JAMA最新聲明：胰腺癌篩查對一般人群沒什么用，不如不查！

生物_醫(yī)藥_科研 2019-09-03

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低危人群不建議篩查，高危人群還是要查的~

胰腺癌雖然發(fā)病率不算高，但惡性度高得可怕。美國數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌死亡率在所有惡性腫瘤中排名第三，且很快就要上升為第二名了。怎樣才能有效降低胰腺癌的死亡率呢？普及篩查、早期發(fā)現(xiàn)是不是能有點(diǎn)幫助？

并不是！近日，美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）重申其反對針對無胰腺癌家族史的無癥狀成年人進(jìn)行胰腺癌篩查的立場，相關(guān)綜述發(fā)表于《JAMA》雜志。

立場聲明文件發(fā)表于《JAMA》

胰腺癌究竟有多可怕？

雖然學(xué)界關(guān)于“癌癥之王”這一稱號的歸屬時有爭議，但將胰腺癌稱作癌王，想必大家都沒什么意見。美國癌癥學(xué)會（ACS）估計(jì)，2019年全美將有大約56770人被確診為胰腺癌，同時約有45750人會死于這一疾病。胰腺癌最有效的治療方式是早期進(jìn)行手術(shù)，但中位生存期也不過36個月左右。

更慘的是，由于胰腺癌早期幾乎沒有明確的報警征象或特異癥狀，現(xiàn)實(shí)中，超過80%的病例是晚期才發(fā)現(xiàn)和確診的，想做手術(shù)已經(jīng)太遲了。胰腺癌整體的5年生存率是8.5%，與其他惡性腫瘤相比就算很低了，但晚期胰腺癌患者的5年生存率只有2%~5%。

全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（GLOBOCAN）顯示，胰腺癌在世界范圍內(nèi)是第13位常見的惡性腫瘤，在西方國家腫瘤相關(guān)死亡中排名第4，死亡率高達(dá)99%。我國的數(shù)據(jù)也不容樂觀。胰腺癌在我國惡性腫瘤中發(fā)病率排名第十，每年新發(fā)患者約9.5萬人，每年死于胰腺癌的患者則高達(dá)8.5萬人，排名第六。

USPSTF：胰腺癌篩查，然并卵！

USPSTF表示，目前沒有證據(jù)顯示對胰腺癌進(jìn)行篩查或?qū)Y查中發(fā)現(xiàn)的胰腺癌進(jìn)行手術(shù)能夠改善其疾病特異死亡率和全因死亡率。工作組成員、賓夕法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院副教授Chyke Doubeni博士表示：“胰腺癌是一種不太常見但生存率極低的致死性疾病，即使早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)后也不理想。不幸的是，目前看來，對沒有任何癥狀和體征的人群進(jìn)行胰腺癌篩查，造成的損害可能比獲益更大，因而不應(yīng)進(jìn)行篩查?！?/section>

因此，此次USPSTF針對胰腺癌篩查的立場與2004年時的推薦保持一致，即對無癥狀體征、無胰腺癌家族史的非胰腺癌高危人群進(jìn)行篩查的推薦等級為D，也就是不推薦。

不僅USPSTF一家認(rèn)為篩查對胰腺癌沒什么用，之前也有文獻(xiàn)顯示，尚未發(fā)現(xiàn)用于早期胰腺癌篩查的合適手段。盡管目前許多國際性研究項(xiàng)目都有嘗試在研究中使用標(biāo)準(zhǔn)化的篩查方法，但其均將超聲內(nèi)鏡（EUS）當(dāng)做首要影像學(xué)方法來明確癌前病變。這些中心也會嘗試篩查KRAS、MIC-1、p53和p16等標(biāo)記物突變，然而這些標(biāo)記物的敏感性和特異性未達(dá)到臨床常規(guī)應(yīng)用的要求。

為什么說胰腺癌篩查弊大于利？

先來看看USPSTF是怎樣得出結(jié)論的：

USPSTF對13項(xiàng)研究進(jìn)行分析，囊括1317名接受胰腺癌篩查的人士，其中57位做了手術(shù)。這57位手術(shù)患者中，14人確診胰腺癌，其余屬于癌前病變或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等良性腫瘤。另外還有4人查出晚期胰腺癌，已無法做手術(shù)。

最關(guān)鍵的發(fā)現(xiàn)是：涵蓋675名患者的8項(xiàng)研究都報告了篩查過程對患者造成的損傷。其中一項(xiàng)研究顯示，216名接受EUS檢查的患者里55人都在檢查過程中感受到輕度疼痛，13人出現(xiàn)麻醉相關(guān)不良事件。

另外有兩項(xiàng)研究對胰腺癌篩查造成的社會心理性損傷進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，篩查對大多數(shù)患者都會造成心理壓力或焦慮。

研究者還認(rèn)為，胰腺癌篩查存在假陽性率，即使敏感性和特異性都能達(dá)到99%（實(shí)際上是很難達(dá)到的），每10萬名患者中也會有1000例假陽性。對于這些被誤診為胰腺癌的人，他們會經(jīng)受較大壓力、承擔(dān)大量后續(xù)檢查費(fèi)用，這些弊端已超過了篩查可能帶來的潛在獲益。

高危人群，該查還是得查！

需要明確的是，USPSTF聲明中不推薦進(jìn)行胰腺癌篩查針對的是低危人群，而胰腺癌高危人群進(jìn)行篩查還是有必要的。高危人群包括40歲以上，伴隨下列任意一項(xiàng)者：有胰腺癌家族史或糖尿病史，攜帶ATM、BRCA1/2、CDKN2A、PALB2、PRSS1、STK11、TP53等基因突變，攜帶林奇綜合征錯配修復(fù)基因，新診斷糖尿?。ㄒ认侔╋L(fēng)險為常人8倍），長期吸煙或飲酒，肥胖等。還有研究建議，40歲以上的急性胰腺炎患者也應(yīng)進(jìn)行胰腺癌食管超聲檢查的評估。

胰腺癌可以說是個老年病，年輕人相對安全一些。美國數(shù)據(jù)顯示，全美胰腺癌患者中年齡45歲以下的不足3%，診斷時中位年齡為71歲。文獻(xiàn)提示，全球胰腺癌更多見于老年患者，超過80%的病例確診年齡超過60歲。即使是胰腺癌多發(fā)的家族中，平均確診年齡也有68歲。因此，老年人群需要更加警惕。

這部分高危人群，USPSTF建議通過CT、MRI、EUS等手段來進(jìn)行篩查。特別是有家族史或已有胰腺病變者，應(yīng)每年篩查一次。

當(dāng)前尚無經(jīng)證實(shí)準(zhǔn)確可靠的生物標(biāo)志物可用于早期胰腺癌篩查。CA19-9雖是臨床上最常用的血清標(biāo)記物，但其升高缺乏特異性。研究顯示CA19-9作為篩查標(biāo)記物陽性預(yù)測值很低（0.5%~0.9%），因此不具備作為篩查標(biāo)記物的應(yīng)用價值。不過，臨床上可將CA19-9水平作為基線來監(jiān)測疾病進(jìn)展和指導(dǎo)治療，或?qū)⑵浣Y(jié)合CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果來實(shí)現(xiàn)胰腺癌篩查。

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