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動(dòng)脈穿刺是介入手術(shù)的開始，快速而精準(zhǔn)的動(dòng)脈穿刺往往是手術(shù)成功的第一步，尤其是急診手術(shù)。 急診介入手術(shù)一般要求在 2 小時(shí)內(nèi)完成，若僅在穿刺上便耗費(fèi)過(guò)多時(shí)間，無(wú)異于間接提高了救治失敗的可能性，所以把穿刺學(xué)通、學(xué)透是每個(gè)初學(xué)者必需的技能。 目前穿刺常用的動(dòng)脈主要有橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈，兩個(gè)動(dòng)脈入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，要視具體情況選擇。橈動(dòng)脈細(xì)小且易痙攣，穿刺難度較高，但并發(fā)癥少；而股動(dòng)脈穿刺相對(duì)簡(jiǎn)單，但并發(fā)癥更多?，F(xiàn)臨床手術(shù)以橈動(dòng)脈穿刺為主。 判斷穿刺難易程度 首先我們要通過(guò)患者的性別、年齡、心理狀況、橈動(dòng)脈情況（一定要確定患者的橈動(dòng)脈搏動(dòng)和走向）來(lái)判斷患者穿刺難易，做到心中有數(shù)。 例如： （1）年輕男性、動(dòng)脈搏動(dòng)好，則穿刺成功率高； （2）年輕或中年女性、焦慮或容易緊張，則易發(fā)生動(dòng)脈痙攣； （3）老年男性、觸及橈動(dòng)脈偏硬，即使動(dòng)脈搏動(dòng)良好也不易穿刺成功； （4）老年女性、特別是伴有糖尿病者，一般橈動(dòng)脈較細(xì)且迂曲，穿刺困難。 找準(zhǔn)穿刺點(diǎn) 合適的穿刺點(diǎn)不僅能降低穿刺難度，還能大大提高穿刺的成功率，因此對(duì)于新手「小白」來(lái)說(shuō)，如何找準(zhǔn)穿刺點(diǎn)很重要。 一般我們將食指、中指和無(wú)名指并攏成一直線，從右橈莖突開始，由遠(yuǎn)心端至近心端先摸清右橈動(dòng)脈的搏動(dòng)和走向，教科書上寫的是選擇右橈莖突上 1 cm 處為穿刺點(diǎn)。但是每個(gè)人的血管不同，我們不能死板地將每個(gè)人的穿刺點(diǎn)都定在這里，而要因人而異，靈活選擇穿刺點(diǎn)，我們應(yīng)該選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行最直的部位為穿刺點(diǎn)。 敲黑板 操作時(shí)要注意，不僅橈動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)重要，其走向也非常重要，初學(xué)者往往只注意食指一個(gè)點(diǎn)的搏動(dòng)，以這一個(gè)搏動(dòng)點(diǎn)為導(dǎo)向進(jìn)針，但是經(jīng)常操作失敗，究其原因是搏動(dòng)點(diǎn)對(duì)但方向不對(duì)，我們應(yīng)該以食指下的搏動(dòng)點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，以食指、中指和無(wú)名指三指的方向?yàn)檫M(jìn)針方向來(lái)進(jìn)行穿刺，這樣才能提高穿刺成功率。 穿刺前麻醉 麻醉也是需要一點(diǎn)小技巧的。 你是否遇到過(guò)這樣的情況，麻醉前動(dòng)脈搏動(dòng)良好，但麻醉后卻找不到明確的搏動(dòng)點(diǎn)了？ 究其原因是麻藥注射過(guò)多導(dǎo)致穿刺部位腫脹，從而影響對(duì)穿刺點(diǎn)的判斷。但若麻藥注射過(guò)少，患者感到疼痛，便易引起動(dòng)脈痙攣，也會(huì)導(dǎo)致穿刺失敗。 那究竟該如何做呢？ 這里提倡「兩次麻醉法」。 （1）第一次麻醉：在穿刺點(diǎn)皮下注射少量麻藥，這樣不會(huì)影響穿刺； （2）第二次麻醉：穿刺成功后，在鞘管置入前注射多量麻藥，避免因置入鞘管，擴(kuò)張皮膚和皮下組織引起患者疼痛和痙攣。 穿刺要點(diǎn) 現(xiàn)臨床以橈動(dòng)脈透壁穿刺法為主，可操作空間大，相對(duì)應(yīng)的泰爾茂穿刺針常用，具體穿刺要點(diǎn)如下： 重新定位 雖然穿刺前已經(jīng)定位，但經(jīng)過(guò)消毒鋪巾、手腕伸展固定、麻醉等操作后，橈動(dòng)脈在體表位置可能會(huì)稍有變動(dòng)，所以強(qiáng)調(diào)穿刺時(shí)要重新定位，仍是以食指下的搏動(dòng)點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，以食指、中指和無(wú)名指三指的方向?yàn)檫M(jìn)針方向來(lái)進(jìn)行穿刺。 穿刺要透壁 利用這種套管式穿刺針進(jìn)行穿刺時(shí)，必須要進(jìn)針至透壁，后退出針芯，緩慢撤外鞘至「噴血」。如果穿刺針有回血就停止進(jìn)針，沒有穿透橈動(dòng)脈后壁，易導(dǎo)致后續(xù)導(dǎo)絲進(jìn)入困難。 撤外鞘要緩、要穩(wěn) 初學(xué)者往往只注重穿刺過(guò)程，見到「回血」便以為萬(wàn)事大吉，結(jié)果在送導(dǎo)絲時(shí)卻發(fā)現(xiàn)進(jìn)入困難。這種情況多是由撤外鞘過(guò)快、扶鞘不穩(wěn)所致，需格外注意。 進(jìn)導(dǎo)絲 緩慢撤外鞘至「噴血」后，右手輕送導(dǎo)絲，直至尾端。操作要點(diǎn)如下： 切忌暴力 進(jìn)導(dǎo)絲要?jiǎng)幼鬏p柔，遇到阻力，即刻停止?？筛鼡Q角度或部分回撤后重試。 先「軟」后「硬」 導(dǎo)絲套在導(dǎo)絲套內(nèi)，露出的部分為軟頭，進(jìn)導(dǎo)絲時(shí)要先送入導(dǎo)絲軟頭，切忌先送入導(dǎo)絲硬頭。 送「大」留「小」 進(jìn)導(dǎo)絲時(shí)要送入大部分導(dǎo)絲，只留尾端的小部分，切忌只送入一半便停止。 敲黑板：導(dǎo)絲送入一半進(jìn)入困難該如何處置？ 首先確定導(dǎo)管位置：固定導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入穿刺外鞘，退出導(dǎo)絲，若外鞘內(nèi)未見回血，說(shuō)明導(dǎo)絲在血管假腔內(nèi)，需重新穿刺； 若外鞘內(nèi)回血良好，說(shuō)明導(dǎo)絲仍在血管真腔，可以抽取數(shù)毫升造影劑打入外鞘進(jìn)行造影。若顯示橈動(dòng)脈痙攣，可注入硝酸甘油緩解；若顯示橈動(dòng)脈迂曲，可換送PTCA導(dǎo)絲，以便于后續(xù)鞘管置入。 置鞘管 送入導(dǎo)絲后，撤外鞘，沿導(dǎo)絲緩慢置入鞘管，撤導(dǎo)絲，若鞘管回抽血液通暢，穿刺成功。 總結(jié) 1. 了解患者的橈動(dòng)脈情況和心理狀況有助于穿刺； 2. 選擇合適的穿刺點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以食指下的搏動(dòng)點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，以食指、中指和無(wú)名指三指的方向?yàn)檫M(jìn)針方向來(lái)進(jìn)行穿刺； 3. 兩次麻醉法； 4. 撤外鞘要緩、要穩(wěn)； 5. 送導(dǎo)絲要輕，直至尾端。 |
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