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腦血管造影出現(xiàn)多少機(jī)率的并發(fā)癥是你可以接受的？ 千分之一？ 還是萬分之一？ 借用長海醫(yī)院劉建民教授的一句話： 在腦血管病介入手術(shù)過程中，我們做的大量工作，是預(yù)防概率很小的并發(fā)癥，原則上我們不愿意任何一臺(tái)手術(shù)出現(xiàn)任何并發(fā)癥。 這就是為什么我們強(qiáng)調(diào)操作規(guī)范的原因。 今天神經(jīng)介入資訊為大家分享的是臨沂市人民醫(yī)院的朱其義教授帶來的“腦血管造影術(shù)操作規(guī)范”，歡迎閱讀。 
由西班牙醫(yī)生Egas Moniz 1927年首先在人體實(shí)施。最初：直接暴露頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈穿刺或經(jīng)皮穿刺。改進(jìn)：經(jīng)皮穿刺置鞘技術(shù)（即Seldinger技術(shù)）和數(shù)字減影血管造影。逐步完善：經(jīng)皮動(dòng)脈插管腦血管造影術(shù)（DSA）。國內(nèi)各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)造影方法不統(tǒng)一 醫(yī)院內(nèi)參與腦血管造影的科室眾多：放射科、血管外科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科。 操作不當(dāng)易出現(xiàn)硬化斑塊表面栓子脫落。（2）顯示各時(shí)相：完整的動(dòng)脈、靜脈、靜脈竇各期；二、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備③ 腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查；⑤ 了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定型；⑥ 實(shí)施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系；⑦ 急性腦血管病需動(dòng)脈溶栓或其他血管內(nèi)治療；⑧ 頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復(fù)查，等。① 碘造影劑過敏或不能耐受；① 病人的現(xiàn)病史、既往史、過敏史（尤其麻醉藥、造影劑過敏史）；注意：股動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，如有異常，建議完善下肢血管超聲或CTA，擬行橈動(dòng)脈穿刺者，需行橈動(dòng)脈觸診和Allen試驗(yàn)。③ 查閱TCD、CT、MRI等資料，了解病變部位，以便術(shù)中重視。① 血常規(guī)、PT、INR、APTT肝、腎功能、感染五項(xiàng)；③ 已有血管超聲、TCD、CTA等血管檢查結(jié)果，可結(jié)合臨床資料初步判斷責(zé)任血管，以便術(shù)中著重觀察。如果已有主動(dòng)脈弓結(jié)構(gòu)信息，可在造影前預(yù)判可能的解剖變異或路徑困難，提前做好介入器材和技術(shù)準(zhǔn)備。① 根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)－獲益評(píng)估，來決定術(shù)前是否停用華法林；② 需要暫時(shí)停用口服抗凝藥通常在術(shù)前5d左右停用華法林并使INR降低至1.5以下；③ 如存在較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)可使用低分子肝素或普通肝素過渡治療。二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄能抑制肝臟中乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖導(dǎo)致乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒。① 對(duì)于腎功能正常的患者：造影前不需要停用二甲雙胍但使用造影劑后應(yīng)停用二甲雙胍2～3d復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；② 對(duì)于腎功能異常的患者：使用造影劑前2d暫時(shí)停用二甲雙胍之后還需停藥2～3d復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。
聯(lián)系內(nèi)分泌醫(yī)師指導(dǎo)含碘造影劑使用。輕度腎功能不全：使用等滲非離子型造影劑術(shù)中減少造影劑劑量充分水化，中、重度腎功不全者手術(shù)禁忌。（1）客觀地介紹手術(shù)情況、獲益、風(fēng)險(xiǎn)。（2）病人（病情不允許時(shí)注明）和家屬同時(shí)簽字、蓋手印。
穿刺針、動(dòng)脈鞘。其他：超滑導(dǎo)絲0.035×125 Y形閥、三通閥2個(gè)、空針（2ml、10ml、20ml）多個(gè)高壓連接管、高壓注射器。非離子型造影劑200ml、2%利多卡因10ml、軟包0.9％氯化鈉1000ml×2、肝素鈉4支、魚精蛋白2支、0.9％氯化鈉500ml×2及常用抗過敏、降壓藥和搶救用藥物。碘過敏試驗(yàn)：術(shù)前造影劑1ml靜脈注射，0.05%碘伏雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，上界平臍，下界大腿上1/3處，外界為腋中線，內(nèi)界大腿內(nèi)側(cè)以穿刺點(diǎn)為中心向周圍消毒兩遍。肝素鹽水沖洗：穿刺針、動(dòng)脈鞘、泥鰍導(dǎo)絲、豬尾管浸透J形導(dǎo)絲。連接：端端對(duì)接使用半月－半月技術(shù)。
① 優(yōu)先右側(cè)股動(dòng)脈穿刺：以右側(cè)腹股溝與股動(dòng)脈交界處沿股動(dòng)脈向下1~1.5cm為穿刺點(diǎn)，局麻后穿刺股動(dòng)脈，穿刺針成角30~45°噴血良好后插入J形導(dǎo)絲（注意：必要時(shí)透視了解導(dǎo)絲位置），置入動(dòng)脈鞘，撤出導(dǎo)絲，空針抽吸肝素鹽水，連接動(dòng)脈鞘側(cè)管并回抽，回血良好時(shí)注入肝素鹽水，接沖洗管30滴/min左右持續(xù)沖洗。1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先報(bào)道，應(yīng)用橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影取得成功。
優(yōu)點(diǎn)：表淺，止血容易，并發(fā)癥少；無需長時(shí)間臥床，縮短留院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用；患者易接受。
① 除外活動(dòng)性腦出血急診造影等病因外，大部分DSA中應(yīng)給予肝素抗凝；② 對(duì)于剛完成靜脈溶栓，準(zhǔn)備橋接介入治療的患者，造影時(shí)不再需要肝素靜脈推注抗凝，但仍應(yīng)給予持續(xù)導(dǎo)管內(nèi)肝素生理鹽水灌洗；③ 抗凝方案1：成年患者可首先給予半量肝素化(30～40U/kg)靜脈推注，之后每隔1h追加肝素1000U，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注肝素生理鹽水(2～5U/ml)。④ 抗凝方案2：肝素化首劑：體重kg×2/3＝肝素量mg，1h后給首劑1/2量，2h后再加首劑1/4量，以后每隔1h追加前次劑量的半量，若減到10mg時(shí)，每隔1h給予10mg。精準(zhǔn)抗凝：ACT測(cè)量：維持ACT 200~250。 造影導(dǎo)管跟隨導(dǎo)絲前行 造影導(dǎo)管一般不通過狹窄段——紅綠燈原則
主動(dòng)脈弓造影后原則上先做已知病變血管，也可由右側(cè)向左側(cè)依次造影，或?qū)Ч苓M(jìn)入那條血管，做那條血管。（1）調(diào)整影像增強(qiáng)器，使狹窄段血管與影像增強(qiáng)器頭的平面平行，以防病變縮短；（2）影像增強(qiáng)器沿狹窄段血管軸線查找狹窄最重角度；② 顯示遠(yuǎn)端分支為治療尋找微導(dǎo)絲頭端著陸點(diǎn)，
頸總動(dòng)脈造影：使用大平板數(shù)字減影機(jī)可以同時(shí)顯示頸部和顱內(nèi)血管，發(fā)現(xiàn)異常，放大造影。
腦血管造影常伴有動(dòng)脈迂曲，增大介入操作難度，可通過如下方法完成選擇性造影： ① 髂動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重，影響造影導(dǎo)管超選，可改用長血管鞘改善造影導(dǎo)管操控性。 ② 目標(biāo)血管開口扭曲、成角較大，導(dǎo)絲難以進(jìn)入，可使用導(dǎo)絲塑形技術(shù)增大導(dǎo)絲頭端彎曲角度。 ③ 目標(biāo)血管遠(yuǎn)端迂曲，導(dǎo)絲可通過，但導(dǎo)管前送困難，可盡量將導(dǎo)絲送至血管遠(yuǎn)端相對(duì)安全區(qū)域，如送至頸外動(dòng)脈或腋動(dòng)脈，推送導(dǎo)管時(shí)可稍加旋轉(zhuǎn)，也可要求患者將頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)以減少張力或配合咳嗽、深吸氣。 ④ 牛型主動(dòng)脈弓：導(dǎo)管能搭在頭臂干開口，但導(dǎo)絲在左側(cè)頸總動(dòng)脈前送困難，可囑患者向右側(cè)轉(zhuǎn)頭或在前送導(dǎo)絲時(shí)咳嗽、深吸氣配合手術(shù)。 ⑤ Ⅱ型主動(dòng)脈弓：導(dǎo)管難以搭在頭臂干內(nèi)，但不能為導(dǎo)絲輸送提供足夠的支撐力，可考慮使用頭端彎曲部分更大的Hunterhead導(dǎo)管——更換造影管。 ⑥ Ⅲ型主動(dòng)脈弓或Ⅱ型主動(dòng)脈弓合并牛型弓：可考慮使用Simmons2復(fù)合彎曲導(dǎo)管，利用髂動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣成形，完成選擇性造影，切勿過度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，以免導(dǎo)管打結(jié)。 ⑦ 若血管過于迂曲，應(yīng)避免使用一種方法長時(shí)間反復(fù)嘗試，在改變操作方法、更換介入材料后導(dǎo)絲導(dǎo)管仍不能到位時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止操作或請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師。 1、術(shù)后魚精蛋白按1:1～1.5中和肝素；3、壓迫股動(dòng)脈15min無出血后加壓包扎，2kg鹽袋壓迫穿刺點(diǎn)5~6h；4、穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h，每30min觀察足背動(dòng)脈搏；5、水化：更靠譜的做法是：術(shù)中術(shù)后輸注液體1000ml，術(shù)后多飲水。腦血管造影術(shù)并發(fā)癥與患者年齡基礎(chǔ)疾病及手術(shù)時(shí)間、操作技術(shù)密切相關(guān)包括：術(shù)中血管壁斑塊脫落、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、氣體栓塞等可造成缺血性腦卒中。預(yù)防方法包括：穿刺成功后給予全身肝素化，預(yù)防導(dǎo)管壁血栓形成；造影次序嚴(yán)格按照主動(dòng)脈弓、弓上大血管及其分支超選擇造影，禁止導(dǎo)管或?qū)Ыz超越血管壁斑塊，防止斑塊破損或附壁血栓脫落；仔細(xì)檢查并排空管道中的空氣，預(yù)防氣栓的發(fā)生；當(dāng)證實(shí)遠(yuǎn)端血管出現(xiàn)栓塞時(shí)，根據(jù)病情給予溶栓或機(jī)械取栓；當(dāng)患者出現(xiàn)氣栓時(shí)，可給予高壓氧治療。
皮質(zhì)盲表現(xiàn)為雙眼視力喪失，瞳孔對(duì)光反射正常，也可伴有遺忘、肢體偏癱、頭痛等其他癥狀，多見于椎動(dòng)脈造影后，其他腦血管或冠狀動(dòng)脈造影后也可出現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制與腦血管痙攣、血腦屏障破壞有關(guān)，可能是一種與可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征類似的疾病類型。
處理：腦血管造影后的皮質(zhì)盲無特效處理需完善頭顱影像學(xué)檢查排除后循環(huán)腦栓塞可適當(dāng)補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑排泄同時(shí)給予血管解痙藥物皮質(zhì)盲通常預(yù)后良好，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)可完全恢復(fù)。發(fā)生于股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈的夾層多由于穿刺針或?qū)Ч堋?dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因內(nèi)膜破口位于血管夾層的遠(yuǎn)心段，而血管夾層位于近心段，為逆行夾層，不易繼續(xù)擴(kuò)大，一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天后可自行愈合。如血管夾層延伸過深可能累及對(duì)側(cè)大血管供血，應(yīng)及時(shí)行局部血管造影，必要時(shí)請(qǐng)外科協(xié)助處理。
發(fā)生于弓上血管的動(dòng)脈夾層為順行夾層，應(yīng)立即暫停介入操作，數(shù)分鐘后行造影檢查。如果未引起明顯的管腔狹窄，血管壁沒有明顯的造影劑滯留，可不需特殊處理。如果管腔血流受到明顯影響，必要時(shí)可以考慮給予支架置入。
拔除血管鞘、手工按壓、加壓包扎時(shí)刺激周圍血管，患者可出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，主要表現(xiàn)：血壓下降、心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷迷走神經(jīng)反射癥狀。當(dāng)高齡、心臟功能不全患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時(shí)，可危及生命。
處理方法：為解除血管刺激、靜脈推注阿托品，并適當(dāng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺升壓。
腹股溝局部血腫是最常見的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥原因包括：② 術(shù)中反復(fù)穿刺股動(dòng)脈或穿刺時(shí)同時(shí)累及股動(dòng)脈的分支；③ 術(shù)后股動(dòng)脈穿刺處壓迫止血方法不當(dāng)、時(shí)間不足；④ 患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、便秘等腹壓增加，或穿刺側(cè)下肢過早負(fù)重活動(dòng)等。預(yù)防方法包括：術(shù)前明確患者無凝血功能障礙，根據(jù)手術(shù)時(shí)間合理控制肝素用量，盡量減少股動(dòng)脈穿刺次數(shù)，術(shù)后按壓部位準(zhǔn)確，按壓時(shí)間不少于15min，囑患者避免劇烈咳嗽，臥床時(shí)間不小于24h，少量出血可用機(jī)械壓迫法處理。
股動(dòng)脈穿刺后，血液可通過損傷的壁破裂口進(jìn)入血管周圍組織，形成腔隙，造成假性動(dòng)脈瘤。收縮期動(dòng)脈血液可經(jīng)過瘤頸部流向瘤腔，舒張期血液可回流至動(dòng)脈內(nèi)。 形成原因包括：穿刺次數(shù)過多；穿刺部位偏低，股動(dòng)脈偏細(xì)，致使穿刺損傷相對(duì)較大；血管周邊軟組織較多，不易壓迫止血；動(dòng)脈鞘尺寸較大等。大部分假性動(dòng)脈瘤可在超聲定位下局部對(duì)瘤頸部加壓包扎，復(fù)查超聲了解瘤體閉塞情況，3～5d后瘤腔可以閉合；部分難以壓迫閉塞的假性動(dòng)脈瘤可在超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶；少數(shù)情況下可使用覆膜支架將假性動(dòng)脈瘤閉塞，或行外科手術(shù)切除或修補(bǔ)。
穿刺部位壓迫致使靜脈回流障礙，血栓形成，下肢活動(dòng)導(dǎo)致血栓脫落引起肺栓塞。健康教育：髖關(guān)節(jié)以下主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)預(yù)防血栓形成。
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