□華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部 張玉 呂永寧 王哲 李士紅 唐維晶 王冬園 徐晨楓

　　《后漢書·華佗傳》記載“若疾發(fā)于內(nèi)，針?biāo)幉荒芗罢?，乃令先以酒服麻沸散，既醉無知覺”?？梢婃?zhèn)痛藥從古至今都頗受醫(yī)者及患者的重視。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步以及醫(yī)務(wù)工作者對鎮(zhèn)痛藥的研究，市面上出現(xiàn)了形形色色的鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛藥分為哪些類型？分別具備哪些功能？面對不同的疼痛類型該如何選擇？出現(xiàn)疼痛之后我們是忍著還是用藥？用鎮(zhèn)痛藥會不會上癮？鎮(zhèn)痛藥是不是不痛了就不用了？就以上這些疑問，本期周末講壇我們邀請華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部的專家來一一解答。

　　止痛務(wù)必對癥用藥

　　鎮(zhèn)痛藥根據(jù)作用機(jī)制不同主要可分為以下幾類：

　　第一類：非甾體抗炎藥。就是我們一般所說的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥。從名稱我們就可以看出來，這類藥物不僅能夠止痛，還能退熱。我們所熟知的非處方藥布洛芬、雙氯芬酸鈉和對乙酰氨基酚就是這一類。一般的復(fù)方感冒藥中也都會添加這類物質(zhì)。它不僅能夠退熱，還可以緩解感冒引起的頭疼。塞來昔布、洛索洛芬、氟比洛芬等也都屬于此類藥物，臨床上主要用于止痛和抗炎。

　　第二類：中樞性鎮(zhèn)痛藥。主要包括阿片生物堿類藥物、人工合成鎮(zhèn)痛藥等。

　　阿片生物堿類藥物主要包括嗎啡、可待因等。

　　人工合成鎮(zhèn)痛藥是在阿片生物堿類藥物的基礎(chǔ)上進(jìn)行改造，保留有效分子結(jié)構(gòu)的一類鎮(zhèn)痛藥，包括哌替啶（杜冷?。?、曲馬多、芬太尼等。這類鎮(zhèn)痛藥主要用于癌癥等中重度疼痛。

　　臨床上具體運(yùn)用的鎮(zhèn)痛藥并不局限于上述兩類，還有專門用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛等神經(jīng)病理性疼痛的鎮(zhèn)痛藥，如加巴噴丁、普瑞巴林和卡馬西平等；治療偏頭痛的鎮(zhèn)痛藥麥角胺、舒馬曲坦等。

　　治療因腸道痙攣引起的疼痛時，我們會選擇加上山莨菪堿，因?yàn)樗哂薪獐d的作用，同時也可以輔助止痛。還有一些抗抑郁藥，對緩解神經(jīng)性疼痛也是比較理想的。

　　服用鎮(zhèn)痛藥在一定程度上有助于減輕由于疼痛造成的不良生理反應(yīng)，可以消除患者因疼痛帶來的困擾，從而改善我們的生活工作狀態(tài)。比如感冒引起的頭疼，或者運(yùn)動過度導(dǎo)致的肌肉疼等。

　　具體如何選擇鎮(zhèn)痛藥，一定要咨詢醫(yī)師或者藥師，明確病因才好對癥下藥。

　　如果是不明原因引起的疼痛，一定要及時就醫(yī)，比如腹部疼痛、胸口疼痛、背部疼痛等。這些疼痛有可能只是普通的肌肉痛，也有可能是內(nèi)臟出了問題，比如心肌梗死引起的疼痛。如果患者沒有弄清楚疼痛原因就擅自服用了鎮(zhèn)痛藥，有可能耽誤病情，還有可能會使病情加重，甚至危及生命。

　　那么，我們常見的疼痛，比如頭痛、肌肉痛、牙痛、女性痛經(jīng)等，一般要怎么選擇鎮(zhèn)痛藥呢？

　　頭痛

　　臨床上絕大部分的疼痛都是繼發(fā)性的。造成頭痛的原因很多，比如感冒、腦血管疾病、顱內(nèi)感染、外傷、神經(jīng)疼痛等。大多數(shù)情況下，對因治療是關(guān)鍵，比如感冒引起的頭痛、鼻竇炎引起的疼痛，當(dāng)感冒、鼻竇炎痊愈后，疼痛也會隨之消失。但頭痛有時會影響我們的生活質(zhì)量，甚至影響我們的正常學(xué)習(xí)工作，比如緊張性頭疼、偏頭痛等。

　　感冒引起的頭痛 常規(guī)的復(fù)方感冒藥中都含有對乙酰氨基酚，我們可以自行購買服用。它不僅可以退熱，還可以緩解感冒引起的頭痛。

　　緊張性頭痛 我們可以服用一些解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，最常見的有對乙酰氨基酚、布洛芬等。

　　慢性偏頭痛醫(yī)生一般會根據(jù)病人的情況選擇，如解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（對乙酰氨基酚、布洛芬等），包括其復(fù)方制劑，另外，還有曲坦類藥物（利扎曲坦等）、麥角胺類藥物等處方藥。

　　肌肉痛

　　引起肌肉痛的原因有很多，如肌肉扭傷、風(fēng)濕性疾病、藥物不良反應(yīng)等。比如他汀類降脂藥、環(huán)丙沙星、雙磷酸鹽等藥物，就會引起彌漫性肌肉痛的不良反應(yīng)。

　　患者平時如果出現(xiàn)類似癥狀一定要咨詢醫(yī)師或者藥師，要有效選擇藥物，避免病情進(jìn)一步加重。

　　日常生活中，最常見的莫過于局部肌肉痛，主要是由于劇烈運(yùn)動導(dǎo)致的。對于這種情況我們可以用一些外用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，比如說雙氯芬酸二乙胺乳膏。也可用一些中成藥，比如云南白藥氣霧劑等。

　　牙痛

　　都說牙痛不是病，痛起來要人命。牙痛也是我們常見的一種疼痛，可能因蛀牙、牙齒折裂傷害到牙神經(jīng)、牙齦發(fā)炎等引起。

　　出現(xiàn)牙痛，最重要的是及時就醫(yī)，找出病因并進(jìn)行治療。如果疼痛難忍，也可以服用一些解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥來緩解疼痛。

　　胃痛

　　胃痛在年輕人當(dāng)中比較常見，大多因不良飲食習(xí)慣造成。如果平時出現(xiàn)了急性胃痛，可以自行服用鋁碳酸鎂等抗酸藥。但疼痛過后一定要及時就醫(yī)，因?yàn)檫@些藥物并不能治療胃部疾病，只能緩解癥狀。只有在詳細(xì)了解病情后，醫(yī)生才能給出精準(zhǔn)的治療方案。

　　特別要提醒是，日常生活中，很多人有嚴(yán)重的胃部疾病，在服藥過后得到了緩解，但在停藥后卻反復(fù)發(fā)作，于是覺得胃病治不好，只能控制癥狀。

　　其實(shí)這種想法是錯誤的。我們應(yīng)該聽從醫(yī)生及藥師的建議，定時、定點(diǎn)吃飯，按時吃藥，注意保障服藥劑量與服藥時間。即使已經(jīng)感覺不疼了，也要繼續(xù)服藥，直到服滿規(guī)定時間才可停藥。

　　痛經(jīng)

　　女性緩解痛經(jīng)最常用的是解熱鎮(zhèn)痛類藥物，如對乙酰氨基酚，布洛芬以及雙氯芬酸鈉等。

　　使用鎮(zhèn)痛藥 幾類人群須謹(jǐn)慎

　　人們常常被疼痛折磨，頭痛、牙痛、胃痛、經(jīng)痛等時有發(fā)生，因而鎮(zhèn)痛藥幾乎家家必備。但是，鎮(zhèn)痛藥自身也存在很多的副作用，不能隨便亂吃。

　　下列幾類人群就應(yīng)慎吃鎮(zhèn)痛藥：

　　對阿司匹林過敏者 阿司匹林過敏患者（阿司匹林哮喘）嚴(yán)禁使用任何解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥。

　　心血管疾病患者解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，如布洛芬、萘普生和雙氯芬酸等常被認(rèn)為是無害的。但有很多臨床研究發(fā)現(xiàn)，該類藥物能大大增加心肌梗死、心臟衰竭和中風(fēng)的風(fēng)險。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥通常被認(rèn)為會影響血小板聚集，可導(dǎo)致動脈收縮，增加水腫和升高血壓。因此，心血管疾病患者應(yīng)盡量避免使用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（使用阿司匹林抗血小板治療除外）。

　　懷孕和哺乳期患者鎮(zhèn)痛藥最常見的適應(yīng)證是頭痛和肌肉骨骼疼痛。對于孕期女性患者，我們不推薦使用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥。在孕早期權(quán)衡利弊后，可短期使用對乙酰氨基酚。但到孕中后期，嚴(yán)禁使用任何解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，因其可導(dǎo)致動脈血管的提前閉合。哺乳期女性一般首選對乙酰氨基酚，它是現(xiàn)有安全性證據(jù)最多的藥物。

　　胃病患者此類患者服用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥時需特別謹(jǐn)慎。因?yàn)榻鉄徭?zhèn)痛抗炎藥對胃黏膜的刺激較大，攝入體內(nèi)后會造成胃黏膜損傷，使胃病加重。如果有胃潰瘍或胃出血病史的患者，因其他原因確實(shí)需要服用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥止痛的，應(yīng)優(yōu)先選擇對胃部刺激較小的藥物，如塞來昔布、依托考昔等COX-2抑制劑，并同時服用抑酸藥，對胃部進(jìn)行保護(hù)。

　　正在接受抗凝治療的患者 醫(yī)生和藥師會先評估患者的出血風(fēng)險。如果患者的出血風(fēng)險過高，則不推薦聯(lián)合使用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥。

　　正在使用激素類藥物的患者風(fēng)濕性疾病、自身免疫性疾病的患者一般都會服用激素類藥物。但是，口服或注射糖皮質(zhì)激素會增加胃腸道不良反應(yīng)的風(fēng)險。因此，其與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥聯(lián)合使用時，會進(jìn)一步增加胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險（是單獨(dú)使用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的4倍），嚴(yán)重的可能會導(dǎo)致胃穿孔等。

　　老年患者、肝腎功能不全患者請務(wù)必注意：老年人、肝腎功能不全患者慎用，嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用該類藥物。老年人使用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，會使心血管、胃腸道和腎臟嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險增加。65歲以上的老人不能自行購買服用相關(guān)藥物，一定要在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。腎功能不全患者也要咨詢醫(yī)生和藥師。因?yàn)?，解熱?zhèn)痛抗炎藥本身就有潛在的腎臟不良反應(yīng)，服用此類藥物后可能會進(jìn)一步加重腎臟的病情。

　　關(guān)節(jié)熱腫痛 哪種鎮(zhèn)痛藥更適合

　　在生活中，很多人會出現(xiàn)關(guān)節(jié)發(fā)熱、疼痛、腫脹的困擾，當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時，該不該用鎮(zhèn)痛藥呢？

　　具體問題具體分析

　　在回答這個問題前，我們先來了解一下引起關(guān)節(jié)疼痛的原因。

　　骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等炎癥和退行性關(guān)節(jié)疾病都是引起關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。

　　針對不同病因引起的關(guān)節(jié)疼痛，要使用不同的藥物治療。當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛時，一定要咨詢醫(yī)生，找到病因才可對癥下藥。如骨關(guān)節(jié)炎可以使用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（對乙酰氨基酚等）進(jìn)行鎮(zhèn)痛消炎，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則要使用甲氨蝶呤等免疫抑制劑。

　　在出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛時，要及時就醫(yī)，才不會延誤病情，切忌盲目用藥。

　　下面以骨關(guān)節(jié)炎為例，介紹關(guān)節(jié)疼痛的治療原則與用藥。

　　骨關(guān)節(jié)炎治療要及時

　　骨關(guān)節(jié)炎的治療目的是緩解疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量?？傮w治療原則是根據(jù)患者個體情況選擇階梯化及個體化治療。按照病情的輕重選擇基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療，以及重建治療。

　　對病變程度不重、癥狀較輕者，我們首先會引導(dǎo)其改變不良的生活及工作習(xí)慣，如減輕體重，避免長時間跑、跳、蹲，同時減少或避免爬樓梯、爬山等活動。另外，鼓勵多做低強(qiáng)度有氧運(yùn)動，關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練等。也可進(jìn)行一些物理治療，如水療、冷療、熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、按摩、針灸等。同時，還可使用一些輔助工具，如手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具等。

　　當(dāng)患者病情加重時，則要進(jìn)行藥物治療。在考慮患者發(fā)病的部位和自身危險因素的基礎(chǔ)上，選擇正確的給藥途徑及藥物種類。如局部或全身使用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥物、關(guān)節(jié)腔注射藥物、緩解骨關(guān)節(jié)炎的慢作用藥物、抗焦慮藥和中成藥等。

　　如果病情進(jìn)一步加重，則要在基礎(chǔ)治療和藥物治療無效的前提下進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括修復(fù)性治療（如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、軟骨修復(fù)手術(shù)、力線矯正手術(shù)等）和重建治療（關(guān)節(jié)置換術(shù)）等。

　　一旦患上了骨關(guān)節(jié)炎，一定要及時治療，避免拖延加重病情。

　　局部外用藥物優(yōu)先

　　以骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療為例，根據(jù)患者病變的部位及病變程度，內(nèi)外結(jié)合，進(jìn)行個體化、階梯化的治療。臨床上主要用到的是解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，其中包括外用的貼劑以及口服藥。通常會優(yōu)先選擇局部外用藥物，因?yàn)槠淇裳杆佟⒂行У鼐徑怅P(guān)節(jié)輕、中度疼痛，同時其不良反應(yīng)輕微，僅有少數(shù)患者會出現(xiàn)一些局部皮膚不良反應(yīng)。

　　口服解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的選擇就很多了，如布洛芬、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬等。但用藥過程中一定要遵循醫(yī)囑，不能隨意使用。醫(yī)生和藥師在使用藥物前，會根據(jù)每個人的情況，制定個體化的給藥方案。

　　傳統(tǒng)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥由于其藥理作用的原因，會使有些人出現(xiàn)胃部的不良反應(yīng)，所以通常醫(yī)生對于這類人群會加用保護(hù)胃腸道的藥物。

　　如今，也出現(xiàn)了一些新型的藥物與制劑，來避免一些不良反應(yīng)。比如，傳統(tǒng)的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥通過新型透皮給藥技術(shù)，即使外用，也能達(dá)到與口服相似的治療效果。還有一些新型藥物，比如塞來昔布、依托考昔等，其對胃部的刺激相比傳統(tǒng)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥要大大降低。

　　在治療過程中，會出現(xiàn)極少數(shù)對解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥治療無效或不耐受的患者，這時一般需要慎重選用一些阿片類鎮(zhèn)痛藥物，包括對乙酰氨基酚與阿片類藥物的復(fù)方制劑。

　　骨關(guān)節(jié)炎除了使用上述講到的外用、口服解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥外，臨床上還會選擇一些關(guān)節(jié)腔注射藥物、抗焦慮藥物、緩解關(guān)節(jié)炎癥狀的慢作用藥物，或手術(shù)治療等。

　　專家提示

　　這些藥與鎮(zhèn)痛藥不能同服

　　解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥與很多藥物都有相互作用，而且每種藥物各有不同。

　　很多慢病患者，特別是老年人常同時服用很多其他藥物或補(bǔ)品。一些藥物或補(bǔ)品可能會與鎮(zhèn)痛藥的成分發(fā)生交叉反應(yīng)，影響肝臟藥物的降解功能，增加副作用和不良反應(yīng)。

　　鎮(zhèn)痛藥與哪些藥物不宜同服？我們主要把握以下幾點(diǎn)：

　　1.應(yīng)避免不同鎮(zhèn)痛藥盲目疊加服用。不同鎮(zhèn)痛藥的疊加服用，很容易因過量用藥導(dǎo)致風(fēng)險。

　　2.許多復(fù)方感冒藥、退燒藥都含有對乙酰氨基酚（撲熱息痛），同時服用會造成撲熱息痛攝入過量，引起急性肝損傷，嚴(yán)重時會引起肝衰竭甚至死亡。服用前應(yīng)注意說明書中的藥物成分。

　　3.大多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，應(yīng)避免與抗凝藥（華法林）、抗血小板藥（阿司匹林）、某些抗抑郁藥（SSRIs、SNRIs）合用，會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。

　　講了這么多關(guān)于解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的副作用，大家也不用對其心生恐懼。任何藥品都有其優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，只要在醫(yī)生和藥師的建議下合理使用，絕大多數(shù)都是安全有效的。

　　吃鎮(zhèn)痛藥還是要聽醫(yī)生的

　　市面上常見的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是沒有成癮性的，但嗎啡、芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥具有一定的成癮性。

　　如果只是短期服用，無論是哪一類型的鎮(zhèn)痛藥都不會成癮，但是如果病情嚴(yán)重，確實(shí)需要長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，的確會有成癮的風(fēng)險。

　　不過大家不用太過擔(dān)心，只要在醫(yī)生和藥師的指導(dǎo)下合理使用，阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮的概率是非常低的。因此，我們千萬不要自行亂用和濫用此類鎮(zhèn)痛藥。

　　和其他所有藥物一樣，鎮(zhèn)痛藥也具有副作用。不同的鎮(zhèn)痛藥，產(chǎn)生的副作用類型和嚴(yán)重程度等也不盡相同。比如解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥有可能會造成胃腸道損傷等，尤其要注意的是，一些看似常用的鎮(zhèn)痛藥，例如對乙酰氨基酚（撲熱息痛），如果過量使用，也會造成嚴(yán)重的肝損害（成年亞洲男性每日的極量為2g左右）。對于有上消化道出血以及心血管病史的患者，需要謹(jǐn)慎服用，最好不要自行購買鎮(zhèn)痛藥服用。

　　平時我們在自行服用相關(guān)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥時，不得同時服用兩種及以上同類藥物，這樣不僅不能增加療效，反而會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。而阿片類的鎮(zhèn)痛藥可能會造成便秘、嘔吐，長期服用還會有成癮的風(fēng)險。

　　如果我們感覺不痛了，是不是就可以停藥了呢？答案是不一定的。如果只是偶爾使用解熱鎮(zhèn)痛類的鎮(zhèn)痛藥，疼痛消失后就停藥是沒有問題的。但是如果是長期服用鎮(zhèn)痛藥，尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥，如果貿(mào)然停藥，很容易造成戒斷反應(yīng)，產(chǎn)生惡心嘔吐、心跳加快、腹痛腹瀉、抽搐、寒戰(zhàn)等嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，如果我們需要長期使用鎮(zhèn)痛藥，停藥前一定要先咨詢醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐步停藥。