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合并化療誘導(dǎo)相關(guān)血小板減少癥的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）

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背景：

●血小板減少癥的發(fā)生在癌癥患者中很常見。血小板減少癥增加VTE治療性抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)。

●癌癥患者的治療性抗凝：

 ?在血小板計(jì)數(shù)<50,000 cl的患者中，=""> 75％患者的血小板減少是由化療引起的。

 ?確診的HIT預(yù)計(jì)占血小板減少癥發(fā)病的1%以下。

血小板減少情況下依諾肝素劑量的調(diào)整

●對(duì)于存在VTE復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期血小板減少癥將持續(xù)很久的患者，通過輸注血小板來維持血小板計(jì)數(shù)> 25,000/mcL以允許繼續(xù)使用依諾肝素，可能是適合的。

●這些指南基于有限的數(shù)據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

Mantha S, et al. Enoxaparin dose reduction for thrombocytopenia in patients with cancer: a quality assessment study. J Thromb Thrombolysis 2017;43:514-18.

住院患者/門診患者的預(yù)防性抗凝治療^1,2,3（VTE-D）

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腳注：

1.藥物的選擇基于：腎衰竭（Ccr <30>

2.給藥計(jì)劃遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（SOPs）。如果沒有SOPs則使用美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）的建議。

(Kahn SR, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e195S-226S; and Garcia DA, et al. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e24S-43S [www.chestjournal.org]).

3.首次肝素給藥后：檢測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容和血小板計(jì)數(shù)，每2-3日1次，至少14天；然后每2周1次或根據(jù)臨床指示進(jìn)行檢測(cè)。

4.對(duì)于腎功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用低分子量肝素?？赡苄枰M(jìn)行劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)抗-Xa。腎功能不全患者的給藥遵循藥品說明書。

5.磺達(dá)肝癸鈉禁用于肌酐清除率<30 ml/min的患者。對(duì)于中度腎功能不全（肌酐清除率30-50=""><50 kg或年齡=""> 75歲的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

6.僅用于具有一個(gè)或少數(shù)個(gè)體或骨髓瘤危險(xiǎn)因素的較低風(fēng)險(xiǎn)的多發(fā)性骨髓瘤門診患者（參見癌癥患者的VTE危險(xiǎn)因素[VTE-A]）。

7.華法林（INR 2-3）或LMWH（例如：依諾肝素40mg，每24小時(shí)皮下注射一次）是正在接受具有高度血栓形成性的抗血管生成治療的部分選擇性高風(fēng)險(xiǎn)骨髓瘤門診患者的預(yù)防選擇（例如：正在接受沙利度胺/來那度胺/泊馬度胺聯(lián)用高劑量地塞米松[≥480mg /月]或多柔比星或多藥化療的多發(fā)性骨髓瘤患者）或具有兩種或多種個(gè)體或骨髓瘤危險(xiǎn)因素的骨髓瘤患者（參見癌癥患者的VTE危險(xiǎn)因素[VTE-A] ）。

8.鑒于腎功能不全對(duì)依諾肝素和磺達(dá)肝癸鈉清除的影響，對(duì)于嚴(yán)重腎損傷（CCr <30>

靜脈血栓栓塞疾病的治療性抗凝^1,2,3

（VTE-E）

VTE-E,1/5

癌癥患者VTE治療性抗凝原則；單藥治療方案

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●推薦用于治療癌癥患者VTE的抗凝選擇包括僅用一種藥物的方案（單藥治療）以及使用一種以上藥物的方案（聯(lián)合治療：VTE-E ,2/5和VTE-E,3 /5）。本章節(jié)列出了推薦的方案（包括給藥劑量和持續(xù)時(shí)間），并列出了禁忌癥和警告以幫助指導(dǎo)治療選擇。¹

●方案選擇基于：腎衰竭（Ccr <30>門診/住院、FDA批準(zhǔn)、費(fèi)用、便于管理、監(jiān)測(cè)、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和逆轉(zhuǎn)抗凝的能力。（參見“VTE-E,4/5”中的禁忌癥和警示）。

●基線實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎功能和肝功能組合檢查、aPTT和PT/INR。

●給藥計(jì)劃遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（SOPs）。如果沒有SOPs則使用美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）的建議。²

●首次抗凝治療后：前14日至少每2-3日檢測(cè)一次血紅蛋白、血細(xì)胞比容和血小板計(jì)數(shù)；以后每2周復(fù)查一次或根據(jù)臨床指征進(jìn)行檢測(cè)。

腳注：

a.關(guān)于推薦的用藥持續(xù)時(shí)間，請(qǐng)參閱“VTE-E,3/5”中指南推薦的抗凝持續(xù)時(shí)間。

b.盡管每種LMWH藥物都在癌癥患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行了研究，但達(dá)肝素在這一人群中的療效得到了最高質(zhì)量證據(jù)的支持，并且是唯一獲得FDA批準(zhǔn)用于該適應(yīng)癥的LMWH。^3,19

c.“依諾肝素 1mg/kg SC q12h”長(zhǎng)期用藥未在癌癥患者中進(jìn)行過測(cè)試。

d.患者可能因?yàn)橥纯?、不方便和昂貴而拒絕或不適合進(jìn)行LMWH注射。這些因素可能導(dǎo)致對(duì)長(zhǎng)期LMWH治療的依從性差。

VTE-E,2/5

依杜沙班聯(lián)合治療方案；華法林聯(lián)合治療方案

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腳注：

a.關(guān)于推薦的用藥持續(xù)時(shí)間，請(qǐng)參閱“VTE-E,3/5”中指南推薦的抗凝持續(xù)時(shí)間。

e.與華法林不同，在過渡到依杜沙班給藥期間，不推薦同時(shí)使用腸外抗凝劑。請(qǐng)參閱藥物間轉(zhuǎn)換使用規(guī)定的處方信息。

VTE-E,3/5

達(dá)比加群聯(lián)合治療方案；指南推薦的抗凝持續(xù)時(shí)間

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指南推薦的抗凝持續(xù)時(shí)間：

●最短時(shí)間為3個(gè)月。

●對(duì)于非導(dǎo)管相關(guān)的DVT或PE，如果癌癥活動(dòng)、處在治療期間，或如果復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，推薦進(jìn)行無限期的抗凝。

●對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成，只要導(dǎo)管在位就要進(jìn)行抗凝。推薦治療總時(shí)間至少3個(gè)月。

●醫(yī)務(wù)人員應(yīng)繼續(xù)與患者討論抗凝的風(fēng)險(xiǎn)/獲益，以確定適當(dāng)?shù)闹委煶掷m(xù)時(shí)間。(見考慮決定不做治療的要素[VTE-G])

腳注：

a.關(guān)于推薦的用藥持續(xù)時(shí)間，請(qǐng)參閱本頁中指南推薦的抗凝持續(xù)時(shí)間。

d.患者可能因?yàn)橥纯?、不方便和昂貴而拒絕或不適合進(jìn)行LMWH注射。這些因素可能導(dǎo)致對(duì)長(zhǎng)期LMWH治療的依從性差。

e.與華法林不同，在過渡到依杜沙班給藥期間，不推薦同時(shí)使用腸外抗凝劑。請(qǐng)參閱藥物間轉(zhuǎn)換使用規(guī)定的處方信息。

VTE-E,4/5

抗凝選擇：禁忌癥和警示

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抗凝選擇：禁忌癥和警示

腳注：

f.盡管IV期慢性腎臟疾病未被列為FDA批準(zhǔn)的阿哌沙班使用說明中的禁忌癥，但NCCN專家組認(rèn)為，沒有足夠的數(shù)據(jù)支持可以在這些患者（特別是在接受血液透析的患者）中安全使用阿哌沙班。

VTE-E,5/5

參考文獻(xiàn)