1. 不屬急性再生障礙性貧血的主要臨床表現(xiàn)是

A.出血

B.感染

C.發(fā)熱

D.貧血

E.脾腫大

2.治療慢性再生障礙性貧血首選藥物是

A.強(qiáng)的松龍

B.EPO

C.丙酸睪酮

D.一葉萩堿

E.抗胸腺球蛋白

答案：E C

細(xì)目二  再生障礙性貧血

要點一  病因與發(fā)病機(jī)制

再生障得性貧血簡稱再障，是由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭，臨床呈全血細(xì)胞減少的一組綜合征?？砂l(fā)生于任何年齡段，老年人發(fā)病率較高；男女發(fā)病無明顯差異。

1.病因   

約半數(shù)以上的再障患者原因不明稱為原發(fā)性再障，能查明原因者稱為繼發(fā)性再障，其發(fā)病與下列因素有關(guān)：

（1）藥物及化學(xué)物質(zhì)   

藥物及化學(xué)物質(zhì)是繼發(fā)性再障的首位病因。最常見的藥物是氯霉素、抗腫瘤藥和保泰松等解熱鎮(zhèn)痛藥，其次是磺胺、有機(jī)砷及抗癲癇藥，偶有西咪替丁、肼屈嗪、氯丙嗪及抗甲狀腺藥甲巰咪唑等。非藥物性化學(xué)物質(zhì)引起再障以苯及其衍生物為多見。殺蟲劑、農(nóng)藥、染發(fā)劑等也可引起再障。

（2）電離輻射   

各種電離輻射如X線、放射性核素等，達(dá)到一定的劑量均可抑制骨髓造血功能。

（3）感染   

再障可以發(fā)生于病毒性肝炎之后，且病情較重。部分患者發(fā)病前有病毒性呼吸道感染病史，如腮腺炎、麻疹、流行性感冒等。各種嚴(yán)重感染也可能影響骨髓造血。

2.發(fā)病機(jī)制   

尚不完全清楚，目前有以下幾種學(xué)說：

（1）造血干細(xì)胞缺陷   

為再障的主要發(fā)病機(jī)制。患者骨髓祖細(xì)胞體外培養(yǎng)顯示粒-巨噬細(xì)胞系祖細(xì)胞、紅細(xì)胞系祖細(xì)胞均顯著減少，造血干細(xì)胞在正常骨髓基質(zhì)中增殖能力顯著降低。

（2）造血微環(huán)境缺陷   

骨髓微環(huán)境包括微環(huán)境基質(zhì)以及造血的調(diào)節(jié)因素，再障患者基質(zhì)細(xì)胞分泌造血因子的功能缺陷。

（3）免疫功能紊亂   

部分患者T淋巴細(xì)胞亞群分布異常，輔助T細(xì)胞/抑制T細(xì)胞比例倒置。免疫功能，特別是細(xì)胞免疫異常是再障發(fā)病的重要因素。

（4）遺傳因素   

再障不是遺傳性疾病，但具有某些HLA-Ⅱ類抗原患者對免疫抑制治療的反應(yīng)較好，某些患者對氯霉素及病毒具有易感性，均提示再障的發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。

要點二   臨床表現(xiàn)

主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血及感染。

1.重型再障   

起病急、進(jìn)展迅速，常以出血、感染和發(fā)熱為主要首發(fā)表現(xiàn)。發(fā)病初期貧血常不明顯，但進(jìn)行性加重。幾乎所有患者都有出血傾向，皮膚瘀斑，鼻出血、牙齦出血、消化道出血、血尿、婦女月經(jīng)過多等均常見，顱內(nèi)出血發(fā)生率高，可致死亡。感染發(fā)熱多為高熱，常見皮膚、肺部和口腔感染等，可因敗血癥而死亡。病程短，患者常在數(shù)月至1年內(nèi)死亡。

2.非重型再障   

起病和進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為乏力、心悸、頭暈、面色蒼白等貧血癥狀。出血較輕，內(nèi)臟出血少見。感染發(fā)熱一般為輕度，出現(xiàn)較晚，且易控制。病程較長，患者可以生存多年，若治療恰當(dāng)，可長期緩解以至痊愈。少數(shù)病例可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙赃^程。

要點三   實驗室檢查及其他檢查

1.血象   

呈全血細(xì)胞減少，但發(fā)病早期可有一個或兩個血細(xì)胞系列減少。為正細(xì)胞正色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少，少數(shù)慢性型網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)可輕度升高，但絕對值減少；中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞均減少，急性型減少顯著；淋巴細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)增高但絕對值不增高；血小板計數(shù)減少，急性型常＜10×10*9/L。

2.骨髓檢查   

重型骨髓穿刺物中骨髓小粒很少，脂肪滴顯著增多。骨髓有核細(xì)胞量少，幼紅細(xì)胞、粒系細(xì)胞及巨核細(xì)胞均明顯減少或無；淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等非造血細(xì)胞相對増多。非重型者在骨髓再生不良部位，其骨髓象與重型相似或稍輕；如抽取灶性增生部位的骨髓，則細(xì)胞數(shù)量減少不很明顯，甚至幼紅細(xì)胞可增多，但巨核細(xì)胞難見。

要點四   診斷與鑒別診斷

1.診斷

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)   

①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少。

②一般無肝、脾腫大。

③骨髓多部位增生減低（＜正常50%）或重度減低（正常25%），造血細(xì)胞減少，骨髓小粒成分中應(yīng)見非造血細(xì)胞增多（有條件者應(yīng)做骨髓活檢）。

④能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。

（2）不典型再障的診斷   

需慎重，要進(jìn)行動態(tài)觀察，多次和多處骨髓穿刺，結(jié)合骨髓活檢及核素掃描等綜合診斷。

（3）重型再障的血象診斷標(biāo)準(zhǔn)   

①網(wǎng)織紅細(xì)胞＜0.01，絕對值＜15×10*9/L。

②中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×10*9/L。

③血小板＜20x10*9/L。急性型再障稱重型再障Ⅰ型，慢性再障惡化者稱重型再障Ⅱ型。

2.鑒別診斷   

再障需與遺傳性再生障礙性貧血、繼發(fā)性再生障礙性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、低增生性急性白血病等相鑒別。

（1）繼發(fā)性再生障礙性貧血   

有明確病因如接觸電離輻射、化學(xué)毒物等，也可見于腎衰竭晚期、敗血癥、腫瘤浸潤骨髓等。

（2）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿   

多有發(fā)作性血紅蛋白尿，鑒別不難。不典型者，出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，骨髓增生低下，易誤診為再生障礙性貧血，隨訪酸溶血試驗、微量補(bǔ)體溶血敏感試驗陽性，有助于鑒別診斷。

（3）低增生性急性白血病   

低增生性急性白血病早期肝脾、淋巴結(jié)不腫大，易與再生障礙性貧血混淆，復(fù)查血象及多部位骨髓，發(fā)現(xiàn)原始細(xì)胞明顯增多，有助于鑒別診斷。

要點五   治療

1.一般治療   

防止患者與任何對骨髓造血有毒性作用的物質(zhì)接觸。禁用對骨髓有抑制作用的藥物。

2.支持療法   

積極防治感染。出血者可適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)重出血尤其內(nèi)臟出血，可輸入濃集血小板。嚴(yán)重貧血患者可輸入濃集紅細(xì)胞，盡量少用全血，避免濫用或多次輸血。

3.刺激骨髓造血

（1）雄激素   

為治療非重型再障的首選藥物：

①增加促紅細(xì)胞生成素（EPO）的產(chǎn)生，并加強(qiáng)造血干細(xì)胞對EPO的敏感性。

②促進(jìn)多能干細(xì)胞增殖和分化。常用制劑有丙酸睪酮、司坦唑（康力龍）及達(dá)那唑、十一酸睪酮（安雄）等。療程至少3個月以上，如治療半年以上無網(wǎng)織紅細(xì)胞或血紅蛋白上升趨勢，確定為無效。藥物不良反應(yīng)有雄性化（以丙酸睪酮最明顯）、肝臟毒性反應(yīng)（以司坦唑等較明顯）等。

（2）其他藥物   

一葉萩堿治療非重型再障有效，療程6個月以上。其機(jī)制是通過興奮自主神經(jīng)系統(tǒng)改善骨髓微循環(huán)；莨菪堿也有相似作用，治療慢性再障有效。

4.免疫抑制劑   

抗胸腺細(xì)胞球蛋白及抗淋巴細(xì)胞球蛋白是目前治療重型再障的主要藥物，臨床常聯(lián)合應(yīng)用環(huán)孢素、大劑量甲潑尼龍、丙種球蛋白等治療重型再障。

5.造血干細(xì)胞移植   

用于重型再障，年齡＜40歲、無感染及其他并發(fā)癥的患者，最好在未輸血之前盡早進(jìn)行。

6.造血生長因子   

主要用于重型再障，可促進(jìn)血象恢復(fù)，與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。常用粒細(xì)胞集落刺激因子、粒-單細(xì)胞集落刺激因子及EPO等。