王漫1，張智龍1，王栩1，吉學(xué)群1，楊元慶1，盧軒1，李鑫舉2

(1 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科，天津300120;2 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193)

中風(fēng)后肩痛是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，大約有30%~82%的患者罹患此病，而在中風(fēng)6個(gè)月后，大約有20%~30%的患者仍存在肩關(guān)節(jié)疼痛，且大多數(shù)的疼痛并不能被抗炎藥或鎮(zhèn)靜類藥物所緩解，不但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且給家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針刺作為一種綠色療法被廣泛地應(yīng)用于此病的治療，且已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明了針灸治療中風(fēng)后肩痛的療效優(yōu)勢(shì)。其中溫針治療此病療效確切，可明顯緩解患者肩痛程度，但存在溫度不易控、易燙傷皮膚、煙霧較多等不足，其他針刺方法因單純選用肢體局部腧穴無(wú)形中增加了患者的疼痛程度而存在不易被患者接受的弊端。本研究以“調(diào)神止痛針?lè)ā睘楦深A(yù)措施，觀察此針?lè)▽?duì)本病的臨床療效及對(duì)血清內(nèi)源性阿片肽含量的改善情況，以期為中風(fēng)后肩痛患者提供一種新的安全有效且易于推廣的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

選擇2015年12月至2016年12月在天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科住院的84例中風(fēng)后肩痛Ⅰ期患者，經(jīng)患者同意后，入選本試驗(yàn)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。研究過(guò)程中共脫失病例4例(中途自行服用其他藥物2例，因耐受性差放棄治療2例)脫失率4.76%，符合計(jì)劃規(guī)定的樣本脫失率及總樣本例數(shù)。實(shí)際觀察病例80例，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組通過(guò)的中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)制訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》。

中風(fēng)后肩痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)康復(fù)研究中心制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]：?jiǎn)蝹?cè)肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升;手指屈曲受限;局部無(wú)外傷、感染的證據(jù)，無(wú)周圍血管病的證據(jù);多發(fā)生在腦血管病發(fā)生后1~3個(gè)月內(nèi)。

腦血管病分期標(biāo)準(zhǔn)：參照衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2005年制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》標(biāo)準(zhǔn)。

中風(fēng)后肩痛分期標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局康復(fù)協(xié)作組成立的全國(guó)中風(fēng)后肩痛協(xié)作組擬定的中風(fēng)后肩痛中醫(yī)診療方案(參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)制訂的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》)：Ⅰ期(急性期)：肩痛，活動(dòng)受限伴同側(cè)手(包括腕關(guān)節(jié)、手指)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、血流增加等血管運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)，手指多呈伸展位，屈曲受限，被動(dòng)屈曲可引起劇痛，手及肩部X線片可見(jiàn)局部骨質(zhì)脫鈣;Ⅱ期(營(yíng)養(yǎng)障礙期)：肩、手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手肌群萎縮明顯，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限日益加重，有時(shí)發(fā)生萎縮樣掌筋膜肥厚;Ⅲ期(萎縮期)：手部皮膚干燥、發(fā)涼，肌肉萎縮顯著，手指關(guān)節(jié)完全攣縮，X線顯示廣泛的骨質(zhì)疏松。

(1)年齡在35~75歲，男女均可，無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等全身器質(zhì)性病變及內(nèi)分泌和代謝性障礙疾患;(2)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)同時(shí)為腦血管病恢復(fù)期、中風(fēng)后肩痛Ⅰ期患者;(4)神志清楚，無(wú)言語(yǔ)及意識(shí)障礙，生命指征平穩(wěn)，能配合治療者;(5)自愿參加本研究，簽署知情同意書，并有良好的依從性。

(1)短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺陷小神經(jīng)障礙等輕癥患者;(2)既往存在肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙或丘腦病變引起的肩痛;(3)伴隨嚴(yán)重的心、肝、腎及代謝性障礙疾病;(4)治療區(qū)域存在皮膚感染或破損;(5)正在參加其他臨床研究者;(6)近30 d內(nèi)接受過(guò)針對(duì)癡呆的中、西藥物或針灸治療。

β-EP試劑盒(武漢華美生物公司)，ENK、Dyn試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。華佗牌毫針(0.30 mm×50.0 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，TDZ4-WS低速臺(tái)式離心機(jī)(長(zhǎng)沙湘儀公司)，溫育箱(上海天呈公司)，酶標(biāo)儀(美國(guó)BioTeK)， Nano Drop 2000微量紫外分光光度計(jì)。

所有患者均予一般基礎(chǔ)治療，如抗凝、降壓、降糖及降脂等。對(duì)其他合并癥在不影響試驗(yàn)方案療效判定的前提下可對(duì)癥處理，若合并病癥必須進(jìn)行藥物或其他治療，則應(yīng)在病例報(bào)告表中記錄藥名(或其他療法名)、用量、使用次數(shù)和時(shí)間等。

對(duì)照組依照《新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材·針灸學(xué)》治療中風(fēng)后肩痛Ⅰ期的方法取患側(cè)肩髃、肩前、肩后、肩髎、外關(guān)、合谷。患者取側(cè)臥位，所選腧穴常規(guī)消毒，取華佗牌毫針垂直刺入，進(jìn)針深淺以得氣為度，得氣后施以平補(bǔ)平瀉法。

觀察組取雙側(cè)耳穴神門、水溝、雙側(cè)內(nèi)關(guān)，加取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、陽(yáng)陵泉?；颊呷?cè)臥位，所選腧穴常規(guī)消毒。取毫針直刺陽(yáng)陵泉穴，得氣后囑患者活動(dòng)患側(cè)上肢，施術(shù)1 min;直刺內(nèi)關(guān)20 mm，施以徐疾提插瀉法，施術(shù)1 min;再刺水溝，施以徐疾提插瀉法;耳穴神門穴垂直進(jìn)針3 mm，施以平補(bǔ)平瀉法;其他腧穴進(jìn)針深淺以得氣為度，得氣后施以平補(bǔ)平瀉法。

兩組均留針30 min，1次/d，6 d為1個(gè)療程，休息1 d后，繼續(xù)第2個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

采用視覺(jué)模擬量尺(VAS)評(píng)分[11]評(píng)定疼痛的程度：使用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓其標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置。

采用簡(jiǎn)化的Fugl-Meyer(FMA)評(píng)分評(píng)定患者上肢運(yùn)動(dòng)功能：共33項(xiàng)，內(nèi)容包括肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、平衡、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等項(xiàng)目，每一小項(xiàng)分別計(jì)0、1、2分，總分為各項(xiàng)得分之和，總分最高66分，分?jǐn)?shù)越高代表運(yùn)動(dòng)功能越好。

Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分由醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定：包括疼痛、日常生活活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力四個(gè)部分，共100分。其中35分為對(duì)疼痛和日常生活活動(dòng)的評(píng)定，來(lái)自患者主訴的主觀感覺(jué)，65分為對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力的評(píng)定，總分越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好。

采用Barthel指數(shù)量表評(píng)定日?；顒?dòng)能力：包括患者進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯的能力，治療前后各測(cè)1次。總分100分為肢體功能正常，61~99分為輕度殘疾，41~60分為中度殘疾，41分以下為重度殘疾。

采用尼莫地平分級(jí)方法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：療效指數(shù)=(治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分)/治療前VAS評(píng)分×100%。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)>95%;顯效：主要癥狀、體征明顯改善，60%<療效指數(shù)≤95%;有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%<療效指數(shù)≤60%;無(wú)效：主要癥狀、體征無(wú)明顯改善,甚或加重，療效指數(shù)≤30%。

采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清β-內(nèi)啡肽(β-EP)、腦啡肽(ENK)及強(qiáng)啡肽(Dyn)含量：于干預(yù)前、針刺治療結(jié)束后的清晨，空腹取肘部靜脈血約5 mL，4 ℃ 3 000 r/min離心15 min，取一支膠頭滴管，將血清轉(zhuǎn)移至樣品管中，旋緊樣品管蓋，在樣品管壁上做好標(biāo)記,將其放入冰箱中(-70 ℃)冷凍。根據(jù)試劑盒說(shuō)明書的步驟進(jìn)行操作。

參照4級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：1級(jí)：安全，無(wú)任何不良反應(yīng);2級(jí)：比較安全，如有不良反應(yīng)，不需做任何處理可繼續(xù)治療;3級(jí)：有安全性問(wèn)題，有中等程度的不良反應(yīng)，經(jīng)處理后可繼續(xù)治療;4級(jí)：因不良反應(yīng)終止試驗(yàn)。

本試驗(yàn)因采用針刺療法，不能應(yīng)用盲法，故按設(shè)計(jì)、實(shí)施、統(tǒng)計(jì)三分離的盲法原則進(jìn)行。由課題負(fù)責(zé)人員將受試者編號(hào)隨機(jī)分組，將患者的治療方案裝入信封中，以保證課題研究的客觀性和可靠性。

運(yùn)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非等級(jí)計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組樣本均數(shù)比較若符合正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 兩組患者VAS、FMA、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS、FMA、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后VAS評(píng)分與治療前比較均明顯降低(P<0.01)，且觀察組降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。兩組治療后FMA、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分與治療前比較均明顯升高(P<0.01)，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分升高幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)圖1。

2.2 兩組患者治療前后血清β-EP、ENK及Dyn含量比較

兩組患者治療前血清β-EP、ENK及Dyn含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血清β-EP、ENK及Dyn含量較治療前明顯升高(P<0.01)，且觀察組升高幅度明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)圖2。

兩組患者治療后臨床療效比較，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

觀察組安全分級(jí)為1級(jí)者38例，安全分級(jí)為2級(jí)者3例;對(duì)照組安全分級(jí)為1級(jí)者37例，安全分級(jí)為2級(jí)者2例。2組患者安全性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

中風(fēng)后肩痛是中風(fēng)病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。目前西醫(yī)的治療方法有正確的體位擺放、肩部吊帶、物理療法(如冷熱水交替浸泡法和向心性纏繞法)、運(yùn)動(dòng)療法(如Bobath療法、Brunnstrom療法、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉易化療法等)、功能性電刺激、藥物治療(涉及鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙、肉毒素等)，嚴(yán)重者可采取松解肌腱攣縮、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)等手術(shù)治療。其發(fā)病機(jī)制包括肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)黏連、肩袖撕裂、肌張力異常、臂叢神經(jīng)損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等。

β-EP、ENK、Dyn為經(jīng)典的內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)。β-EP最早是由李卓浩于1976年從駱駝下丘腦提取物中分離得到的，其含量在垂體中最豐富[22]，當(dāng)機(jī)體受到刺激時(shí)，可通過(guò)與阿片受體相結(jié)合(主要是μ和δ受體)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。ENK最早是由hughes于1975年在豬腦中發(fā)現(xiàn)，其含量在蒼白球、尾狀核、殼核和中腦黑質(zhì)中最高當(dāng)機(jī)體受到刺激時(shí)，可通過(guò)與阿片受體相結(jié)合(主要是δ受體)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。Dyn最早是由Goldstein于1979年在豬垂體中發(fā)現(xiàn)，下丘腦中的含量最高，當(dāng)機(jī)體受到刺激時(shí)，可通過(guò)與阿片受體相結(jié)合(主要是κ受體)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。因此以上3種物質(zhì)均由腦產(chǎn)生，并可通過(guò)與不同的受體相結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛是人體心理活動(dòng)的反應(yīng)，是人體的主觀感覺(jué)?！鹅`樞·本神》記載：“所以任物者謂之心”，《素問(wèn)·至真要大論篇》記載：“諸痛癢瘡，皆屬于心”“心燥則痛甚，心寂則痛微”“痛則神歸之”。抑制疼痛反應(yīng)，需要阻斷和轉(zhuǎn)移心神對(duì)疼痛性病理變化的感知，因此治療痛證當(dāng)先調(diào)其神。臨床常以水溝、內(nèi)關(guān)及耳穴神門組成“調(diào)神止痛針?lè)ā?，作為治療各種痛證的基本方，并根據(jù)疼痛的性質(zhì)和部位，辨證取穴輔以循經(jīng)取穴，以調(diào)神為主為先，以通經(jīng)為輔為用。

本次研究提示，兩種針?lè)ň芨纳浦酗L(fēng)后肩痛患者的肩痛程度、上肢及肩部運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力，提高血清β-EP、ENK、Dyn水平，提示針刺可使腦中的β-EP、ENK、Dyn 3種物質(zhì)分泌增加，并透過(guò)血-腦屏障進(jìn)入血液，與不同的受體結(jié)合發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛作用，且“調(diào)神止痛針?lè)ā钡闹委熜Ч麅?yōu)于傳統(tǒng)針刺法。（選自《針刺研究》雜志2019年第八期）