2019-09-02 22:44:46

導(dǎo)讀

對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來說，通過這個(gè)病例我們應(yīng)該吸取教訓(xùn)……

來源：“最后一支多巴胺”微信號(hào)

作者：最后一支多巴胺

深夜，我剛完成工作處理完一批病人，正準(zhǔn)備為自己饑餓的身體補(bǔ)充一點(diǎn)能量。

趙大膽就用輪椅推著一位年輕人走到了診室門口：“這個(gè)小伙突然雙下肢乏力，先給他看看吧！”

疲憊的我望著這位深夜被送進(jìn)醫(yī)院的年輕人，而一臉茫然的他此刻還沒有意識(shí)到問題的嚴(yán)重性。

當(dāng)然，此刻我同樣也只是認(rèn)為這最大可能只是各種原因?qū)е碌牡外浹Y。

“抬抬腿，看一看能不能動(dòng)？”一開始的時(shí)候我輕視了他的病情。

之所以會(huì)輕視，正是因?yàn)樽约旱臒o知或者疏忽。

雖然這位年僅20歲穿著紅色T恤和短褲的年輕人并沒有多少痛苦的表情，但是從他的眼神中我能感受到些許恐慌和不安。

“根本動(dòng)不了，還有一些麻木。”

站在一邊的患者母親說：“會(huì)不會(huì)和受涼有關(guān)？”

原來患者在三天前曾出現(xiàn)過咳嗽發(fā)熱，并且已于校醫(yī)務(wù)室輸液治療，當(dāng)天上午9點(diǎn)鐘左右開始主訴下肢乏力麻木，但尚且能夠行動(dòng)。直到晚餐過后，患者雙下肢乏力的癥狀逐漸明顯，發(fā)展到難以動(dòng)彈。

父母從外地趕到宿舍后才在午夜時(shí)分將其送往醫(yī)院，母親不停地嘮叨：“宿舍空調(diào)開太低，肯定是受涼了！”

在初步了解了情況之后，而此時(shí)有三種可能浮現(xiàn)在了我的腦海之中：各種原因?qū)е碌牡外浹Y、格林巴利綜合征、某些脊髓疾病。

其中最大可能就是各種原因引起的低鉀血癥，因?yàn)槌Ｒ姸喟l(fā)，再次便是格利巴利綜合征，最后才是脊髓疾病。

事情的真相永遠(yuǎn)沒有那么簡(jiǎn)單，病人自己提供的病史永遠(yuǎn)需要醫(yī)生去甄別。

“先放進(jìn)搶救室，監(jiān)測(cè)生命體征?！比绻娴氖堑外浹Y導(dǎo)致的肌無力，那么也有可能會(huì)導(dǎo)致心律失常。

將患者搬運(yùn)到病床上后，我再次仔細(xì)地進(jìn)行了體格檢查，發(fā)現(xiàn)除了雙下肢肌力只有1級(jí)、淺感覺減退之外，包括腦膜刺激征、巴氏征等病理征在內(nèi)的其余體格檢查完全正常。

圖源：pixabay

那么肌力1級(jí)是什么樣的概念呢？簡(jiǎn)單的說就是肌肉只能收縮，絲毫不能動(dòng)彈，更加不用說抬起或者行走。

對(duì)于一位20歲的年輕人來說，讓人感到可怕的不僅是死亡，癱瘓同樣會(huì)讓人終生不安。

“最近有過明顯的腹瀉、出汗或者進(jìn)食比較少嗎？”我首先要排除的便是低鉀血癥，因?yàn)閲?yán)重的低鉀血癥除了會(huì)讓患者感到無力之外，還會(huì)致死。

鉀離子是細(xì)胞內(nèi)液中最主要的陽性離子，它的正常范圍在3.5-5.5mmol/l之間，如果低于3.5mmol/l，便稱之為低鉀血癥。

能夠?qū)е碌外浹Y的原因有很多，常見的有：腹瀉、嘔吐、出汗、腹膜透析等原因?qū)е碌呐判惯^多；吞咽困難、禁食等原因?qū)е碌臄z入過少；長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑；過量使用胰島素；堿中毒和低鉀性周期性麻痹是鉀離子的內(nèi)移等等。

低鉀血癥的臨床表現(xiàn)根據(jù)血清鉀離子的水平不同而不同，一般當(dāng)血清鉀離子低于3.0mmol/l時(shí)就會(huì)出現(xiàn)肢體的乏力，一般由雙下肢開始，逐漸蔓延到雙上肢，雙側(cè)對(duì)稱。

當(dāng)血清鉀離子濃度低于2.5mmol/l時(shí)，患者不僅有可能出現(xiàn)癱瘓、呼吸機(jī)麻痹、神志淡漠，還有可能出現(xiàn)惡性心律失常，甚至在短時(shí)間內(nèi)死亡。

“不同的疾病在不同患者身上可能會(huì)有不同的表現(xiàn)，相似的臨床癥狀在不同的患者身上也可能是不同的疾??！”這個(gè)看似淺顯的道理卻是我和趙大膽在許許多多血與淚的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中總結(jié)出來的。

當(dāng)天搶救室里便有一位大叔，他因?yàn)樾貝?、心?0分鐘被工友送進(jìn)醫(yī)院，查體除了心律不齊之外，包括肌力、肌張力、病理征在內(nèi)的檢查完全正常。

很快，這位大叔便出現(xiàn)了室速！經(jīng)過積極的搶救后，患者轉(zhuǎn)危為安，而導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡性心律失常的根本原因正是數(shù)值僅為1.5mmo/l的低鉀血癥。

事實(shí)上患者在不適前已經(jīng)連續(xù)在工地工作七個(gè)小時(shí)之久，而大量體液的丟失導(dǎo)致了嚴(yán)重的低鉀血癥。

奇怪的是，雖然血清鉀離子濃度僅為1.5mmo/l，但是患者的肌力卻幾乎完全正常！

而這位雙下肢肌力僅有1級(jí)的年輕人血清鉀離子濃度卻在正常范圍之內(nèi)，4.1mmo/l！

為了避免因?yàn)閷?shí)驗(yàn)誤差而導(dǎo)致的錯(cuò)誤，我又特意查看了患者的動(dòng)脈血?dú)鈾z查，而動(dòng)脈血?dú)鈾z查中的鉀離子濃度同樣在正常范圍之內(nèi)。也就是說，導(dǎo)致患者雙下肢無力麻木的原因并不是低鉀血癥。

“他呼吸平穩(wěn)，又沒有甲狀腺疾病病史，更加不可能是堿中毒和低鉀性周期性麻痹。”趙大膽的話并沒有錯(cuò)。

遇到診斷不明的疾病，一定要想到中毒的可能，這是急診科醫(yī)生永遠(yuǎn)需要謹(jǐn)記的條例。

“最近有沒有吃過什么特別的東西，飯菜、飲酒、保健品之類的？”可惜患者依舊給出了否定的答案。

“最近半個(gè)月之內(nèi)有沒有過感冒、發(fā)熱、拉肚子的情況？”格林巴黎綜合征也是必須要排除在內(nèi)的疾病之一。

“最近幾天有過低熱，算不算？”患者三天前曾因咳嗽、低熱在校醫(yī)務(wù)室進(jìn)行過診治。

患者的母親則再一次強(qiáng)調(diào)：“他們宿舍的空調(diào)開得很低，會(huì)不會(huì)是和受涼有關(guān)？”

“這個(gè)關(guān)系可能不大，但是有一個(gè)叫做格林巴利綜合征的疾病必須要排除。”我再次向患者和家屬說明有哪些疾病可能會(huì)出現(xiàn)這種情況。

格利巴利綜合征有著一個(gè)非常拗口的名字，它的全稱是：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。

事實(shí)上這是一種多因素誘發(fā)的以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為特點(diǎn)的自身免疫性疾病。從臨床上來看，在這種急性起病的疾病中，大多數(shù)病人在發(fā)病前的一周到一個(gè)月之內(nèi)有過呼吸道感染、胃腸道感染或者疫苗接種。而這種疾病也會(huì)讓患者出現(xiàn)從遠(yuǎn)端到近端、從下到上的對(duì)稱性、進(jìn)行性、遲緩性的肢體運(yùn)動(dòng)障礙！

如果患者癥狀典型的話，還會(huì)出現(xiàn)一系列的感覺障礙，比如：肢體遠(yuǎn)端的手套或者襪套樣感覺，甚至?xí)霈F(xiàn)克氏征和頸強(qiáng)直。

那么，這位突然起病、雙下肢肌力只有1級(jí)、血鉀正常、有過呼吸道感染病史的年輕人，會(huì)是格利巴利綜合征嗎？

“目前高度懷疑格利巴利綜合征，但是不能確診，還需要進(jìn)一步檢查?！币?yàn)榭紤]到患者的病情比較復(fù)雜，所以我建議患者住院進(jìn)一步治療。

對(duì)于格利巴利綜合征的診斷，除了病史和癥狀之外，還需要明確是否有腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象、神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)、波幅下降等情況。

而這些檢查則不太可能短時(shí)間內(nèi)在急診搶救室完成，一般都是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在病房里完成的工作。

很快我便把?？漆t(yī)生喊進(jìn)了搶救室進(jìn)行會(huì)診：“要不，把他收進(jìn)病房吧？”

在聽取了患者的病史和再一次體格檢查后，會(huì)診醫(yī)生提出了自己的意見：“先把腰椎和胸椎CT做了，如果沒有其他情況在收進(jìn)病房吧？”

聽完他的話后我內(nèi)心有著自己的意見：“這種可能性大嗎？”

“可是他根本沒有任何外傷史，甚至沒有劇烈運(yùn)動(dòng)的情況，有必要在急診做這個(gè)檢查嗎？”雖然我也曾考慮到某些急性脊髓的問題，但我卻認(rèn)為這種可能性并不大。

“你仔細(xì)想想，最近有過外傷或者劇烈運(yùn)動(dòng)嗎？”當(dāng)著會(huì)診醫(yī)生的面，我再一次反復(fù)詢問了患者的病史。

患者仔細(xì)地想了想，依舊沒有回憶起有過外傷或者劇烈運(yùn)動(dòng)的情況。

“最近一直在期末考試，所以我基本上都是在圖書館自習(xí)。”患者很明確地給出了肯定的答復(fù)。

但是，會(huì)診醫(yī)生堅(jiān)持要求先完善胸腰椎CT。

“就算你要考慮格利巴利綜合征，也必須要排除其他能夠?qū)е萝洶c的疾病，比如急性脊髓炎等，而且因?yàn)榧痹\所有的檢查基本上都是正常的，所以我才要求去做胸腰椎CT檢查?！鄙窠?jīng)內(nèi)科醫(yī)生突然露出了詭異的笑容。

那么，導(dǎo)致這位年輕人在短時(shí)間內(nèi)突然癱瘓的疾病到底是什么呢？

前來會(huì)診的?？漆t(yī)生，是一位40歲的老男人。

他一邊玩弄著自己的叩診錘，一邊侃侃而談：“這個(gè)人的病史特點(diǎn)是：

1.青年男性，既往沒有任何特殊病史；

2.以進(jìn)行性腰部以下麻木乏力1天入院；

3.起病急、進(jìn)展快，近期有呼吸道感染癥狀；

4.現(xiàn)在體格檢查有腰部束帶感、小便障礙、臍平面以下深淺感覺均出現(xiàn)障礙，腱反射正常，雙側(cè)病理征陽性；

5.檢查結(jié)果：血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、腎功能均正常。

所以，目前低鉀血癥肯定不考慮。至于格林巴利綜合征，雖然也有對(duì)稱性遲緩性癱瘓，但是一般會(huì)有四肢末端手套襪套樣痛覺感覺減退，而且會(huì)有腱反射消失或者減退。所以，這個(gè)年輕人雖然是格林巴利綜合征不能排除，但是我個(gè)人覺得可能性比較小，所以還是先排除一下脊髓的問題吧。”

“你的意思是說，要排除脊髓出血、脊柱結(jié)核、脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤這些疾病？可是患者才20歲，有可能嗎？”雖然他說的很有道理，但我總覺得有些不甘，我總覺得格林巴利綜合征的可能性最大。

趙大膽好奇地對(duì)他說：“這么年輕要是以后不能動(dòng)了，該怎么辦？反正格林巴利不能完全排除，你就趕快把他收住院吧？”

“好歹把CT做了再說，萬一要是外科的病呢？”這個(gè)老男人總會(huì)一副不慍不火的模樣。

急診和病房永遠(yuǎn)都有著這樣的矛盾：急診醫(yī)生在患者生命體征平穩(wěn)后能夠安排盡快住院，病房醫(yī)生希望患者在急診便能夠得到控制病情和明確診斷。

甚至有時(shí)候，急診醫(yī)生和病房醫(yī)生會(huì)因?yàn)槭罩尾∪说膯栴}而面紅耳赤。

但是，事實(shí)證明這個(gè)老男人是正確的！

因?yàn)檫@位年僅20歲沒有任何外傷、沒有腰背痛癥狀的年輕人身上果然另有玄機(jī)，胸椎CT提示著：T7-10椎體節(jié)段脊髓內(nèi)占位伴出血可能，建議進(jìn)一步增強(qiáng)檢查。

我和這個(gè)老男人趴在電腦前仔細(xì)研究著小伙子的片子，趙大膽站在身后驚呼道：“這么年輕，就可能是腫瘤嗎？”

此時(shí)，我想當(dāng)然地認(rèn)為格林巴利綜合征已經(jīng)可以排除了，因?yàn)榛颊叩男刈得黠@存在著不一般的問題，最起碼這種問題在急診內(nèi)科是少見的。

凌晨時(shí)分，外科醫(yī)生陸陸續(xù)續(xù)被我請(qǐng)進(jìn)了急診。

前來會(huì)診的外科醫(yī)生很快便給出了建設(shè)性的意見：“考慮患者發(fā)病急、進(jìn)展快，雙下肢肌力快速下降，脊髓檢查不能排除占位、出血的可能，建議急診下行全麻胸椎病損切除術(shù)?！?/p>

患者安靜地躺在病床上，沒有任何反應(yīng)，或許這位年輕人已經(jīng)被突來的疾病嚇懵了。

他的父母不斷追問外科醫(yī)生：“怎么會(huì)這樣呢？昨天還好好的，今天就要急診手術(shù)？會(huì)不會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn)？”

每一個(gè)正常人都可以理解患者父母的心情，畢竟在他們的眼中，年僅20歲的孩子昨天還能夠行動(dòng)自如，而現(xiàn)在不僅突然癱瘓?jiān)诖?，而且醫(yī)生還拿著病重通知單告訴他們：現(xiàn)在要急診手術(shù)！

不幸的是，這位昨天還在圖書館里學(xué)習(xí)的年輕人即將面臨讓每一個(gè)人都會(huì)焦慮不安的全麻手術(shù)。

幸運(yùn)的是，在神經(jīng)外科醫(yī)生的溝通下，父母終于同意了急診手術(shù)的建議。

很快這位年輕人便躺在了手術(shù)臺(tái)上，并且完成了“胸椎弓根釘固定+椎板減壓+椎管內(nèi)病變切除術(shù)”。

幾天后的深夜，我再次翻看這位患者的病歷資料，終于發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致患者突然癱瘓的根本原因：術(shù)后病理提示海綿狀血管瘤！

脊柱海綿狀血管瘤是脊柱血管瘤中最常見的一種，它的本質(zhì)是血管畸形，根據(jù)組織學(xué)分型，還有其他兩類：毛細(xì)血管性血管瘤、靜脈性血管瘤。根據(jù)它的部位分型，又可以分為硬膜外血管瘤、硬膜內(nèi)血管瘤和椎體血管瘤。脊柱血管瘤要占到全部血管瘤的14%左右，多見于胸椎。

事實(shí)上，海綿狀血管瘤可以發(fā)生在整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可以但是或者同時(shí)出現(xiàn)在脊柱、骨盆、肝臟等器官中。

這位20歲的年輕患者在手術(shù)后又經(jīng)過了幾個(gè)月的康復(fù)治療，雖然幾經(jīng)波折，但最終痊愈出院。

因?yàn)槲抑皇羌痹\內(nèi)科的搬運(yùn)工醫(yī)生，對(duì)于脊柱血管瘤的了解并不多，甚至在遇見這個(gè)年輕人之前已經(jīng)很多年都沒有聽到過脊柱血管瘤這個(gè)名詞，所以我并不會(huì)在這里介紹太多的關(guān)于該病的知識(shí)。

用趙大膽的話說：“言多必失，既然不懂，就不要瞎吵吵！”

但是，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來說，通過這個(gè)病例我們也應(yīng)該吸取教訓(xùn)：

1.對(duì)于突然肌無力的患者，除了低鉀血癥、格林巴利氏綜合征、中毒等常見原因之外，還應(yīng)想到急性脊髓炎、脊柱血管瘤等脊柱相關(guān)性疾病的可能。

2.診斷過程中切記想當(dāng)然的天真，多會(huì)診總是不會(huì)錯(cuò)的。

而對(duì)于普通群眾來說，也應(yīng)該了解到：如果突然出現(xiàn)雙側(cè)肢體的麻木、乏力，特別是首次發(fā)作，沒有甲亢病史、沒有中毒、沒有外傷、沒有劇烈嘔吐腹瀉，一定要考慮到脊柱疾病的可能。

當(dāng)然如果你的醫(yī)生沒有考慮到這一點(diǎn)：你也可以提醒他！