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在各類臨床實踐和公眾健康指南中通常將體質(zhì)指數(shù)（Body mass index, BMI=體重(kg)/身高(m)2；依據(jù) BMI 范圍評價超重/肥胖時存在不同標(biāo)準(zhǔn)，如表 1 所示）作為人體是否超重、肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，但這種較為簡單而粗糙的計算和評價方式并不能真實反映體型（或者脂肪分布）的具體情況。 實際上，脂肪分布對于預(yù)測和評估機體內(nèi)分泌與代謝健康的準(zhǔn)確性比單純以體重或者BMI指標(biāo)更為有價值。 
腹型肥胖，即脂肪呈向心性分布，可形象地描述為「蘋果型身材」，中國人群的標(biāo)準(zhǔn)為：男性腰圍 ≥85 cm，女性腰圍 ≥80 cm。腹型肥胖與更高的死亡率呈顯著正相關(guān)，并且這種效應(yīng)可獨立于 BMI。甚至即使體重或 BMI 正常，存在腹部脂肪堆積的人群仍具有較高的健康損害和壽命降低風(fēng)險，而這種情況常常被我們?nèi)粘；虼蟛糠謾?quán)威臨床實踐/指南所忽視，并且目前也尚缺乏明確、詳細(xì)的干預(yù)策略。
2019 年 7 月 24 日發(fā)表在 JAMA Network Open 雜志上的一項大型前瞻性隊列研究旨在評估 BMI 和體型與人群死亡風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性。這是一項在美國開展的 Women's Health Initiative（女性健康倡議）研究，自 1993 至 2017 年自全國 40 個醫(yī)療中心招募和登記 50-79 歲的絕經(jīng)后女性，納入到不同類型的隨機對照研究或觀察性研究中，最終總有效統(tǒng)計分析人數(shù)達(dá)到 156,624 名，平均年齡為 63.2±7.2 歲。
圖2 文章近期發(fā)表在 JAMA Network Open 雜志 doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.7337統(tǒng)計結(jié)果顯示，正常體重伴腹型肥胖的女性共有 1390 人，占比較低，為總?cè)藬?shù) 0.9%，為肥胖人數(shù)的 2.6%。在 2,811,187 人的隨訪中，共有 43,838 人發(fā)生死亡，其中死因為心血管疾病者占比最大，為 29.6%，其次為癌癥，為 27.0%。在校正其他人口學(xué)、經(jīng)濟條件、教育、生活方式等混雜因素后，正常體重伴腹型肥胖人群的全因死亡風(fēng)險最高（如圖 3 所示）：相對于正常體重-正常腰圍人群，正常體重伴腹型肥胖人群的全因死亡風(fēng)險顯著增加 31%（HR=1.31,95%CI: 1.20-1.42）；有意思的是，只要腰圍在正常范圍，僅為超重或肥胖人群的全因死亡率反而不增反降（HR=0.91, 95%CI: 0.89-0.94; HR=0.94, 95%CI: 0.87-0.99），提示人體合適的脂肪/能量儲備并非壞事，可能在一定程度上有助于抵抗某些疾病、免疫降低等造成的機體消耗，更有益于維持健康壽命。另外的可能解釋為在肥胖時，如果脂肪組織更多蓄積在臀部，并不會像腹部/內(nèi)臟脂肪蓄積容易造成胰島素抵抗、糖脂代謝異常、慢性低度炎癥與心血管疾病風(fēng)險。伴隨腰圍超標(biāo)的超重及肥胖人群的全因死亡風(fēng)險亦顯著增加（HR=1.16, 95%CI: 1.13-1.20; HR=1.30, 95%CI: 1.27-1.34），并且正常體重伴腹型肥胖與肥胖且為腹型肥胖的風(fēng)險增加類似。也就是說，腹型肥胖與全因死亡率的關(guān)聯(lián)效獨立于BMI。
我們再來看疾病特異性死亡率。如圖 4 所示，在心血管疾病死亡率方面也有類似結(jié)論（均已校正各項混雜因素）：只要腰圍在正常范圍內(nèi)，正常體重與超重、肥胖人群的心血管疾病死亡率并無顯著差異。但如果疊加腰圍的效應(yīng)，則在腹型肥胖人群中，隨 BMI 增加，心血管疾病死亡率也會顯著增加，并且腰圍超標(biāo)的肥胖人群其心血管疾病死亡風(fēng)險可增加達(dá) 53%。
圖 4 不同體重-體型人群心血管疾病死亡率對比
該研究在學(xué)術(shù)界也是首次評估正常體重伴腹型肥胖人群與癌癥相關(guān)死亡率的相關(guān)性。如圖 5 所示，癌癥相關(guān)死亡率僅與是否腹型肥胖呈顯著正相關(guān)，且關(guān)聯(lián)效應(yīng)也獨立于 BMI。
此外，對于其他疾病死亡率方面，如圖 6 所示，結(jié)果與全因死亡率類似，但效應(yīng)更加顯著：正常體重伴腹型肥胖人群的其他疾病死亡風(fēng)險可顯著增加 42%；而只要腰圍正常，超重/肥胖反而可以在一定程度上降低其他疾病死亡率。
脂肪組織是人體最為重要的儲能場所，同時也具有緩沖肌肉運動的功能，在臂部、足底、器官間隙等也起到支撐保護作用。此外，脂肪細(xì)胞能夠分泌多種類型細(xì)胞因子，參與調(diào)節(jié)重要的內(nèi)分泌、心血管代謝過程，其作用在女性中則更為突出。脂肪本身并不邪惡，現(xiàn)代社會以瘦為美、強調(diào)減脂飲食/運動、談脂肪即色變，其實是嚴(yán)重忽略并曲解了脂肪對于身體健康的價值和意義。維持合理脂肪含量、保持 BMI 在合適區(qū)間（21 左右）才能保證整體健康，按照 BMI 與壽命的反 U 型曲線關(guān)系，低體重與肥胖人群的死亡率均會顯著升高。這項大規(guī)模前瞻性研究告訴我們，肥胖本身并不可怕，關(guān)鍵是脂肪分布部位：腹型肥胖要遠(yuǎn)離，「豐乳肥臀」是正道。此外，我們也看到，正常體重伴腹型肥胖人群的全因死亡率反而最高，但這種情況并未得到大眾以及權(quán)威內(nèi)分泌/心血管指南共識的重視，也因此缺乏有效的運動與生活方式指導(dǎo)策略，這應(yīng)成為下一步的研究關(guān)注點。
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