一、口服抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用

推薦意見：

(1)對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生(I級推薦，A級證據(jù))。

(2)阿司匹林(50—325mg／d)或氯吡格雷(75 mg／d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物(I級推薦，A級證據(jù))。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg／d。阿司匹林(25 mg)+緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)2次／d或西洛他唑(100 mg)2次／d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物(Ⅱ級推薦，B
級證據(jù))?？寡“逅帒?yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇(I級推薦，c級證據(jù))。

(3)發(fā)病在24 h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評分≤3分)，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 d(I級推薦，A級證據(jù))，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防一線用藥(I級推薦，A級證據(jù))。
(4)發(fā)病30 d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(狹窄率70％～99％)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預(yù)防一線用藥(I級推薦，A級證據(jù))。

(5)伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結(jié)論(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

(6)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(I級推薦，A級證據(jù))。

二、心源性栓塞的抗栓治療
1、心房顫動(dòng)：

推薦意見：

(1)對伴有心房顫動(dòng)(包括陣發(fā)性)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2．0～3．0(I級推薦，A級證據(jù))。

(2)新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(I級推薦，A級證據(jù))，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。

(3)伴有心房顫動(dòng)的缺血陛腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療(I級推薦，A級證據(jù))。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

(4)伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14 d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時(shí)機(jī)(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

(5)缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24 h的動(dòng)態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時(shí)間，以確定有無抗凝治療指征(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)) 。

2、其他心源性栓塞
推薦意見：

(1)伴有急性心肌梗死的缺血性腦卒中或TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個(gè)月的華法林口服抗凝治療(目標(biāo)INR值為2．5；范圍2．0～3．0；II級推薦，B級證據(jù))。如無左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運(yùn)
動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)，也應(yīng)考慮給予3個(gè)月的華法林口服抗凝治療(目標(biāo)INR值為2．5；范圍2．0～3．0；II級推薦，B級證據(jù))。

(2)對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動(dòng)及其他危險(xiǎn)因素(如頸動(dòng)脈狹窄)的缺
血性腦卒中或TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療(目標(biāo)INR值為2．5；范圍2．0～3．0；lI級推薦，B級證據(jù))。

(3)對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性腦卒中或TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時(shí)，可加用阿司匹林抗血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

(4)不伴有心房顫動(dòng)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變(局部主動(dòng)脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等)的缺血性腦卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

(5)對于植入人工心臟瓣膜的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗 凝治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

(6)對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性腦卒中或TIA病史的患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)) 。