早讀 | 微創(chuàng)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，技巧要點(diǎn)全解析！

西安國(guó)康馬YH 2019-09-06

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導(dǎo)讀

髕股關(guān)節(jié)炎（Patellofemoral osteoarthritis，PFOA）主要是由于滑車(chē)和髕骨磨擦造成的髕股關(guān)節(jié)軟骨缺損，磨損最常見(jiàn)于髕骨外側(cè)面。PFOA是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙的常見(jiàn)疾患，臨床上多發(fā)，且女性發(fā)病率高于男性。PFOA的治療大致分為保守治療和手術(shù)治療兩類(lèi)，對(duì)于病變較為嚴(yán)重者需采取手術(shù)治療，手術(shù)方法涉及人工關(guān)節(jié)置換，如全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院朱裕昌教授，昨晚在好醫(yī)術(shù)案例課堂為大家講解膝骨關(guān)節(jié)炎的微創(chuàng)手術(shù)治療策略，課程內(nèi)容圍繞一個(gè)右膝髕股關(guān)節(jié)炎的病例，逐步講解髕股關(guān)節(jié)炎（PFOA）的診斷及治療方法、手術(shù)假體的選擇，以及術(shù)后并發(fā)癥處理措施等內(nèi)容。

今天早讀我們就將案例課第二期的課程筆記分享給大家，趕緊看起來(lái)！

一、病例展示

患者介紹

主訴：虞XX，女，72歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹3年余，加重1月余

現(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，時(shí)有腫脹，無(wú)夜間痛，否認(rèn)外傷史，屈伸活動(dòng)不受限。1月前，右膝關(guān)節(jié)上下樓梯時(shí)疼痛明顯，屈伸活動(dòng)關(guān)節(jié)異響

專(zhuān)科查體：右膝股四頭肌略萎縮，髕骨研磨痛（），下蹲誘發(fā)膝前痛，浮髕征（-）

輔助檢查

術(shù)前X片

術(shù)前CT

通過(guò)X光片看到該病人其實(shí)是有骨關(guān)節(jié)炎，且內(nèi)側(cè)間隙有部分的狹窄，這種類(lèi)型的關(guān)節(jié)炎，一般來(lái)說(shuō)不單單有髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎，可能還合并有脛股關(guān)節(jié)炎。另外，通過(guò)CT檢查發(fā)現(xiàn)這位病人髕骨往外側(cè)移位。

初步診斷

右膝髕股關(guān)節(jié)炎

鑒別診斷

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎
膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎
膝關(guān)節(jié)雙側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎
膝關(guān)節(jié)三間室骨關(guān)節(jié)炎

二、手術(shù)方式的選擇

按傳統(tǒng)思維或者按雙間室病變的角度來(lái)看，這位病人可行全膝關(guān)節(jié)置換，畢竟屬于金標(biāo)準(zhǔn)。但是這個(gè)病人的情況，一方面是本人害怕，堅(jiān)決反對(duì)做全膝關(guān)節(jié)置換；另一方面是她的脛股關(guān)節(jié)還可以使用相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，其實(shí)可以考慮進(jìn)行微創(chuàng)治療。

這就要求對(duì)單間室進(jìn)行精準(zhǔn)修補(bǔ)，對(duì)病人來(lái)說(shuō)，可能是很好的體驗(yàn)。因?yàn)閱渭兊?/span>髕股關(guān)節(jié)置換屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)病人來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷比較小，此外，也讓她沒(méi)有后顧之憂。

三、髕股關(guān)節(jié)炎概述

髕股關(guān)節(jié)炎實(shí)際上就是髕骨跟股骨之間的病變，需解決滑車(chē)和髕骨之間摩擦所造成的髕骨軟骨的骨缺損或者滑車(chē)的磨損。這類(lèi)情況在臨床上是最多見(jiàn)的，且往往女性高于男性。

門(mén)診中有25~30%的病人，實(shí)際上表現(xiàn)有膝前的疼痛，髕股關(guān)節(jié)的疼痛，經(jīng)過(guò)X光片檢查脛股關(guān)節(jié)間隙，顯示內(nèi)側(cè)外側(cè)都對(duì)稱(chēng)，唯獨(dú)髕股關(guān)節(jié)之間的間隙有一個(gè)狹窄，另外核磁共振檢查可以看到髕骨或者滑車(chē)的軟骨面有很大的磨損。

通過(guò)示意圖可以明確看到，髕股關(guān)節(jié)的間隙是壓力最大的地方，特別是做屈伸活動(dòng)，如上下樓梯或爬山時(shí)，髕骨在滑車(chē)上反復(fù)的滑動(dòng)和摩擦，易造成軟骨的磨損。

四、髕股關(guān)節(jié)的功能解剖及力學(xué)特點(diǎn)

如果要了解髕股關(guān)節(jié)的概念，必須得清楚以下幾個(gè)髕股關(guān)節(jié)解剖及力學(xué)要點(diǎn)：

Q角：是股四頭肌力線和髕韌帶力線的夾角。國(guó)人正常Q角：男性為10-15°，女性為12-18°

脛股角：是股骨的解剖軸線與脛骨解剖軸線在膝關(guān)節(jié)中心形成的向外側(cè)的夾角，此夾角平均174°

維持髕股關(guān)節(jié)對(duì)合的平衡機(jī)制

動(dòng)力平衡：股四頭肌收縮時(shí)各肌肉之間的力學(xué)平衡

靜力平衡：髕骨的內(nèi)外側(cè)支持帶之間的平衡。而內(nèi)側(cè)支持帶包括：內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)、內(nèi)側(cè)髕旁支持帶、內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶四個(gè)部分

通過(guò)下面這張示意圖，可看出如果髕骨在屈曲15度、30度、60度到90度時(shí)，軌跡有一點(diǎn)點(diǎn)偏差，是的力量集中在某一點(diǎn)上，那這一個(gè)點(diǎn)就很容易磨損。

五、髕股關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀

髕股關(guān)節(jié)炎并無(wú)特征性癥狀，膝前疼痛是患者最常見(jiàn)的主訴
上下樓梯、爬山、從坐姿站立、跪或蹲均可能導(dǎo)致疼痛加劇，有時(shí)可聽(tīng)到摩擦音或捻發(fā)音，有時(shí)出現(xiàn)病變髕骨、滑車(chē)摩擦所致的骨性絞鎖現(xiàn)象

六、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)的進(jìn)展

晚期的骨關(guān)節(jié)炎病人只有做置換，單純的髕股關(guān)節(jié)置換，實(shí)際上手術(shù)比較小，而且是通過(guò)微創(chuàng)的治療來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題，屬于在局部壞掉的部分，也就是滑車(chē)跟髕骨的軟骨面進(jìn)行精準(zhǔn)修補(bǔ)。

髕股關(guān)節(jié)置換(Patellofemoral arthroplasty, PFA)是指置換區(qū)域局限于髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)區(qū)域的一類(lèi)人工膝關(guān)節(jié)單間室表面置換術(shù)。

髕股關(guān)節(jié)置換這一技術(shù)10年前就有了，當(dāng)時(shí)第一代假體可能剛剛開(kāi)始，大家也比較沒(méi)經(jīng)驗(yàn)，而且該手術(shù)的指征，以及手術(shù)的假體不是太好，所以起初失敗率較高。

近年來(lái)發(fā)展迅速，隨著材料和技術(shù)的進(jìn)步，PFA的臨床療效也大幅提升，逐漸成為PFOA的推薦治療方法。

七、PFA的適應(yīng)癥及禁忌癥

針對(duì)本此病例中疾病的治療，首先要掌握手術(shù)的適應(yīng)癥，適應(yīng)癥掌握好了，才沒(méi)有后顧之憂。若使用該手術(shù)治療整個(gè)關(guān)節(jié)壞掉的類(lèi)風(fēng)關(guān)病人，必定會(huì)失敗，即使做得再漂亮，也無(wú)法達(dá)到治療效果。

PFA：適應(yīng)癥

髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎和/或重度軟骨軟化
關(guān)節(jié)鏡檢查、外側(cè)松解手術(shù)、軟骨移植手術(shù)不能獲得滿(mǎn)意效果
髕骨脫位或髕骨骨折病史
發(fā)育不良導(dǎo)致的髕股關(guān)節(jié)退變

禁忌癥

局部有感染和/或有全身感染病史：雖然髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行的是單間室的置換，屬于微創(chuàng)手術(shù)，但它仍算是人工關(guān)節(jié)的置換。關(guān)節(jié)置換裝假體前首先要排除感染性疾病，如果這個(gè)病人剛打過(guò)封閉、膝關(guān)節(jié)里邊剛做過(guò)關(guān)節(jié)鏡等，就要檢查下C反應(yīng)蛋白是否有感染灶的存在或或已經(jīng)感染

骨量不足
半月板和/或韌帶結(jié)構(gòu)不佳
骨骼不成熟
神經(jīng)病性關(guān)節(jié)
髕骨關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)和/或脛股關(guān)節(jié)重度不穩(wěn)、軌跡異常、力線異常
患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和皮膚潰瘍或有復(fù)發(fā)性皮膚開(kāi)裂的患者

八、PFA的優(yōu)勢(shì)

PFA置換區(qū)域局限于髕股關(guān)節(jié)保留了脛股關(guān)節(jié)、半月板、交叉韌帶等絕大部分膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)，最大程度保全了膝關(guān)節(jié)自身動(dòng)力學(xué)機(jī)制，相對(duì)于TKA具有創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)
PFA術(shù)后矢狀面動(dòng)力學(xué)更接近正常膝關(guān)節(jié)，因此對(duì)于年輕患者更有吸引力
相對(duì)于TKA來(lái)說(shuō)，其花費(fèi)更少，手術(shù)時(shí)間更短

九、本次病例的具體手術(shù)策略

1、手術(shù)入路

髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路有多種選擇，主要包括以下幾種：

內(nèi)側(cè)髕骨旁入路
外側(cè)髕骨旁入路
經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路
股內(nèi)側(cè)肌下入路

2、關(guān)節(jié)假體

現(xiàn)代假體按照出現(xiàn)的時(shí)間可分為 I 代和 II 代假體

I 代假體：

Inlay假體設(shè)計(jì)理念是使用假體單純替換軟骨病變區(qū)域，置換手術(shù)并未改變?cè)畜x股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)機(jī)制。

缺點(diǎn)：如果原有的運(yùn)動(dòng)機(jī)制存在問(wèn)題，必然會(huì)影響術(shù)后功能的恢復(fù)。如股骨假體曲面過(guò)鈍會(huì)導(dǎo)致髕骨運(yùn)動(dòng)中假體易受損傷；假體過(guò)窄易致髕骨半脫位等

II 代假體主要分為兩種：① Avon假體（來(lái)源于TKA假體成熟的滑車(chē)部分）；② CT掃描信息重建的定制假體

優(yōu)點(diǎn)：充分考慮了滑車(chē)假體與股骨遠(yuǎn)端解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系和關(guān)節(jié)運(yùn)行的生理要求，因此髕骨軌跡異常得到顯著改善。II代假體的并發(fā)癥比第I代降低了13%，而單純PFOA接受PFA或TKA治療術(shù)后并發(fā)癥并無(wú)顯著差異。

3、手術(shù)步驟

針對(duì)此次病例的這位病人，所采取的手術(shù)方式是PFJ，術(shù)前準(zhǔn)備包括用碘清洗患肢，排查尿路感染、肺部感染等，相對(duì)于全膝置換要加簡(jiǎn)單方便。手術(shù)體位就是普通的平臥位，無(wú)需任何擋板，比普通全膝還要簡(jiǎn)單。

Step1：

經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路弄開(kāi)以后往往看到髕骨磨損嚴(yán)重甚至變形，將其翻開(kāi)來(lái)清理滑膜增生等骨贅，暴露出股骨滑車(chē)以后用截骨模板，這里要記住有3-6°的外旋，防止髕骨歪掉。第一刀截掉后安放試模，接著做假體安置的骨床，然后再裝試模，最后臨時(shí)用螺釘固定，退出試模，用骨水泥將真的假體安裝上去。

Step2：

關(guān)于髕骨的置換，其實(shí)跟全膝換髕骨一樣，要保證有12-15mm的髕骨厚度。這個(gè)病人體型比較矮小，髕骨厚度總共只有15mm，其假體厚度已經(jīng)決定無(wú)法截骨，因?yàn)榻氐锰竦脑挘Ｓ嗟捏x骨很容易骨折，故不做髕骨置換，改為進(jìn)行單純的滑車(chē)置換。所以最后手術(shù)操作變得越來(lái)越簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷也越來(lái)越小。

4、簡(jiǎn)單小結(jié)

（1）現(xiàn)代髕股關(guān)節(jié)置換的術(shù)后功能恢復(fù)及疼痛緩解與TKA并無(wú)明顯差異；

（2）隨著對(duì)膝關(guān)節(jié)的解剖生理及運(yùn)動(dòng)機(jī)制的更深入研究，以及髕股關(guān)節(jié)置換假體的不斷推陳出新，髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)憑借其創(chuàng)傷小，大量保留解剖結(jié)構(gòu)及術(shù)后恢復(fù)迅速等特點(diǎn)，在確保合理選擇病人的基礎(chǔ)上，將逐漸成為膝骨關(guān)節(jié)炎的重要治療方法。

5、術(shù)后檢查

回到病例中的這位病人，下圖是她術(shù)后六周來(lái)復(fù)查的X片：

最右那張圖可以觀察髕骨是不是在滑車(chē)?yán)锩?，另外，這位病人既然能拍出軸位片，說(shuō)明其活動(dòng)度已達(dá)到最少100-120°，間接地印證了這次手術(shù)不僅僅解決她的疼痛問(wèn)題，還有活動(dòng)度等問(wèn)題也得到了很好的解決。

6、術(shù)后處理

髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)后的處理跟全膝差不多，甚至比全膝更簡(jiǎn)單，因?yàn)槭中g(shù)很小，基本不會(huì)影響病人食欲及術(shù)后的康復(fù)，所以術(shù)后只需進(jìn)行局部冰敷抬高患肢以消腫，以及使用抗菌素和引流。

這位病人進(jìn)行了術(shù)前抗凝，術(shù)中用止血藥氨甲環(huán)酸，當(dāng)時(shí)預(yù)估其出血在100毫升之內(nèi)，所以并沒(méi)有做引流處理。不過(guò)術(shù)后止痛仍舊需要，雖然是小手術(shù)，但肯定也有疼痛，而疼痛會(huì)影響病人康復(fù)。當(dāng)然，相比于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的疼痛程度會(huì)減輕50-60%以上。

十、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理

髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥，特別是對(duì)初學(xué)者而言，需格外注意。

首先是外側(cè)松解比較多等情況下，需適當(dāng)止血，否則術(shù)后滲血過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致傷口出現(xiàn)血腫；其次是引流仍需進(jìn)行，如果以后做熟了可以不做引流。此外，值得強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后測(cè)試，全膝關(guān)節(jié)置換做好后會(huì)進(jìn)行測(cè)試，髕股關(guān)節(jié)置換也不例外，第一要做好術(shù)前規(guī)劃，第二術(shù)中需調(diào)試好軌跡，這樣可減少術(shù)后失敗率和翻修率。

總之，作為新手做髕股關(guān)節(jié)置換時(shí)，一定要充分掌握其手術(shù)適應(yīng)癥，選擇合適的假體，采取自己熟悉的手術(shù)入路方式。工欲善其事，必先利其器，建議大家還要使用好器械和手中的工具，嚴(yán)格遵循規(guī)范操作，并重視起術(shù)后膝關(guān)節(jié)的康復(fù)管理。

本文根據(jù)朱裕昌主任《膝骨關(guān)節(jié)炎的微創(chuàng)手術(shù)治療策略》案例課程整理，好醫(yī)術(shù)APP新版震撼上線，新增案例課程，帶您理論落地，與您相約每周四19:00不見(jiàn)不散~

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來(lái)自：西安國(guó)康馬YH > 《髕股關(guān)節(jié)炎》

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