方法可能不會有效。對于初次治療結(jié)束后恢復(fù)的癌癥，化療藥物的選擇取決于癌癥緩解的時間。 小細(xì)胞肺癌的姑息性治療 姑息療法或支持療法，旨在減輕癥狀，改善一個人的生活質(zhì)量。 患有小細(xì)胞肺癌的人常常受益于姑息性治療，幫助緩解癌癥引起的問題。例如，患有晚期肺癌的人可能會呼吸困難。這可能是由許多原因引起的，包括肺部積液或被腫瘤阻塞的呼吸道。雖然用化療或其他藥物治療癌癥可能有助于治療，但也可能需要其他治療方法。 一、治療被腫瘤阻塞的氣管： 腫瘤有時會長入肺部的器官，阻塞呼吸道，引起肺炎或呼吸急促等問題。有時可用放射治療來治療，但也可以使用其他療法。 1、激光治療： 激光有時可以幫助打開被腫瘤堵塞的氣管，幫助人們更好地呼吸。 患者通常是在全身麻醉下接受這種治療。激光在支氣管鏡的末端，通過咽喉到達(dá)腫瘤旁邊。然后醫(yī)生把激光束對準(zhǔn)腫瘤，把它燒掉。如果需要，這種治療通?？梢灾貜?fù)。 2、支架置入術(shù)： 如果肺部腫瘤長入呼吸道并導(dǎo)致問題，有時可使用支氣管鏡在氣管中放置一個硬硅膠或金屬管，即支架，以幫助保持通暢。這通常是在其他治療方法后無效后再進(jìn)行的。 二、治療肺部積液 有時液體會在肺部胸腔里形成胸腔積液。它能壓迫肺部并導(dǎo)致呼吸困難。 1、胸腔穿刺術(shù) 這樣做是為了排出液體。在這個過程中，醫(yī)生會通過局部麻醉麻木胸腔中的相關(guān)部位，然后在肺和肋骨之間放置一個空心針頭來排出液體。通常使用超聲波引導(dǎo)針進(jìn)入胸腔引流液體。 2、胸膜固定術(shù) 這個過程可能是為了去除積液并防止它再次集聚。 這樣做的一個方法是在胸壁上做一個小切口，在胸腔中放置一個空心管（胸導(dǎo)管）來去除液體。然后通過導(dǎo)管將一種物質(zhì)注入胸腔，使肺（內(nèi)臟胸膜）和胸壁（壁胸膜）粘在一起，密封空間并限制進(jìn)一步的液體集聚。許多物質(zhì)可用于此，如滑石粉、抗生素強(qiáng)力霉素或類似博萊霉素的化療藥物。這些管子常常被放置幾天，以排出可能收集的任何新液體。 另一種方法是在手術(shù)中把滑石粉吹到肺部周圍的空間。這是通過使用胸腔鏡小切口完成。 3、胸部置管 這是控制胸腔積液的另一種方法。導(dǎo)管的一端（一個細(xì)的、柔軟的管子）通過皮膚上的一個小切口放在胸腔里，另一端被留在身體外面。一旦到位，導(dǎo)管可以連接到一個特殊的瓶子或其他設(shè)備，使液體定期排出。 三、治療心包積液 肺癌有時會擴(kuò)散到心臟周圍區(qū)域。這會導(dǎo)致心臟周圍形成心包積液，這會壓迫心臟并影響心臟的正常運(yùn)作。 1、心包穿刺術(shù) 在這個過程中，液體通過放置在心臟周圍空間的針頭排出。這通常是通過心臟超聲引導(dǎo)針來進(jìn)行操作的。 2、心包開窗術(shù) 這樣做可以防止液體再次堆積起來。在手術(shù)過程中，心臟周圍的一塊囊（即心包）被切除使液體流入胸腔或腹部。 小細(xì)胞肺癌的最新藥物治療研發(fā)進(jìn)展 肺癌是男性和女性死亡的主要原因，當(dāng)然引起了人們的極大關(guān)注和對藥物研發(fā)的投入。然而，盡管非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療發(fā)展迅速，其中重大的進(jìn)展包括靶向藥物和免疫治療，小細(xì)胞肺癌（SCLC）30多年來卻缺乏有效的治療方法。超過60個藥物在SCLC的臨床試驗都失敗了，這包括VEGF受體，mTOR，EGFR抑制劑，HGF和P53腫瘤疫苗，小細(xì)胞肺癌長期以來被認(rèn)為是肺癌藥物研發(fā)的敗家子，被稱為“新藥研發(fā)的墳?zāi)埂薄?/p> 但近些年藥物研發(fā)有些進(jìn)展，正在評估新的藥物以改善小細(xì)胞肺癌（SCLC）患者的預(yù)后。人們對免疫療法治療小細(xì)胞肺癌充滿熱情，雖然分子靶向治療尚未取得成功，但這可能是由于這些研究中未經(jīng)選擇的患者群體造成的。隨著小細(xì)胞肺癌基因組特征的不斷發(fā)展，我們有理由樂觀地相信，驅(qū)動基因突變將導(dǎo)致成功的靶向治療。 一、免疫治療 復(fù)發(fā)性小細(xì)胞肺癌的免疫治療數(shù)據(jù)是混合的。在兩個治療復(fù)發(fā)性小細(xì)胞肺癌的I/ II期臨床試驗中，keynote-028 與抗PD-1抗體，pembrolizumab，以及CheckMate 032研究與抗PD-1抗體，Nivolumab加/不加CTLA-4抑制劑ipilimumab，觀察到了持久的應(yīng)答率。在隨機(jī)試驗CheckMate032中，nivolumab的客觀反應(yīng)率為11%（鉑類敏感和耐藥的疾病的客觀反應(yīng)率分別為13%和8%），nivolumab +ipilimumab的客觀反應(yīng)率為 25%（鉑類敏感和耐藥的疾病的客觀反應(yīng)率分別為25%和24%），而nivolumab的中位總生存期為4.1個月，nivolumab + ipilimumab組合的中位總生存為7.9個月。 然而，毒性的風(fēng)險在聯(lián)合治療中很顯著：在CheckMate 032研究中，16%的患者由于治療相關(guān)的不良事件而停止治療，有3個免疫相關(guān)死亡發(fā)生（因為肺炎、重癥肌無力、腎上腺衰竭）。任何級別的治療相關(guān)不良事件發(fā)生率分別為：聯(lián)合療法為82%，單獨(dú)nivolumab為60%；3/4級嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為：聯(lián)合治療為33% vs僅nivolumab治療為 14%。 此外，雙盲的III期研究中，伊匹單抗加依托泊苷和順鉑，對比單純化療，并沒有延長總生存期。 總的來說，復(fù)發(fā)性小細(xì)胞肺癌的免疫治療，特別是在鉑類耐藥或難治復(fù)發(fā)性小細(xì)胞肺癌，挑戰(zhàn)是雙重的：（1）由于較高的疾病負(fù)擔(dān)和疾病進(jìn)展的速度，抗腫瘤反應(yīng)起效的時間通常高達(dá)3–6個月，可能超過患者的總生存時間；（2）由于多種副腫瘤性免疫介導(dǎo)性綜合征如腦炎、重癥肌無力已經(jīng)與小細(xì)胞肺癌相關(guān)，檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者可能發(fā)展危及生命的免疫相關(guān)的毒性的風(fēng)險更高。 二、抗體偶聯(lián)藥物（ADC） 抗體偶聯(lián)藥物的目的是降低毒性，提高藥物的治療指數(shù)，包括（1）針對癌細(xì)胞的抗原的抗體（2）連接物，和（3）細(xì)胞毒性劑。 1、Rovalpituzumab Tesirine (Rova-T) Rova-T是一種抗體偶聯(lián)藥物，能識別δ樣蛋白3（DLL3），一種NOTCH配體，它在大約三分之二的SCLC癌細(xì)胞表面有表達(dá)，但健康的細(xì)胞不表達(dá)；在一個有79個一線或二線治療失敗后的復(fù)發(fā)小細(xì)胞肺癌患者的臨床試驗中，DLL3高表達(dá)的患者有反應(yīng)，不論鉑類藥物的敏感性如何；然而，在Rova-T試驗患者的中位生存期為5.8個月，比小細(xì)胞肺癌三線治療的歷史平均存活期4.7個月延長了1.1個月，這表明患者更難治療的、三線或三線之外耐藥的/難治性SCLC實際上的生存可能比5.8個月還要差。此外，26%的接受Rova-T治療的患者發(fā)生了3級及以上毒性反應(yīng)。 2、Sacituzumab Govitecan (IMMU-132) IMMU-132是一種抗體偶聯(lián)藥物（ADC），包括約8個SN-38分子，拓?fù)洚悩?gòu)酶-1抑制劑的活性代謝產(chǎn)物，喜樹堿（伊立替康），與結(jié)合TROP-2的抗體偶聯(lián)，TROP-2是一種鈣轉(zhuǎn)導(dǎo)跨膜糖蛋白，在大多數(shù)上皮性腫瘤中廣泛表達(dá)，包括小細(xì)胞肺癌。在可評價的49例復(fù)發(fā)性轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞肺癌患者的II期臨床試驗中，既有鉑類敏感也有鉑類耐藥的，據(jù)報道總應(yīng)答率為14%（7/49確認(rèn)部分緩解），臨床獲益率為35%（17/49），中位總生存OS為7.5個月。正如預(yù)期的一樣，SN-38的3級4級毒性反應(yīng)包括中性粒細(xì)胞減少（34%），疲勞（13%）和腹瀉（9%）。IMMU-132在SCLC藥品審批中獲得了FDA快速通道指定。 三、PARP抑制劑 人們已經(jīng)知道SCLC過量表達(dá)PARP蛋白，因此PARP抑制劑（包括veliparib）在SCLC的應(yīng)用一直在研究中。在II期93例復(fù)發(fā)的小細(xì)胞肺癌患者中研究替莫唑胺（TMZ）聯(lián)合Veliparib對比TMZ單獨(dú)治療，對比TMZ單獨(dú)，Veliparib / TMZ響應(yīng)率顯著提升（39% vs. 14%，P = 016）。然而，兩組之間中位總生存期差異不顯著（8.2個月vs 7個月，P = 50），3 / 4級血小板減少和中性粒細(xì)胞減少通常更多發(fā)生在Veliparib / TMZ聯(lián)合組，兩組分別為50% vs 9%，以及31% vs 7%。出真是檢測出的高水平的SLFN 11，有缺陷的DNA損傷修復(fù)的一個標(biāo)記物，僅僅在Veliparib / TMZ組和更好的總生存率有關(guān)。 四、lurbinectedin轉(zhuǎn)錄抑制劑。 多柔比星+lurbinectedin組合（PM1183），目前在600例一線鉑類雙藥聯(lián)合治療失敗后的SCLC患者中進(jìn)行III期臨床研究（ATLANTISNCT02566993）。III期臨床試驗遵循I期劑量遞增研究，其中I期在21例小細(xì)胞肺癌患者中的總反應(yīng)率和完全應(yīng)答率分別為67%和10%。然而，毒性是一個問題：由于I期試驗的3/4級中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率為96%，3級的發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率為24%，4級發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率為5%，III期臨床試驗需要預(yù)防性G-CSF的支持。 目前在III期600例患者的研究調(diào)查（亞特蘭蒂斯nct02566993）第二株SCLC患者第一線鉑雙峰失敗后。除了RNA II的抑制，lurbinectedin也會破壞核苷酸切除修復(fù)（NER）途徑（其活性在NER缺陷的細(xì)胞毒），并與腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞耗竭進(jìn)一步相關(guān)。III期試驗遵循I期試驗劑量遞增研究，其中21例小細(xì)胞肺癌的總反應(yīng)率和完全應(yīng)答率分別為67%和10%，分別為35。然而，毒性是一個問題：由于I期試驗的3/4級中性粒細(xì)胞減少率為96%，24%級3的發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少和5%級發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少，III期試驗需要預(yù)防性G-CSF（重組人粒細(xì)胞集落刺激因子）的支持。 五、EPI免疫劑—RRx-001 RRx-001是一種低毒的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAM）和腫瘤相關(guān)的中性粒細(xì)胞（TAN）舒張劑和表觀遺傳學(xué)抑制劑，在SCLC中被授予孤兒藥地位。至今治療超過170名多種類型的腫瘤患者，包括轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、膽管癌，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，小細(xì)胞肺癌，EGFR突變的NSCLC，以及上皮性卵巢癌，RRx-001作為單藥治療時目前可能只有一例相關(guān)嚴(yán)重的不良事件。 在一個正在進(jìn)行的II期臨床研究中QUADRUPLE THREAT (NCT02489903)中，RRx-001作為單藥治療，直到實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1版本定義的進(jìn)展，此時一線鉑類雙藥治療依次重新引入作為三線治療或耐藥的和難治性小細(xì)胞肺癌（和其他三種腫瘤）。到目前為止，在超過50%的可評估的患者中，RRx-001證明可以逆轉(zhuǎn)化療耐藥，病人可重新進(jìn)行一線鉑類雙藥化療。 病人活檢的高密度浸潤性腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞TAMs和藥物的有效響應(yīng)相關(guān)，根據(jù)文獻(xiàn)小細(xì)胞肺癌的腫瘤浸潤巨噬細(xì)胞非常豐富。 此外，根據(jù)臨床前的證據(jù)，對順鉑的帶來的骨髓和腎的毒性，RRx-001可能有保護(hù)作用。 |
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