文章來源： 中華骨科雜志,2019,39(16):973-974

作者：朱澤章 邱勇

一、重視危險(xiǎn)因素的評估

對于退變性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后的冠狀面失代償，我們團(tuán)隊(duì)在10余年前就認(rèn)識到了這一點(diǎn)，并一直致力于對危險(xiǎn)因素及手術(shù)策略進(jìn)行分析和改進(jìn)。在2009年我們團(tuán)隊(duì)在《中華骨科雜志》上發(fā)表了退變性脊柱側(cè)凸的冠狀面失平衡分型及其臨床意義^[2]，并在2016年針對冠狀面失平衡的發(fā)生率、術(shù)后失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)因素及冠狀面分型發(fā)表了英文版^[3]。與矢狀面后凸畸形單純需要矯正矢狀面平衡（sagittal vertical axis，SVA）不同，冠狀面失平衡還需要考慮到失平衡的方向與側(cè)凸方向之間的關(guān)系。因此，我們提出將退變性腰椎側(cè)凸的冠狀面失平衡分成三型：A型為冠狀面未失平衡（C₇PL-CSVL距離≤ 3 cm）；B型為冠狀面存在失平衡，且失平衡方向位于腰椎側(cè)凸的凹側(cè)；C型為冠狀面存在失平衡，且失平衡方向位于腰椎側(cè)凸的凸側(cè)。根據(jù)我們的研究，C型患者在手術(shù)矯形后仍然存在失平衡的概率高于A型和B型患者，主要原因是冠狀面C型失平衡的患者由于C₇鉛垂線偏向凸側(cè)，在手術(shù)矯形中如果依然通過凸側(cè)整體加壓抱緊進(jìn)行冠狀面糾正則極易出現(xiàn)術(shù)后冠狀面失平衡。而對于A型和B型失平衡的患者來說，特別是B型失平衡患者，即使矯形時(shí)在凸側(cè)進(jìn)行加壓，由于存在一定的矯形空間，術(shù)后并不一定出現(xiàn)失代償。

對這三種類型的患者進(jìn)行進(jìn)一步分析后，我們發(fā)現(xiàn)B型和C型患者在側(cè)凸類型上也存在明顯的差異。B型失平衡患者的胸腰椎主彎往往較大，而腰骶代償彎（fractional curve）則較小，因此術(shù)前的冠狀面失平衡的方向是胸腰椎主彎的凹側(cè)，即較大的胸腰椎主彎未被胸椎代償，出現(xiàn)C₇向胸腰椎主彎的凹側(cè)偏移。對于這類患者，如果術(shù)中對腰椎主彎的矯正不徹底，則術(shù)后可能會殘留B型失平衡。因此，對于B型患者，我們在手術(shù)策略上需要強(qiáng)調(diào)更好地對腰彎進(jìn)行矯正，必要時(shí)可以采用不對稱三柱截骨等方法以保證矯形效果。而C型失平衡患者則不同，C型失平衡患者往往腰主彎小而腰骶彎大，甚至出現(xiàn)腰骶彎Cobb角大于腰彎Cobb角的情況。因此，對于C型患者，可以認(rèn)為腰骶彎是冠狀面失平衡的主要誘因，而手術(shù)矯形的重點(diǎn)也應(yīng)進(jìn)行腰骶彎的矯正。如果術(shù)者未認(rèn)識到此點(diǎn)，僅僅進(jìn)行腰彎的矯形，則在僅矯正腰彎后可能出現(xiàn)冠狀面失平衡的進(jìn)一步加重。

此外，在對腰椎退變性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行術(shù)前評估時(shí)還需要注意一些細(xì)節(jié)，如旋轉(zhuǎn)半脫位是否存在，旋轉(zhuǎn)半脫位的方向與冠狀面失平衡的方向是否一致，是否術(shù)前就存在骨盆傾斜或骶骨傾斜等，將這些細(xì)節(jié)納入手術(shù)規(guī)劃中，才能更好地重建患者的冠狀面平衡。

二、術(shù)中矯形的策略與技巧

針對這些術(shù)前特有的影像學(xué)征象，相應(yīng)的手術(shù)設(shè)計(jì)需要盡可能地完善，同時(shí)在術(shù)中關(guān)注矯形后的冠狀面形態(tài)，從而盡可能避免術(shù)后失平衡。我們團(tuán)隊(duì)的研究顯示，對于C型失平衡的患者，手術(shù)時(shí)可以通過在L₅S₁節(jié)段，甚至L _4，5和L₅S₁兩個(gè)節(jié)段行經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）來盡可能地實(shí)現(xiàn)下方椎體的水平化，從而降低術(shù)后失平衡的概率^[4]。我們認(rèn)為腰骶部可以視為脊柱的基石，如果基石存在傾斜，那么上方的脊柱越筆直，失平衡程度越大。而腰骶部TLIF手術(shù)的主要目的是通過腰骶部代償彎凸側(cè)入路，充分松解凸側(cè)直至凹側(cè)，達(dá)到腰骶部結(jié)構(gòu)性代償彎松解；融合器從凸側(cè)植入，盡可能置于凹側(cè)，以融合器作為支點(diǎn)對腰骶彎凸側(cè)棒加壓抱緊，以達(dá)到腰骶部水平化的維持；同時(shí)通過360°融合，為冠狀面矯正提供平坦、穩(wěn)固的基底部。也就是說，對于術(shù)前C型失平衡的患者，術(shù)中需要針對腰骶彎進(jìn)行處理，通過TLIF手術(shù)矯正腰骶彎，并將L ₄及L ₅水平化，這樣才能盡可能地避免術(shù)后失代償?shù)某霈F(xiàn)。

在臨床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)，有些長節(jié)段內(nèi)固定的患者在術(shù)后即刻并無冠狀面失代償，但是在隨訪期間逐漸出現(xiàn)失代償，我們對這類患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)大部分患者在進(jìn)行腰骶固定時(shí)僅使用了S₁螺釘，而并未進(jìn)行骨盆固定，因此，我們認(rèn)為退變性脊柱側(cè)凸患者如果長節(jié)段內(nèi)固定至骶骨，而未進(jìn)行骨盆固定，可能會導(dǎo)致隨訪期間的冠狀面失代償。此外，部分僅固定至骶骨的患者在隨訪期間容易出現(xiàn)腰骶部的內(nèi)固定失?。↙₅S₁處斷棒或S₁螺釘斷裂），此時(shí)患者也會出現(xiàn)冠狀面失代償。因此，為了避免隨訪期間的冠狀面失代償以及避免翻修手術(shù)，對于退變性脊柱側(cè)凸需長節(jié)段固定至骶骨的患者均推薦進(jìn)行骨盆固定（應(yīng)用髂骨釘或S₂AI螺釘）。

術(shù)中矯形時(shí)，推薦使用我們團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)的序貫矯形技術(shù)進(jìn)行矯形以避免退變性脊柱側(cè)凸術(shù)后冠狀面失代償。序貫矯形的設(shè)計(jì)思路是讓短棒和長棒各司其職，短棒進(jìn)行局部矯形及維持，長棒負(fù)責(zé)整體平衡的調(diào)整。我們團(tuán)隊(duì)研發(fā)的雙頭連接器可以很好地解決長、短棒整體化的問題，是實(shí)現(xiàn)序貫矯形的基礎(chǔ)^[5]。如對于C型失平衡的患者，可以在完成TLIF操作后先使用短棒對于腰骶彎進(jìn)行矯正，使腰骶椎更好的水平化，腰彎使用短棒矯正以及恢復(fù)腰椎前凸，然后再使用長棒對整體平衡進(jìn)行微調(diào)。短棒和長棒同時(shí)存在，避免了既往使用單棒矯形時(shí)局部過度撐開或抱緊的問題，可以更加自如地調(diào)整患者的冠狀面平衡。為了避免腰骶部應(yīng)力過大造成的斷棒，推薦使用3棒或4棒跨過腰骶交界區(qū)，即S₂AI螺釘和S₁螺釘分別連接于不同的連接棒，使L₅S₁節(jié)段存在3根或4根連接棒分擔(dān)應(yīng)力。矯形完成后使用我們團(tuán)隊(duì)研發(fā)的術(shù)中平衡儀，結(jié)合X線透視進(jìn)一步評估平衡重建情況。

綜上所述，避免退變性脊柱側(cè)凸術(shù)后冠狀面失代償是一個(gè)系統(tǒng)工程，需術(shù)者術(shù)前充分評估退變性脊柱側(cè)凸的影像學(xué)特征，制定合理的手術(shù)策略，運(yùn)用高超的矯形技術(shù)。退變性脊柱側(cè)凸患者因?yàn)槟挲g大、身體條件差，往往只有1次手術(shù)機(jī)會，只有做到重視術(shù)后冠狀面失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)因素，采用合理的矯形技術(shù)，才可能避免術(shù)后冠狀面失平衡，避免翻修手術(shù)。

參考文獻(xiàn)（略）