真題演練

1、救治過敏性休克的最重要措施是

A.皮下注射腎上腺素

B.靜脈注射糖皮質(zhì)激素

C.靜脈注射葡萄糖酸鈣

D.靜脈注射多巴胺

E.靜脈注射毛花苷C

2、判斷休克患者補液充分的指標(biāo)，錯誤的是

A.收縮壓正?；蚪咏?/span>

B.脈壓≥30mmHg

C.中心靜脈壓≥18cmH2O

D.尿量≥30mL/h

E.臨床癥狀好轉(zhuǎn)

答案：A    C

細(xì)目二  休克（二）

要點三   病理生理與臨床表現(xiàn)（二）

（二）休克的臨床監(jiān)測

處于每一期的患者其臨床表現(xiàn)不同，及時識別及評估，進行針對性治療，意義重大。

1.臨床體征

(1)精神狀態(tài)   

反映腦組織灌注情況。患者神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花或從臥位改為坐位時出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足。

(2)肢體溫度、色澤   

反映體表灌流情況。四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良。

(3)脈搏   

休克時脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)是臨床常用觀察休克進程的指標(biāo)，是脈率與收縮壓之比。休克指數(shù)<0.5表示無休克；1~1.5表示存在休克；>2表示休克嚴(yán)重。

2.血流動力學(xué)

(1)血壓   

是休克診斷及治療中最重要的觀察指標(biāo)之一。休克早期，血壓接近正常，隨后血壓下降。收縮壓<80mmHg，脈壓<20mHg，是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克轉(zhuǎn)好。

(2)中心靜脈壓   

中心靜脈壓受血容量、靜脈血管張力、右心排血功能、胸腔和心包內(nèi)壓力及靜脈回心血量等因素的影響，正常值5~12mmH2O。在低血壓的情況下，中心靜脈壓<5mmH2O時，表示血容量不足。

(3)肺動脈楔壓   

有助于了解肺靜脈、左心房和左心室舒張末期的壓力，反映肺循環(huán)阻力情況。正常值6~15mmHg。肺水腫時>30 mmHg。肺動脈楔壓升高，即使中心靜脈壓雖無增高，也應(yīng)避免輸液過多，以防引起肺水腫。

3.心電圖   

心電圖改變可以顯示心臟的即時狀態(tài)。在心臟功能正常的情況下，血容量不足及缺氧均會導(dǎo)致心動過速。

4.腎功能  

動態(tài)監(jiān)測尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)等。尿量是反映腎灌注情況的指標(biāo)，同時也反映其他器官灌注情況、臨床補液及應(yīng)用利尿、脫水藥物是否有效的重要指標(biāo)。休克時應(yīng)留置導(dǎo)尿管，動態(tài)觀察每小時尿量，抗休克時尿量應(yīng)>20mLh。尿量穩(wěn)定在30mL/h以上時，表示休克已糾正。

5.呼吸功能  

包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動脈血氣指標(biāo)等。

6.生化指標(biāo)  

休克時應(yīng)監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、丙酮酸、乳酸、血清轉(zhuǎn)氨酶、氨等血液生化指標(biāo)。此外，還應(yīng)監(jiān)測DIC的相關(guān)指標(biāo)。

7.微循環(huán)灌注

(1)體表溫度與肛溫：正常時二者之間相差約0.5℃，休克時增至1℃-3℃，二者相差值愈大，預(yù)后愈差。

(2)紅細(xì)胞比容：末梢血比中心靜脈血的紅細(xì)胞比容大3%以上，提示有周圍血管收縮，應(yīng)動態(tài)觀察其變化幅度。

(3)甲皺微循環(huán)：休克時甲皺微循環(huán)的變化為小動脈痙攣、毛細(xì)血管缺血、甲皺蒼白或色暗紅。

要點四   診斷

1.診斷要點  

(1)有誘發(fā)休克的誘因。

(2)意識障礙。

(3)脈搏細(xì)速>100次/分或不能觸及。

(4)四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓征，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30m/h。

(5)收縮壓<80mmHg。

(6)脈壓差<20mmHg。

(7)高血壓患者收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30%以上。

符合第(1)條及(2)、(3)、(4)條中的兩項和(5)、(6)、(7)條中的1項即可診斷。

2.分期診斷  

臨床上按照休克的發(fā)展經(jīng)過及病情輕重，分為3期(見下表)。

休克分期及指標(biāo)變化

要點五   治療

(一)病因防治

積極防治引起休克的原發(fā)病，去除休克的原始動因如止血、控制感染、輸液、鎮(zhèn)痛等。

(二)緊急處理

平臥體位，或頭胸與下肢均抬高20°~30°；保暖，鎮(zhèn)靜，少搬動；吸氧2~4L/min或更高；建立靜脈通道；建立必要的監(jiān)測項目，除生命體征外，主要監(jiān)測心肺功能、血流動力學(xué)和心電圖，或按照危重癥嚴(yán)重程度評估系統(tǒng)要求設(shè)定監(jiān)測項目。

(三)抗休克治療

1.補充血容量   

除心源性休克外，補充血容量是提高心輸出量和改善組織灌流的根本措施。輸液強調(diào)及時和盡早。正確估計補液總量，量需而入。動態(tài)觀察靜脈充盈程度、尿量、血壓和脈搏等指標(biāo)，可作為監(jiān)護輸液量多少的參考指標(biāo)。有條件時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)和肺動脈楔壓(PAWP)。

血容量擴充劑分膠體液與晶體液兩種。晶體液常用平衡鹽液、0.9%氯化鈉溶液；膠體液包括全血、血漿、白蛋白、代血漿、右旋糖酐等。開始用晶體1000~2000mL，然后補充膠體液，晶體液與膠體液之比為3：1，膠體液輸入量一般不超過1500~2000mL。中度和重度休克應(yīng)輸部分全血。

判斷補液量充分的指標(biāo)為：

(1)收縮壓正常或接近正常，脈壓>30mmHg。

(2)CVP升高>12cmH2O。

(3)尿量≥30mL/h。

(4)臨床癥狀好轉(zhuǎn)如神志恢復(fù)，皮膚、黏膜紅潤、溫暖等。

2.糾正電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)  

代謝性酸中毒多因低灌注造成缺氧導(dǎo)致乳酸堆積、排出減少，往往在擴容和氧療后糾正。嚴(yán)重酸中毒常用5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉等糾正。

3.應(yīng)用血管活性藥  

患者經(jīng)緊急搶救和擴容治療后，如周圍循環(huán)仍未能改善，血壓不穩(wěn)定，可考慮應(yīng)用血管活性藥物。一般在外周血管擴張(高排低阻型休克)時可酌情選用血管收縮劑在外周血管痙攣(低排高阻型休克)時宜用血管擴張劑；對于不明休克類型者常在補足血容量后用血管擴張劑或二者聯(lián)用。休克早期小動脈痙攣，后期則小靜脈痙攣，上述兩類藥物交替或聯(lián)合使用，以提高血壓并維持、改善微循環(huán)，增強心肌收縮力和心排血量，改善器官灌流。

(1)擬腎上腺素類   

①多巴胺：小劑量選擇性擴張腎、腸系膜、冠狀動脈和腦部血管，保障重要臟器供血；大劑量時周圍血管收縮而升壓。

②多巴酚丁胺：增加心肌收縮力及心排血量，常用于心源性休克。

③異丙腎上腺素：增強心肌收縮力，加快心率作用，適用于脈搏細(xì)弱、少尿四肢冷患者或心率減慢的暫時治療。

④腎上腺素：用于過敏性休克，禁用于心源性休克。

⑤去甲腎上腺素：用于極度低血壓或感染性休克。

⑥間羥胺：作用較弱而持久，目前較常用于升壓治療。

(2)腎上腺素能α受體阻滯劑   

①酚妥拉明：顯著擴張小靜脈，可增強心肌收縮，常用于心血管急癥。

②酚芐明：常用于出血性、創(chuàng)傷性和感染性休克。

(3)莨菪類(抗膽堿類)   

包括阿托品、東茛菪堿和654-2(山茛菪堿)等，主要用于感染性休克。

(4)其他   

①硝普鈉：用于急性心梗合并心源性休克。

②氯丙嗪:用于感染性、創(chuàng)傷性休克。

③血管緊張素胺：升壓作用強而短暫。

④糖皮質(zhì)激素：用于感染性休克、過敏性休克和急性心梗合并心源性休克者。

4.維護臟器功能   

主要提高臟器灌注，改善細(xì)胞代謝：

①增強心肌收縮：常用毛花苷C、多巴酚丁胺。

②維護呼吸功能：加強通氣與給氧措施，必要時建立人工氣道機械呼吸，盡早施行呼氣末正壓通氣(PEEP)防治急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

③維護腎功能：持續(xù)少尿時，快速靜脈注射20%甘露醇或呋塞米，使尿量>100mL/h；若仍無尿，則提示急性腎功能不全，予透析治療或相應(yīng)處理。

④防治腦水腫：常用20%甘露醇快速靜脈滴注，降低顱內(nèi)壓，解除腦血管痙攣。⑤DIC的治療：在抗休克綜合治療的基礎(chǔ)上盡早給予肝素或活血化瘀中藥制劑。

(四)其他治療措施

1.納洛酮   

提高左心室收縮壓及升高血壓，從而提高休克的存活率。

2.環(huán)氧化酶抑制劑   

吲哚美辛、阿司匹林布洛芬可抑制環(huán)氧化酶，降低血液黏度，緩解血管痙攣，阻斷休克的病理環(huán)節(jié)。

3.其他  

自由基清除劑(鈣拮抗劑、超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽、谷氨酰胺、甘露醇、輔酶Q10、維生素C、維生素E等)、新鮮冷凍血漿、新鮮血漿冷沉淀物、血栓素合成抑制劑等藥物，也可用于休克。