房室阻滯是指心房激動在通過正常房室通道下傳心室的過程中所發(fā)生的阻滯。心電圖表現(xiàn)為P波和R波的關(guān)系發(fā)生了異常（PR間期延長或P波脫漏）。房室阻滯部位可發(fā)生于房室結(jié)、也可發(fā)生于希氏束、束支以及浦肯野纖維。阻滯部位在房室結(jié)比較多，希氏束內(nèi)及其遠(yuǎn)端比較少。臨床上，阻滯部位高（比如在房室結(jié)）比位置低的病變輕，預(yù)后好。

1、一度房室阻滯

 所有的心房激動均能下傳至心室，但房室傳導(dǎo)時間延長，心電圖表現(xiàn)為:

（1）P波連續(xù)發(fā)生，每個P波之后都跟隨出現(xiàn)一個QRS波群。

（2） P-R間期延長≥210ms（見下圖）；PR間期的長短可固定，也可發(fā)生小的變化，但P波后都有與之相關(guān)的R波。

（3）出現(xiàn)P-R間期變化較大時（逐漸延長或長短不一），為變異的一度房室阻滯。

一度房室阻滯需與房室結(jié)雙徑路鑒別。

夜間心率緩慢時一過性P-R間期延長，見于正常人迷走神經(jīng)興奮性增高。持續(xù)固定的P- R間期延長多為病理狀態(tài)，可見于心肌炎(特別是急性風(fēng)濕性心肌炎)、心肌梗死（特別是急性下壁）、服用洋地黃或β受體阻滯藥。僅心率加快時表現(xiàn)的，為快頻率依賴性一度房室阻滯（也稱三相阻滯）。合并新出現(xiàn)束支阻滯（特別是左束支阻滯）的，為希浦系遠(yuǎn)端病變，提示病情重、進(jìn)展快、預(yù)后差。

有P波后R波脫漏的，為二度房室阻滯，主要有以下幾個類型：

2、二度I型房室阻滯

又稱文氏型房室阻滯。心電圖表現(xiàn)為：

（1）P波規(guī)律發(fā)生，P-R間期逐漸延長，直至脫漏一個QRS，形成一個長RR間期，完成一個文氏周期。

（2）R-R間期也呈周期性逐漸縮短，系P-R間期增量逐漸減少所致。

（3）文氏周期內(nèi)的長RR間期短于任何兩個最短RR間期之和。

（4）文氏周期反復(fù)循環(huán)，周而復(fù)始。

（5）沒嚴(yán)格按上述表現(xiàn)的，為不典型文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象。不典型文氏房室阻滯臨床更多見。

（6）可形成2：1房室傳導(dǎo)（下圖A），這時的文氏特征不顯，與其它類型的2：1房室阻滯鑒別困難。此外，Ⅱ度房室阻滯2：1傳導(dǎo)需與一度房室阻滯鑒別。主要看P波與QRS波群的比例。I度阻滯的P/R比例為1：1（上圖B），Ⅱ度房室阻滯2：1傳導(dǎo)的P/R比例為2：1（下圖A）。

二度I型房室傳導(dǎo)阻滯多為生理性，運(yùn)動員及其體質(zhì)人群多見。病理情況見于快率室上速（如房速）、風(fēng)濕性心肌炎、下壁心肌梗死、洋地黃過量等。病變部位在房室結(jié)的，恢復(fù)正常的可能性大，預(yù)后好；病變位置在下方的病情重，預(yù)后差。

3 二度Ⅱ型房室阻滯

二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多發(fā)生于希氏束下雙側(cè)束支系統(tǒng)。由于浦肯野纖維相對不應(yīng)期極短，因此激動在病變區(qū)的傳導(dǎo)呈“全”或“無”的特點(diǎn)，P- R間期相對固定。

心電圖特點(diǎn)：

（1） P波連續(xù)發(fā)生，PR間期固定，但出現(xiàn)P波脫漏（P波后沒有QRS波），引起一個長RR間期。

（2） 長RR間期與短RR呈2倍關(guān)系。

（3） 可伴各種束支阻滯，提示希浦系遠(yuǎn)端病變。

（4） 發(fā)生2：1房室傳導(dǎo)時，需與文氏阻滯2：1鑒別。

二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多為病理性，可見于前壁心肌梗死、心肌病和傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變等。病變部位在傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)側(cè)，可演變成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差。

4 高度房室阻滯

程度比較嚴(yán)重的二度房室阻滯。心電圖特點(diǎn)：

（1） 連續(xù)的P波未下傳至少2個。

（2） 下傳心搏的PR間期多延長（>120ms，提示房室傳導(dǎo)障礙）。

（3） RR長間歇后可出現(xiàn)交界性或室性逸搏（或心律）。

高度房室傳導(dǎo)阻滯提示傳導(dǎo)系統(tǒng)有嚴(yán)重病變，有快速演變成為完全性房室傳導(dǎo)阻滯的趨勢。

在室上性心率比較快的背景下，由于夾雜著干擾因素，房室阻滯程度容易被高估。因此，嚴(yán)重的房室阻滯在緩慢室上率的環(huán)境下才能表現(xiàn)真實(shí)。

5 幾乎完全的房室阻滯

顧名思義，房室阻滯程度接近完全性。房室傳導(dǎo)比例極低，心臟泵功能的好壞取決于逸搏心律的快慢。

心電圖特點(diǎn)：

（1） P波規(guī)律出現(xiàn)，但表現(xiàn)為幾乎完全的阻滯型房室分離。

（2） 偶見竇（或房）性心室奪獲。

（3） 多有規(guī)律的交界性或室性逸搏心律。

6 三度（完全性）房室阻滯

所有竇性（或心房）激動均不能下傳至心室，心房由竇房結(jié)或心房異位起搏點(diǎn)所控制，心室由交接區(qū)或心室異位起搏點(diǎn)所控制（完全阻滯性房室分離）。

心電圖表現(xiàn)為:

（1） P波與QRS波群無固定的間距(無傳導(dǎo)關(guān)系)，呈完全性房室分離。

（2）在沒有室性早搏或室-交競爭心律的情況下，RR間期慢而規(guī)整，為緩慢而規(guī)律的交界性或室性逸搏心律所致。

三度房室傳導(dǎo)阻滯系程度最嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)障礙。病變可呈一過性、階段性，但更多的為持久性。突然發(fā)生的完全性房室傳導(dǎo)阻滯多見于急性下壁心肌梗死、洋地黃藥物中毒、先天性心臟病、心律失常的導(dǎo)管射頻消融治療和心臟外科手術(shù)損傷等。急性期已過阻滯不可逆轉(zhuǎn)的，則需植入永久性人工心臟起搏器。

今天的討論就到這里，謝謝大家。

《看圖說心》，下次我們再會。