·    病因排行：

國外---糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、腎小球腎炎。

國內(nèi)---腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎。

·    臨床改變

一、水、電解質(zhì)、酸堿

1.水鈉潴留，低鈉多為稀釋性，CKD甚少發(fā)生高鈉。----------------------限水限鈉

2.鉀早期可正常，到了氮質(zhì)血癥期常高血鉀，注意藥物。----------------------處理高血鉀（停藥、糖鈣、蘇打、胰島素糖液對沖等）

3.高磷低鈣：早期磷可正常，是因為繼發(fā)的甲旁亢，致磷降低，但PTH可致骨損害，后期磷升高，與鈣結(jié)合成磷酸鈣，使Ca下降，并抑制骨化三醇分泌，致骨質(zhì)疏松。--------------------限磷，補(bǔ)鈣（碳酸鈣、醋酸鈣）、活性維生素D（迪巧 1# bid）、骨化三醇（羅蓋全 1# qd），PTH升高透析可使之降低。

4.高鎂。----------------限鎂。

5.酸中毒。--------------處理酸中毒，平素可口服NaHCO3 0.5 tid，當(dāng)HCO3＜13.5mmol/L-->5%NaHCO3 50-100ml ivdirp，使之升高到17.5mmol/L。

二、各系統(tǒng)變化

1.心血管：高血壓、冠心?。ㄍ肝?、腎綜多見）、心衰（多為水鈉潴留引起，尿毒癥心肌病也可引起）、心包炎（尿毒癥性、透析相關(guān)性）。---------------利尿、透析。

2.呼吸：酸中毒引起的淺快呼吸，尿毒癥性肺炎、肺水腫。-----------------透析可改善尿毒癥性肺炎

3.神經(jīng)肌肉：（1）多為神經(jīng)抑制癥狀（疲乏、抑郁、淡漠、昏迷等），亦可出現(xiàn)譫妄、躁動；（2）不自主運(yùn)動：肌肉顫動、呃逆、不寧腿綜合征；（3）周圍神經(jīng)病變（感覺減退、肢端襪套樣感覺喪失、肌無力）；（4）透析可致癡呆、腦細(xì)胞水腫。----------------------透析可改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括周圍神經(jīng)病變。

4.血液：貧血（缺鐵缺葉酸，EPO減少，尿毒癥抑制骨髓造血，透析失血、紅細(xì)胞生存時間減少）、出血傾向，免疫力低，易感染。-----------------補(bǔ)鐵（右旋糖酐鐵50mg tid）、補(bǔ)葉酸（10mg tid）、EPO（用法：起始每周80-120U/kg，分2-3次，皮下注射，2-4周復(fù)查HGB和HCT，若HGB上升＜10g/L或HCT＜0.33，則每周增加50U/kg，至HGB上升至110-120g/L或HCT 0.33-0.36，后逐漸減量，約每周減30U/Kg，不良反應(yīng)為血壓升高）。

5.消化：納差、腹脹、腹瀉，甚至消化道出血。--------------------開同、制酸、改善胃納。

6.內(nèi)分泌代謝：腎素增加，EPO、骨化三醇減少，多種經(jīng)腎排泄激素【如胰高血糖素（高糖、高脂、高尿酸）、性激素（性欲下降，懷孕常流產(chǎn)或胎兒營養(yǎng)不良、畸形）等】增加，低體溫。

7.皮膚：瘙癢、色素沉著。

8.骨骼：腎性骨病，按發(fā)生幾率排行-->纖維囊性骨炎（與PTH有關(guān)）、骨軟化癥（與E3減少、鋁中毒有關(guān)）、骨質(zhì)疏松、骨硬化癥。

9.免疫：白細(xì)胞反應(yīng)減弱-->易并發(fā)感染。

·    治療

1.去除誘因：包括血容量不足、感染、腎毒性藥物、尿路梗阻、心衰、心律失常、應(yīng)激狀態(tài)、高血壓、高鈣高磷或轉(zhuǎn)移性鈣化。

2.飲食和營養(yǎng)：高熱量（糖脂為主）+低蛋白（GFR＜20ml/min，則限在0.6g/kg以內(nèi)，大于則可0.6g/kg+5g）+必需氨基酸（八種必需和兩種半必需AA），尿量＞1000ml/d，可不限水、鉀攝入，除水腫、高血壓、少尿要限制 Na 外，余者不限，低P飲食（＜600mg/d）。

3.ACEI/ARB+CCB：Scr＜350umol/L可用，大于350還有爭論，如果一定要用，可每2周觀察Scr水平，上升＞50%應(yīng)停藥，注意血鉀水平。

4.降脂、降尿酸（別嘌呤醇 0.1 qd-bid）。

5.中藥：尿毒清。

6.并發(fā)癥： 水鈉潴留------速尿 20-40mg tid；

       高血鉀 ------糖鈣、5%NaHCO3、50%GS 50ml+Insulin 6U

       代酸   ------蘇打 0.5 tid，當(dāng)HCO3＜13.5mmol/L --> 5%NaHCO3 50-100ml ivdirp，使之升高到17.1mmol/L，提高1mmol/L HCO3- 需5%NaHCO 0.5ml/kg。

       抽搐   ------10%糖鈣。

       高磷   ------早期CaCO3 2.0 tid或用醋酸鈣 + 活性維生素D（迪巧 1# bid） + 骨化三醇（羅蓋全 1# qd），注意算鈣磷乘積≥70mg/dl可發(fā)生異位鈣化，PTH部分切除可改善骨病。

       尿毒癥心包炎/肺炎 ------透析可改善。

       血液系統(tǒng)------葉酸、右旋糖酐鐵、EPO。

       其他------糖腎胰島素劑量應(yīng)減少，皮癢可外用乳化油劑（復(fù)方康納樂霜）、口服抗組胺藥，早期腎衰不宜懷孕。