蘇冬青，李達(dá)（指導(dǎo)）

        （已經(jīng)定稿《遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》擬發(fā)表）

      （廣州中醫(yī)藥大學(xué)二院03七年制，廣東廣州510405）

    摘要：總結(jié)了李達(dá)教授治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的經(jīng)驗(yàn)，從病因病機(jī)認(rèn)識、臨證遣方用藥等兩個(gè)方面來闡述中醫(yī)藥治療該病的獨(dú)特優(yōu)勢。

    關(guān)鍵詞：特發(fā)性血小板減少性紫癜；中醫(yī)藥治療；和法；經(jīng)驗(yàn)。

    特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura， ITP）是因免疫機(jī)制使血小板破壞增多的臨床綜合征。以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血等為臨床特征，根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡、血小板減少持續(xù)時(shí)間和治療效果，可將其分為急性型和慢性型兩型。本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“血證”、“衄血”、“發(fā)病”、“虛勞”等范疇。

    導(dǎo)師李達(dá)教授，男，廣東省中醫(yī)院血液科主任，碩士研究生導(dǎo)師，從事血液病臨床實(shí)踐20余載，師承梁冰、薛伯壽等名老中醫(yī)，在中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療血液病方面有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，筆者幸隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，臨診期間，受益頗豐，現(xiàn)將其治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1.病因病機(jī)：急性特發(fā)性血小板減少性紫癜病因未完全明確，西醫(yī)認(rèn)為與病毒感染相關(guān)，發(fā)病與免疫相關(guān)；慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜病因亦未能完全闡明，研究表明其發(fā)病與免疫異?；蛎庖叨鄳B(tài)性因素有關(guān)。中醫(yī)方面認(rèn)為其發(fā)病與外感、飲食、勞倦、七情有關(guān)，病機(jī)以熱、瘀為標(biāo)，氣虛、陰虛為本。導(dǎo)師認(rèn)為本病乃血熱妄行，脾虛失攝所致：或熱邪熾盛、或陰虛火旺而迫血妄行，或失于統(tǒng)攝，導(dǎo)致血溢脈外；臨床多從涼血止血、滋陰清熱、益氣攝血或溫腎健脾辨治，但療效欠佳。導(dǎo)師總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)思考分析，采用辨病與辯證相結(jié)合，認(rèn)為此類疾病有自身免疫性屬性，好發(fā)于女性，易于反復(fù)，部分患者經(jīng)久難愈等特點(diǎn)，女性患者多情志病變，且“久病必有‘郁’”，具有應(yīng)用“和解疏肝”治法的基礎(chǔ)，因肝主疏泄，乃藏血之臟，為氣血調(diào)節(jié)樞紐，肝之疏泄和藏血關(guān)系正常則氣血調(diào)和，或外感熱毒，邪毒傷肝，或情志不遂，肝氣不舒，則肝失疏泄，藏血失司：或郁而化火，火迫血行，或肝郁氣滯，氣滯血瘀，血不歸經(jīng)，或肝郁脾虛，氣虛失攝則易于血溢脈外，發(fā)生各種血證。由此可見，紫癜的發(fā)病，與五臟之“肝”密切相關(guān)，“肝郁氣滯，氣血不和”乃其根本病機(jī)。

    2.臨證遣方用藥：導(dǎo)師善用“和法”施治，其理論基礎(chǔ)為薛老之“和法”——認(rèn)為“血?dú)獠缓驼?，小柴胡湯可以從中上疏達(dá)肝氣，木氣沖和條達(dá)，則血?dú)夂推健?，結(jié)合唐容川《血證論》“肝藏血，即一切血證，總不外理肝也”、“肝主藏血焉。至其所以能藏血之故，則以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢“等理論，在治療ITP上運(yùn)用和法，重在調(diào)肝，以求利一通百之功效。臨證上予以“疏肝、清肝、柔肝、益肝”等法施治，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬怡血紫癜飲：柴胡、黃芩疏肝清熱，半夏調(diào)和肝胃（脾），黃芪健脾益氣，赤芍、商陸清肝涼血，白芍柔肝調(diào)血，甘草調(diào)和主藥，諸藥共奏和解疏肝、清肝涼血、健脾益氣等功效。臨證時(shí)，據(jù)病之兼雜變證，靈活化裁，肝氣不舒，則肝失疏泄，或郁而化火，火灼津液而夾陰虛；或肝郁氣滯而致血瘀，或肝郁犯脾，脾虛失運(yùn)而夾濕。陰虛則加杞子、麥冬等滋陰，太子參益氣生津；夾瘀則用川芎、卷柏等活血化瘀；夾濕則加白術(shù)、五指毛桃健脾祛濕，石菖蒲化濕開胃；并適當(dāng)加仙鶴草止血補(bǔ)虛。

    3.典型病例：

    例1：患者潘某，女，28歲，9個(gè)月前因感冒及皮膚反復(fù)出現(xiàn)紫癜在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），一直服用激素治療，但病情未獲緩解。就診時(shí)復(fù)查血小板 38×10e9/L，四肢散在陳舊性紫癜，無明顯出血傾向，倦怠乏力，面部浮腫，痤瘡較多，手足心熱伴麻痹，納食可，睡眠欠佳，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈弦細(xì)。平素情緒易于急躁。辯證：肝郁脾虛，治當(dāng)和解疏肝，健脾益氣，兼以活血止血。藥用柴胡，黃芩，法夏，太子參，蒲公英，北芪，白術(shù)，商陸（先煎），白芍，仙鶴草，卷柏，甘草，日一劑，水煎服。連服5劑，1周后復(fù)診，查血小板 41×10e9/L，手足心熱及痤瘡好轉(zhuǎn)，稍倦怠，睡眠仍較差，于原方中去白術(shù)、仙鶴草，加磁石、遠(yuǎn)志、石菖蒲，繼服10劑。半個(gè)月后復(fù)診，查血小板75×10e9/L，除倦怠、自汗盜汗外無明顯不適，擬方：五指毛桃，蒲公英，商陸（先煎），甘草，柴胡，黃芩，法夏，太子參，杞子，九節(jié)茶，赤芍，補(bǔ)骨脂，日一劑，水煎服，連服5劑，1周后復(fù)診，查血小板108×10e9/L，精神較前好轉(zhuǎn)，但仍稍有倦怠，睡眠一般，小便黃，大便干，改杞子為綿茵陳，繼服5劑。調(diào)理善后，病情穩(wěn)定，4個(gè)月后復(fù)查血小板139×10e9/L，睡眠好轉(zhuǎn)，全身皮膚無出血點(diǎn)，之后復(fù)查血小板均在正常范圍內(nèi)，無明顯不適。

    例2：洪某，女，19歲，1年多前無明顯誘因下出現(xiàn)皮下瘀斑，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為原發(fā)性血小板減少性紫癜，先后于茂名市人民醫(yī)院、中山一附院及廣東省中醫(yī)院住院治療，經(jīng)激素、環(huán)孢素A及丙種球蛋白治療后，血小板仍波動(dòng)于2－20×10e9/L之間，并反復(fù)出現(xiàn)鼻腔出血。就診時(shí)患者服用潑尼松 25mg qd，血小板 16×10e9/L，癥見：皮膚散在陳舊性紫癜，余無明顯出血，稍感倦怠，動(dòng)輒汗出，脫發(fā)較多，納眠及二便可，舌略紅，苔微黃膩，脈弦滑。辯證：肝郁脾虛夾濕，治以疏肝健脾，兼以祛濕。擬方：柴胡，黃芩，法夏，太子參，黃芪，白術(shù)，防風(fēng)，九節(jié)茶，綿茵陳，甘草，日一劑，水煎服，連服4劑。1周后復(fù)診，上述癥狀有所緩解，但仍汗出、脫發(fā)較多，血小板 20×10e9/L，原方中去防風(fēng)，加仙鶴草，連服7劑，1周后復(fù)診，血小板110×10e9/L，訴右上腹稍感疼痛，按之痛甚，皮膚瘙癢，余無明顯不適，舌略紅，苔微黃，脈弦細(xì)略滑。于原方去九節(jié)茶、白術(shù)，加佛手、郁金，潑尼松改為20mg。之后復(fù)診，多次復(fù)查血小板波動(dòng)于120-210×10e9/L之間，無出血及不適。

    小結(jié)

    對本病的治療，導(dǎo)師認(rèn)為在運(yùn)用中藥、西藥或中西醫(yī)結(jié)合治療的同時(shí)，還應(yīng)重視情志調(diào)節(jié)，注意每次臨診與病人的交流，囑患者樹立信心，特別是病情有所反復(fù)時(shí)更應(yīng)堅(jiān)定信心，避免勞累，保持輕松愉快的心情。另外，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)師認(rèn)為，若為初發(fā)ITP，且外周血血小板計(jì)數(shù)大于30×10e9／L，全身出血情況不嚴(yán)重，僅見皮膚、黏膜紫癜者，應(yīng)首選中醫(yī)病證結(jié)合治療，盡量避免使用激素、免疫抑制劑等，以避免其副作用。對于臨床上即使使用激素、免疫抑制劑等療效仍一般或因激素減量不當(dāng)而致病情反復(fù)的情況，導(dǎo)師認(rèn)為，即使激素療效一般，但仍不能隨意停用，在以中藥治療為主的同時(shí)，若病情反復(fù)，必要時(shí)可用丙球沖擊，待病情穩(wěn)定后，從小劑量開始激素減量，一般以每月減1/4為宜，或根據(jù)病情每2周減5mg。從肝論治ITP是近幾年來提出的新治法，導(dǎo)師遵從《內(nèi)經(jīng)》的指導(dǎo)思想，吸取梁冰、薛伯壽名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，翻閱無數(shù)古籍文獻(xiàn)，臨床上用“和法”治療ITP，以“疏肝、清肝、柔肝、益肝”之法施治，以期“解郁活血、涼血止血、補(bǔ)脾攝血，滋補(bǔ)精血”，使氣機(jī)暢達(dá)，氣血平和，血運(yùn)通達(dá)，血?dú)w于脈，從而藏于肝，血不外溢，癜何有之！