（以下為文章正文）

現(xiàn)金流視角下醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制

作者：南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）昂慧

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指由于公司財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)不合理、融資不當(dāng)使公司可能喪失償債能力、遭受損失或?qū)е峦顿Y者預(yù)期收益下降的風(fēng)險(xiǎn)。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理是企業(yè)財(cái)務(wù)管理中最重要的內(nèi)容，也是企業(yè)在財(cái)務(wù)管理過(guò)程中必須面對(duì)的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的狹義定義是損失的不確定性。任何與現(xiàn)金流相關(guān)的業(yè)務(wù)都會(huì)引起財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，盡管未來(lái)的財(cái)務(wù)活動(dòng)是不確定的，但財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)可以事前防范和控制，通過(guò)防范和控制措施將損失降到最低，本文從現(xiàn)金流視角來(lái)研究醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制?，F(xiàn)金流是指企業(yè)在一定會(huì)計(jì)期間按照現(xiàn)金收付實(shí)現(xiàn)制，通過(guò)一定經(jīng)濟(jì)活動(dòng)而產(chǎn)生的現(xiàn)金流入、現(xiàn)金流出及其總量情況的總稱(chēng)，即企業(yè)一定時(shí)期的現(xiàn)金和現(xiàn)金等價(jià)物的流入和流出的數(shù)量。醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指由于不確定性的影響，使得與現(xiàn)金流有關(guān)的財(cái)務(wù)系統(tǒng)與預(yù)期目標(biāo)發(fā)生偏離，或者產(chǎn)生損失的可能性。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生原因

（一）外部原因

外部原因主要包括政策、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)、消費(fèi)需求等方面。隨著我國(guó)加入WTO，衛(wèi)生政策逐步深入改革，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格都進(jìn)行了整頓調(diào)整，醫(yī)藥利潤(rùn)的空間減少，醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施的改善及藥品價(jià)格的調(diào)整等情況都會(huì)對(duì)醫(yī)院的收支結(jié)余產(chǎn)生影響；隨著醫(yī)療市場(chǎng)的逐步放開(kāi)，民營(yíng)、合資以及小診所的出現(xiàn)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的變化對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理形成一定的競(jìng)爭(zhēng)壓力，同時(shí)也給醫(yī)院財(cái)務(wù)造成風(fēng)險(xiǎn)；隨著社會(huì)和人類(lèi)的發(fā)展，疾病的種類(lèi)和癥狀出現(xiàn)了新的變化，人們對(duì)醫(yī)療消費(fèi)需求日益提高，使得醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)和設(shè)施需不斷改進(jìn)，以適應(yīng)市場(chǎng)需求。

（二）內(nèi)部原因

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)因產(chǎn)生于醫(yī)院的投資、籌資、資金使用及資金回收等各個(gè)環(huán)節(jié)。投資環(huán)節(jié)中，醫(yī)院對(duì)固定資產(chǎn)購(gòu)置和更新時(shí)，如果對(duì)資金時(shí)間價(jià)值和現(xiàn)金流量的分析不周密，對(duì)投資項(xiàng)目缺乏科學(xué)系統(tǒng)的可行性分析，可能會(huì)導(dǎo)致投資決策錯(cuò)誤，盲目購(gòu)置固定資產(chǎn)，造成資金浪費(fèi)，甚至使投資無(wú)法按期收回。籌資環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為負(fù)債過(guò)量、負(fù)債結(jié)構(gòu)不合理等，過(guò)量的負(fù)債會(huì)加大醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在資金使用環(huán)節(jié)中，醫(yī)院要購(gòu)置藥品、衛(wèi)生材料等以應(yīng)對(duì)日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，這部分費(fèi)用在醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)中占比較大，各類(lèi)物資的采購(gòu)計(jì)劃、周轉(zhuǎn)情況、儲(chǔ)存成本以及缺貨成本等，都會(huì)造成流動(dòng)資金的占用，產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在資金的回收環(huán)節(jié)中，醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)一方面表現(xiàn)在，由于缺乏有效的管理機(jī)制，醫(yī)療應(yīng)收款、應(yīng)收住院病人醫(yī)藥費(fèi)、其他應(yīng)收款不能及時(shí)足額收回，使得醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表中存在大量壞賬呆賬，導(dǎo)致現(xiàn)金流不暢；另一方面表現(xiàn)在社保部門(mén)對(duì)病人醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)的部分常常不能夠及時(shí)入醫(yī)院的賬，而這部分的醫(yī)療費(fèi)用通常占病人醫(yī)療費(fèi)用的較大比重，從而影響到醫(yī)院現(xiàn)金流的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

二、現(xiàn)金流視角下醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范措施

（一）優(yōu)化投資決策

投資決策的正確與否直接關(guān)系到現(xiàn)金流的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。在購(gòu)置設(shè)備之前，醫(yī)院管理層必須對(duì)可能出現(xiàn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分估計(jì)，搜集真實(shí)全面的經(jīng)濟(jì)信息，認(rèn)真考慮資金的時(shí)間價(jià)值。根據(jù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的需要和財(cái)務(wù)能力，充分考慮技術(shù)上的先進(jìn)性和適宜性、經(jīng)濟(jì)上的盈利性和合理性，對(duì)投入的設(shè)備要從質(zhì)量、效率、效益等多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，對(duì)投資項(xiàng)目的可行性進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的分析，確保投資安全、投資的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，保障投資項(xiàng)目能獲得預(yù)期收益，確保投資可以按期收回。

（二）合理籌資

負(fù)債的多少以及負(fù)債的結(jié)構(gòu)直接影響到醫(yī)院的資金成本以及財(cái)務(wù)狀況，負(fù)債與資本金應(yīng)保持適當(dāng)?shù)谋壤?，若資金籌措不足則會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)的正常進(jìn)行，若資金籌措過(guò)多則造成資金閑置和浪費(fèi)，使醫(yī)院白白付出資金成本。負(fù)債經(jīng)營(yíng)應(yīng)建立在投資利潤(rùn)率高于負(fù)債資金成本的基礎(chǔ)上，保障醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院的資金需求是不斷變化的，因此優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，財(cái)務(wù)人員必須根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況認(rèn)真分析財(cái)務(wù)狀況，經(jīng)常預(yù)測(cè)資金的需求量，合理確定籌資規(guī)模和結(jié)構(gòu)，防止負(fù)債過(guò)度或結(jié)構(gòu)不合理，達(dá)到最佳負(fù)債規(guī)模。

（三）加強(qiáng)流動(dòng)資產(chǎn)管理

流動(dòng)資產(chǎn)的管理主要包括現(xiàn)金管理、應(yīng)收賬款管理及存貨管理。為了提高現(xiàn)金的使用效率，加速現(xiàn)金周轉(zhuǎn)，醫(yī)院應(yīng)盡量加速收款，財(cái)務(wù)處應(yīng)負(fù)責(zé)催收欠費(fèi)，盡可能地加快現(xiàn)金的收回，不僅要使病人及時(shí)繳費(fèi)，還要盡快地將這些付款轉(zhuǎn)化為可用現(xiàn)金，加速資金存入往來(lái)銀行的過(guò)程。力爭(zhēng)現(xiàn)金流入和現(xiàn)金流出發(fā)生的時(shí)間趨于一致，就可以將交易性現(xiàn)金余額降到最低水平。在現(xiàn)金管理中，要實(shí)行管錢(qián)的不管賬，管賬的不管錢(qián)，出納和會(huì)計(jì)相互牽制和監(jiān)督，凡遇到庫(kù)存現(xiàn)金的收付，應(yīng)堅(jiān)持復(fù)核制度，以減少差錯(cuò)和漏洞。及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)金清理，庫(kù)存現(xiàn)金的收支應(yīng)日清月結(jié)，確保庫(kù)存現(xiàn)金的賬面余額和實(shí)際庫(kù)存額相互符合。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)住院病人的預(yù)交金管理和催交欠費(fèi)工作，使病人的欠費(fèi)與科室的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，建立完善的制約機(jī)制，及時(shí)清理債權(quán)，及時(shí)足額提取壞賬準(zhǔn)備。通過(guò)應(yīng)收賬款管理應(yīng)盡可能降低投資的機(jī)會(huì)成本、壞賬損失與管理成本，最大限度地提高應(yīng)收賬款投資的效益。醫(yī)院存貨中藥品、材料占流動(dòng)資產(chǎn)的比重較大，一般約為40%~60%，這些存貨利用程度的好壞，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況的影響很大，其周轉(zhuǎn)速度的快慢，衡量著藥品材料所占用資金的多少和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的高低。若周轉(zhuǎn)速度過(guò)慢，則應(yīng)減少庫(kù)存量，保持良好的資產(chǎn)流動(dòng)性。財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)對(duì)存貨資金實(shí)行統(tǒng)一管理，醫(yī)院需加強(qiáng)對(duì)存貨資金的集中、統(tǒng)一管理，促進(jìn)供銷(xiāo)協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)資金使用的綜合平衡，加速資金周轉(zhuǎn)。

（四）建立欠費(fèi)預(yù)警制度

病人應(yīng)先交足押金后入院治療，如果遇到病情危急的特殊情況，應(yīng)由醫(yī)務(wù)處有相應(yīng)權(quán)利的管理層通知收費(fèi)處，才可限時(shí)欠費(fèi)。醫(yī)院應(yīng)將病人信用記錄在冊(cè)，記錄病人欠費(fèi)情況，在整個(gè)醫(yī)療區(qū)域內(nèi)實(shí)行信息共享，多次惡意欠費(fèi)者應(yīng)引起醫(yī)院系統(tǒng)的注意，下次再遇到其在醫(yī)院就診時(shí)，如非緊急情況，必須交足住院押金。

三、現(xiàn)金流視角下醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的控制措施

（一）業(yè)務(wù)收支管理

醫(yī)院要嚴(yán)格界定各項(xiàng)業(yè)務(wù)收入的性質(zhì)，將各項(xiàng)業(yè)務(wù)收入分類(lèi)計(jì)入醫(yī)療收入和藥品收入科目；醫(yī)療服務(wù)和藥品經(jīng)銷(xiāo)的各項(xiàng)直接費(fèi)用，要分別列入醫(yī)療支出和藥品支出；醫(yī)院的管理費(fèi)用，按制度的規(guī)定合理攤?cè)脶t(yī)療成本和藥品成本。各臨床科室要堅(jiān)持不多收、不漏收的收費(fèi)原則，使用財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一監(jiān)制的收費(fèi)票據(jù)，各類(lèi)收費(fèi)憑證由財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理與開(kāi)發(fā)，經(jīng)各收費(fèi)處審核無(wú)誤后，將收據(jù)存根、繳款單一并上報(bào)財(cái)務(wù)科進(jìn)行二次審核并進(jìn)行核銷(xiāo)，以此提高收費(fèi)管理的透明度。

（二）實(shí)行現(xiàn)金預(yù)算管理

現(xiàn)金預(yù)算是以現(xiàn)金管理的目標(biāo)為導(dǎo)向，充分分析現(xiàn)金收支影響因素，運(yùn)用科學(xué)的方法合理估測(cè)醫(yī)院未來(lái)一定時(shí)期的現(xiàn)金收支狀況，并對(duì)預(yù)期差異采取相應(yīng)對(duì)策。通過(guò)編制現(xiàn)金預(yù)算可以有效地預(yù)計(jì)未來(lái)現(xiàn)金流量，是現(xiàn)金收支動(dòng)態(tài)管理的有效方法?，F(xiàn)金預(yù)算的制定大致分四個(gè)步驟：銷(xiāo)售預(yù)測(cè)、估計(jì)現(xiàn)金流入量、估計(jì)現(xiàn)金流出量、估計(jì)月末現(xiàn)金和貸款余額。由于現(xiàn)金流入量和流出量的估計(jì)都以銷(xiāo)售預(yù)測(cè)為依據(jù)，因此，現(xiàn)金預(yù)算的準(zhǔn)確性很大程度上依賴(lài)于銷(xiāo)售預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確程度。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)疾病的淡旺季等環(huán)境變化隨時(shí)調(diào)整修訂銷(xiāo)售預(yù)測(cè)，保障現(xiàn)金預(yù)算的準(zhǔn)確性。制定好現(xiàn)金預(yù)算之后，還要確保預(yù)算的有效執(zhí)行，嚴(yán)格控制無(wú)預(yù)算的現(xiàn)金支出，以此保障現(xiàn)金支出完全依據(jù)預(yù)算，避免盲目支出。要使預(yù)算更好地體現(xiàn)醫(yī)院整體的目標(biāo)規(guī)劃，適當(dāng)掌握預(yù)算控制的度，使預(yù)算具有一定

的靈活性。

（三）成本控制管理

成本控制就是運(yùn)用一定的方法對(duì)產(chǎn)品成本進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)量、監(jiān)督和考量，將各項(xiàng)耗費(fèi)控制在預(yù)算或標(biāo)準(zhǔn)的范圍內(nèi)，通過(guò)分析差異原因，積極采取措施，保證成本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)成本的相關(guān)指標(biāo)，將事前估算成本、事中控制成本和事后計(jì)算分析有機(jī)結(jié)合，對(duì)材料消耗、水電消耗、公務(wù)費(fèi)消耗等要實(shí)現(xiàn)事前控制；對(duì)服務(wù)質(zhì)量、單位成本費(fèi)用等進(jìn)行量化考核，從而實(shí)現(xiàn)成本的全過(guò)程控制。對(duì)于成本控制業(yè)績(jī)優(yōu)良的科室或個(gè)人，應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)成本控制效果不佳的科室或個(gè)人，應(yīng)查明原因，給予相應(yīng)的處罰。要切實(shí)將成本控制納入績(jī)效考核中，建立一套權(quán)、責(zé)、利相結(jié)合的、真正具有激勵(lì)機(jī)制的績(jī)效分配方案。

（四）建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系

財(cái)務(wù)危機(jī)由產(chǎn)生到惡化，是一個(gè)不斷積累轉(zhuǎn)化、由量變到質(zhì)變的過(guò)程。醫(yī)院財(cái)務(wù)科應(yīng)建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，筆者認(rèn)為該指標(biāo)體系中應(yīng)包括凈資產(chǎn)收益率、資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率、存貨周轉(zhuǎn)率等重要指標(biāo)，通過(guò)觀察這些財(cái)務(wù)指標(biāo)的變化，可以對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)危機(jī)發(fā)揮預(yù)警作用。凈資產(chǎn)收益率是一個(gè)綜合性極強(qiáng)、極具代表性的財(cái)務(wù)指標(biāo)，是醫(yī)院銷(xiāo)售規(guī)模、籌資結(jié)構(gòu)、資本運(yùn)營(yíng)、成本控制等的綜合體現(xiàn)，能綜合反映醫(yī)院營(yíng)運(yùn)能力、獲利能力和償債能力，體現(xiàn)醫(yī)院的資產(chǎn)使用效率以及醫(yī)院價(jià)值最大化的追求。醫(yī)院的凈資產(chǎn)收益率不應(yīng)低于醫(yī)療市場(chǎng)或行業(yè)的平均值。資產(chǎn)負(fù)債率則是衡量醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)的重要指標(biāo)，醫(yī)院需依據(jù)資產(chǎn)負(fù)債率制定籌資計(jì)劃，充分估計(jì)預(yù)期利潤(rùn)及負(fù)債風(fēng)險(xiǎn)。流動(dòng)比率、速動(dòng)比率是衡量醫(yī)院短期償債能力的指標(biāo)，應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率、存貨周轉(zhuǎn)率衡量醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款的變現(xiàn)速度和管理效率，標(biāo)志著醫(yī)院資產(chǎn)流動(dòng)性的強(qiáng)弱。除了財(cái)務(wù)科，其他科室也應(yīng)建立相應(yīng)的指標(biāo)體系，將這些財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)納入績(jī)效管理體系，作為醫(yī)院?jiǎn)T工的考核依據(jù)，使醫(yī)院每個(gè)工作人員都關(guān)心這些財(cái)務(wù)指標(biāo)，防風(fēng)險(xiǎn)于未然。

四、小結(jié)