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內(nèi)異癥診治的 10 大誤區(qū)，不信你沒踩過坑！

 漸近故鄉(xiāng)時 2019-09-05
內(nèi)異癥是生育年齡婦女的多發(fā)病，診治過程中難免掉入陷阱。這些容易出現(xiàn)的 10 個誤區(qū)，你遇到過嗎？
1
一定具備痛經(jīng)或腹痛嗎？
NO!
內(nèi)異癥患者中只有約 40%-70% 會出現(xiàn)不同程度的盆腔痛，這些盆腔痛包括痛經(jīng)（繼發(fā)性痛經(jīng)并漸進性加重）、非經(jīng)期腹痛、性交痛和排便痛等。
 
除此之外，約 50% 的內(nèi)異癥患者合并不孕；部分患者合并包塊。

2
容易誤診為惡性腫瘤
內(nèi)異癥患者常可合并 CA125 升高，但其升高并不具有特異性，如體腔上皮組織發(fā)生炎癥、卵巢良性腫瘤患者也會升高。
內(nèi)異癥患者甚至會出現(xiàn)胸水、腹水，其類似 Megis 綜合征，這與胸腹腔通透性增加導致滲出過度有關(guān)。

1954 年 Brews 報道首例內(nèi)異癥合并胸水、腹水，截止 2012 年世界范圍內(nèi)共有 57 篇文獻報道了 60 余例內(nèi)異癥合并腹水的患者，其中 24 例同時合并胸水；我國首次正式報道是在 2012 年。


對于內(nèi)異癥，需要追蹤檢查，排除惡性腫瘤、結(jié)核、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和感染；其次結(jié)合痛經(jīng)等臨床常見癥狀；最后輔助以超聲 MRI 再次觀察。
但內(nèi)異癥治療上根治手術(shù)基本無復發(fā)，保守性手術(shù)復發(fā) 50% 以上，GnRHa 治療效果好，這是與惡性腫瘤所不同的。
3
容易誤診為盆腔炎
由于盆腔炎性疾病和子宮內(nèi)膜異位癥兩種疾病具有許多相似之處，如均多發(fā)于生育期婦女，均可有下腹疼痛，附件區(qū)可觸及界限不清的痛性包塊，甚至是血象與炎性指標的升高等，因此，臨床上容易混淆造成誤診。
鑒別這兩種疾病，要做到排查是否卵巢囊腫、抗炎治療后追蹤、手術(shù)時借助病理檢查、是否存在合并腫瘤的情況。
郎景和院士等人 2009 年發(fā)表于中國婦產(chǎn)科臨床雜志的《盆腔炎性疾病誤診為子宮內(nèi)膜異位癥 29 例臨床分析》一文中指出
無性交痛和無骶韌帶痛性結(jié)節(jié)兩項指標的敏感性都在 80 % 以上；無繼發(fā)性痛經(jīng)和慢性腹痛、無骶韌帶痛性結(jié)節(jié)和慢性腹痛、慢性腹痛和初潮年齡 ≥ 14 歲 3 種組合的特異性在 80 % 以上。
多變量分析時，慢性盆腔痛、初潮年齡和骶韌帶痛性結(jié)節(jié) 3 項指標選入了最終方程，其準確率為 82.3%。類似的研究《盆腔炎性疾病誤診為子宮內(nèi)膜異位癥 27 例臨床分析》中也得到相近的結(jié)果。
所以，如果患者初潮年齡大于 14 歲，和/或以慢性下腹痛為主要癥狀時，應傾向診斷盆腔炎性疾病后遺癥；若患者骶韌帶痛性結(jié)節(jié)，伴繼發(fā)性痛經(jīng)或性交痛，則子宮內(nèi)膜異位癥可能性較大。
4
忽視異位內(nèi)膜的特殊變化
息肉樣子宮內(nèi)膜異位癥，好發(fā)于卵巢、子宮漿膜、子宮頸和陰道，組織學形態(tài)由內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成，部分形態(tài)學類似子宮內(nèi)膜息肉，可伴有不典型間質(zhì)細胞（間質(zhì)細胞惡變傾向）
5
忽視在位內(nèi)膜相關(guān)變化
日常臨床工作中，只考慮到異位病灶卵巢或盆腔病灶的處理，可以迅速緩解疾病的痛苦和癥狀。
然而內(nèi)異癥患者可能合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜增殖癥并不典型增生、子宮內(nèi)膜癌等，才是更應該關(guān)注的問題。
小到不孕，大到惡變，均是內(nèi)異癥內(nèi)膜可能產(chǎn)生的不良影響。
6
忽視肌壁內(nèi)異囊腫的存在
子宮部位的子宮內(nèi)膜異位癥較為罕見，其診斷不同于子宮腺肌癥，并且囊性腺肌癥更屬于少見的腺肌癥的一種，其與子宮肌壁的內(nèi)異囊腫更易混淆。
四川大學華西第二醫(yī)院超聲檢查懷疑的子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫 60 例，經(jīng)病理證實 22 例，占 36.7%，而病理結(jié)果為其他疾病者 38 例，占 63.4%。
38 例誤診中，32 例病理結(jié)果為子宮肌瘤囊性變（占 84.2%）。其余研究也有類似結(jié)果，由此可見，肌壁內(nèi)異癥與肌瘤囊性變更易發(fā)生誤診。其超聲表現(xiàn)可幫助鑒別診斷。
（兩種疾病的區(qū)別）

在與子宮肌瘤囊性變進行鑒別診斷時，一方面，要把握子宮肌瘤囊性變和子宮肌層內(nèi)膜異位囊腫在是否存在點線狀血流信號、是否伴有其他內(nèi)膜異位、囊壁的光滑程度、囊內(nèi)是否有分隔等方面的差異；
另一方面，要注意與患者的既往患病史、宮內(nèi)操作史、痛經(jīng)等主要癥狀發(fā)生情況等結(jié)合，特別是痛經(jīng)可以作為一項重要的診斷指標，通過綜合判斷，獲得比較理想的診斷結(jié)果。
7
未能關(guān)注到卵巢功能是否受到影響

對于內(nèi)異癥患者，我們要了解其卵巢基礎功能；是否雙側(cè)病變；是否小卵囊（直徑小于 4 厘米）；是否巨大卵囊；是否年齡超過 35 歲，是否月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)量少；對于仍未懷孕或者仍然有意愿懷二胎的女性要咨詢助孕專家意見，尋找更合適的治療方案。
8
忽視婦科檢查
典型病例子宮常為后位、活動度差；宮底韌帶、子宮直腸凹陷或后穹窿觸痛結(jié)節(jié)；可同時存在附件囊性、不活動包塊。

對于患有內(nèi)異癥的患者，一定要注意婦科檢查、三合診，甚至結(jié)合 MRI，做出全面的診斷。即便有再精準的科技也不能代替親力親為的婦科檢查。
9
忽視術(shù)前術(shù)后的評估
術(shù)前準備中最重要的就是準確評估病情嚴重程度。此外，評估手術(shù)損傷特別是泌尿系統(tǒng)與腸道損傷的可能性，尤其對于深部浸潤累及陰道直腸部位者，應做好充分的腸道準備；宮旁明顯深部浸潤應檢查輸尿管及腎臟，必要時泌尿科及普外科協(xié)助治療。
評估病情，我們要做到術(shù)前超聲輔助、術(shù)中美蘭提示、術(shù)后仔細觀察。低熱、尿量減少、腹脹、排氣延遲、移動性濁音陽性等癥狀是否出現(xiàn)。
10
忽視同時存在生殖道畸形
與成人內(nèi)異癥相比，青春期內(nèi)異癥常表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛伴有消化道和泌尿系統(tǒng)等癥狀。

生殖道畸形是已經(jīng)確定的青春期內(nèi)異癥的高危因素之一，對于常伴有經(jīng)血流出障礙的患者要尤其注意。其診斷時有距離初潮的時間較短、發(fā)病年齡較小等特點。

婦科檢查必不可少，如有性生活可進行常規(guī)的雙合診、三合診；沒有性生活的可行肛診了解盆腔情況，同時婦科檢查能及時發(fā)現(xiàn)某些梗阻性生殖道畸形如陰道閉鎖等，有利于早期診斷并行畸形矯正手術(shù)。


（本文根據(jù)丁香公開課王寧寧教授的課程整理）

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