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靳勇主任 繼續(xù)為大家解讀肺結(jié)節(jié)消融 患者 醫(yī)生  肺結(jié)節(jié)消融解讀繼續(xù)  患者  病灶挨著血管的部分，由于血流沖刷，可能會把消融的熱量帶走，導(dǎo)致溫度達(dá)不到殺滅腫瘤的數(shù)值，血管越細(xì)，這種情況發(fā)生的幾率越低。這種情況有辦法解決嗎？ 您提到的現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)上有個專有名詞叫做“heat sink effect”（熱沉降效應(yīng)），這種情況只有緊鄰病灶周圍的血管直徑大于3mm，且進(jìn)行射頻消融治療時才有可能出現(xiàn)，是因?yàn)樯漕l消融的能量有限，有時釋放的熱量不足以抵抗血流造成的周圍冷卻。目前我們對肺結(jié)節(jié)的消融一般采用微波消融，因?yàn)槲⒉ㄏ诘乃俣瓤?、能量高，幾乎不存在熱沉降效?yīng)。   醫(yī)生 患者 貼胸膜的磨玻璃在消融時為避免燙傷胸膜，醫(yī)生在操作時可能會相對保守，這樣會不會導(dǎo)致癌細(xì)胞殘留，而殘留的癌細(xì)胞侵犯胸膜? 1.我及所有的消融專家都不認(rèn)為靠近胸膜的病灶需要非常保守的對待；2.對于正常胸膜的損傷就像對皮膚的燙傷一樣并不是不可逆的；3.必要時還可以有人工氣胸、人工胸水等多種胸膜保護(hù)手段。 醫(yī)生  患者 消融毫米級別的結(jié)節(jié)，是否能取到病理？ 對于毫米級別的結(jié)節(jié)，的確獲得滿意病理結(jié)果是非常困難的，但是對于一個毫米級的結(jié)節(jié)，即使是惡性的，也無需后續(xù)的放化療及靶向治療；是否獲得病理診斷對后續(xù)的治療和預(yù)后沒有影響，可能僅僅是對商業(yè)保險(xiǎn)的賠付有影響。目前我們可以對1cm左右結(jié)節(jié)在消融的同時獲取病理。 醫(yī)生 患者 術(shù)后需要鎮(zhèn)痛嘛？多久可以恢復(fù)工作？ 消融患者只需要術(shù)中鎮(zhèn)痛，術(shù)后幾乎無需鎮(zhèn)痛，絕大多數(shù)患者術(shù)后沒有疼痛。術(shù)后主要觀察是否會存在氣胸、出血等并發(fā)癥，如果沒有異常，術(shù)后1-2天出院。出院就可以恢復(fù)工作，但要注意最好避免劇烈運(yùn)動2周。 醫(yī)生 患者 術(shù)后是否需要長期隨訪，一般隨訪多久？ 我們建議術(shù)后3，6，12月進(jìn)行CT隨訪復(fù)查，之后每年做一次檢查。對于肺結(jié)節(jié)患者無論是否做了消融都需要長期的隨訪觀察，目前對于大多數(shù)40歲以上的成人體檢也建議加入胸部低劑量CT平掃的內(nèi)容。為了您的健康著想，胸部CT檢查最好持續(xù)終生。 醫(yī)生 患者 消融的時候，進(jìn)針位置一般在哪里？是根據(jù)結(jié)節(jié)位置而定？ 我們在CT引導(dǎo)下通過皮膚進(jìn)針，會根據(jù)結(jié)節(jié)的位置和周圍情況選擇合適的體位和進(jìn)針路徑。進(jìn)針路徑的選擇要兼顧安全性和有效性，即以安全徹底治療為目的進(jìn)行消融治療。 醫(yī)生 患者 消融過的部位萬一有復(fù)發(fā)，還能做重離子等放療嗎？ 理論上消融后復(fù)發(fā)是還可以做局部放療或者再次消融治療的，但遺憾的是，我沒有找到類似的消融術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行局部放射治療（重離子治療也是局部放射治療的一種）的文獻(xiàn)。但有SBRT復(fù)發(fā)后進(jìn)行局部消融挽救治療的文獻(xiàn)，效果也是非常好的。 醫(yī)生 患者 消融是不是越小越容易徹底，除了和尺寸有關(guān)，和結(jié)節(jié)密度有關(guān)系嗎？ 肺結(jié)節(jié)射頻消融的效果和結(jié)節(jié)的大小、周圍血管情況關(guān)系較密切。使用微波消融，受周圍血管血流冷卻的影響明顯降低，僅與結(jié)節(jié)大小相關(guān)。消融效果與結(jié)節(jié)的密度關(guān)系不大。 醫(yī)生 患者 肺部小結(jié)節(jié)患者真的沒有感覺嗎？很多小結(jié)節(jié)患者反映偶有胸悶氣短，肩胛骨和腰偶有酸疼情況呢？ 單發(fā)的小結(jié)節(jié)對肺組織的呼吸影響非常少，不會存在您能感覺到的影響，這就是需要體檢來發(fā)現(xiàn)早期的肺癌結(jié)節(jié)而不是等出現(xiàn)癥狀再檢查發(fā)現(xiàn)的道理。但如果小結(jié)節(jié)數(shù)量非常多，占據(jù)肺泡或者肺間質(zhì)，可能會對呼吸功能產(chǎn)生影響。各種不適可能是因?yàn)槠诨蛘吣挲g大機(jī)體功能下降引起，但需要到醫(yī)院尋求專業(yè)檢查除外其他器質(zhì)性問題。 醫(yī)生 患者 每個醫(yī)院消融的儀器是否一樣？ 這個問題就像問每個人穿的衣服是不是相同一樣，回答是否定的。對于這個問題我還想多說兩句，我猜想您問題的目的想了解是不是儀器一樣了在每個醫(yī)院做的消融效果就一樣了。實(shí)際上，醫(yī)學(xué)是目前自動化程度最低的行業(yè)之一，所有的硬件并不是醫(yī)療中最關(guān)鍵的因素，就像每個醫(yī)院的手術(shù)刀都是幾乎類似的，但能做的手術(shù)差異巨大，其中醫(yī)生或者說人的因素是最主要的。梅貽琦先生說過“大學(xué)者，非大樓也，乃大師也”，同樣，“醫(yī)院者，非醫(yī)器也，乃醫(yī)護(hù)也”。 醫(yī)生 患者 消融除了現(xiàn)在的病理獲取不理想，還有哪些不足，部分醫(yī)生認(rèn)為有潛在風(fēng)險(xiǎn)，你認(rèn)為有哪些風(fēng)險(xiǎn)？ 消融手術(shù)過程中還是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)的，如氣胸、出血等，雖然創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)或者腔鏡手術(shù)，但絕對不是沒有風(fēng)險(xiǎn)。另外，對于較大的病灶，可能會存在消融不完全的可能。 醫(yī)生 患者 從增生到原位再到微浸潤，過程緩慢，是不是越到后面生長速度相對會加快，惡性程度也相應(yīng)提高？ 腫瘤的生長是一個倍增的過程，一般認(rèn)為從第一個細(xì)胞惡變開始計(jì)算，經(jīng)過 30 多次倍增，瘤體才能達(dá)到直徑為 lcm 的球體，這需時 7 ～ 8 年之久，但后期發(fā)展速度會明顯加快，有可能半年，甚至三、二個月就能從1CM長到10CM，但惡性程度是否會隨著腫瘤細(xì)胞數(shù)目的增多明顯加大還沒有定論。 醫(yī)生 患者 肺消融治療適宜不能微創(chuàng)手術(shù)的病人嗎？ 是的，但肺消融依然有適應(yīng)癥和禁忌癥，并不是每一個患者都適合做局部消融治療，或者說能夠從局部消融治療獲益。以下是我參與制定的肺腫瘤消融中國專家共識中的相關(guān)內(nèi)容。 醫(yī)生 肺消融的適應(yīng)癥和禁忌癥 完全性消融 適應(yīng)癥 完全性消融是指通過熱消融治療，使肺部腫瘤組織完全壞死，有可能達(dá)到治愈效果并且能長期無瘤生存。 原發(fā)性周圍型肺癌 ①I期周圍型早期非小細(xì)胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC)(腫瘤最大 徑≤3 cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，合并心肺功能差或高齡( ≥75歲)不能耐受手術(shù)切除；②I期周圍型早期非小細(xì)胞肺癌拒絕行手術(shù)切除；③其它局部治療復(fù)發(fā)后的單發(fā)病灶（如適型放療后）；④原發(fā)性肺癌術(shù)后或放療后肺內(nèi)孤轉(zhuǎn)移；⑤單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）【66-70】；⑥ 多原發(fā)肺癌在一側(cè)肺兩葉或三葉（NCCN v.3. 2017），且腫瘤數(shù)量≤3個，腫瘤最大徑≤3 cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移病灶。 肺部轉(zhuǎn)移瘤 某些生物學(xué)特征顯示預(yù)后較好的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤（如肉瘤、腎癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝細(xì)胞癌）。如果原發(fā)病能夠得到有效治療，可進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移瘤的消融治療。單側(cè)肺病灶數(shù)目≤ 3個（雙側(cè)肺≤ 5個），多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤最大腫瘤的最大直徑≤ 3cm，單側(cè)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的最大直徑≤ 5cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移。對于雙側(cè)肺腫瘤，不建議雙側(cè)同時進(jìn)行消融治療。 姑息性消融 適應(yīng)癥 姑息性消融的目的是指通過熱消融，最大限度地誘導(dǎo)腫瘤凝固性壞死，達(dá)到減輕腫瘤負(fù)荷、緩解癥狀和改善患者生活質(zhì)量的目的。其適應(yīng)證可以較完全性消融適當(dāng)放寬。 原發(fā)性肺癌 ①腫瘤最大徑>3cm，進(jìn)行多點(diǎn)或多次治療，或聯(lián)合其他治療方法；②原發(fā)性肺癌術(shù)后肺內(nèi)孤立性復(fù)發(fā)；③周圍型NSCLC放化療或分子靶向藥物治療后肺部腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)；④周圍型小細(xì)胞肺癌經(jīng)過放化療以后腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)；⑤合并惡性胸腔積液的周圍型肺癌在胸膜活檢固定術(shù)后；⑥腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進(jìn)行消融，可達(dá)到止痛效果。 肺部轉(zhuǎn)移瘤 數(shù)量和大小超過治愈性消融標(biāo)準(zhǔn)者。 肺消融禁忌證 絕對禁忌證： 有嚴(yán)重出血傾向、血小板<50×109/L和不能糾正的凝血功能障礙者(凝血酶原時間>18s，凝血酶原活動度<40%)?？鼓委熀?或抗血小板藥物在消融前停用未超過5d-7d。 相對禁忌證： 1.有廣泛肺外轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存<3個月。 2.肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者，嚴(yán)重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者，嚴(yán)重全身感染、高熱（>38.5℃）者。 3.嚴(yán)重的肺纖維化，尤其是藥物性肺纖維化。 4.消融病灶同側(cè)惡性胸腔積液沒有很好控制者。 5.美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Collaborative Oncology Group, ECOG)體力狀態(tài)評分>3分(表1) 6.心臟起搏器植入、金屬物植入者不建議使用RFA消融，但可以使用MWA。 表1:ECOG評分標(biāo)準(zhǔn)
肺消融的預(yù)后答疑 患者 部分病友對消融之所以下不了決心，歸根結(jié)底最擔(dān)心的還是徹底性問題，想進(jìn)一步再問一下，消融如果不幸遺留了癌細(xì)胞，復(fù)發(fā)的話會比之前的結(jié)節(jié)更嚴(yán)重嘛？或者是不是可以這樣理解，磨結(jié)節(jié)消融掉了一部分，即便不夠徹底，是不是消融也比沒消融要好些？因?yàn)榇蟛糠忠呀?jīng)不好的細(xì)胞已經(jīng)死亡了。 我非常理解您的擔(dān)心，消融畢竟是一個新的治療手段，相比幾千年歷史的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還不能很快被大家理解和接受。但從客觀上講，我目前看到的對比研究數(shù)據(jù)，都沒有顯示消融后的生存期短于手術(shù)，消融的不足之一的確是對大的病灶很難做到一次性徹底治愈，但消融的優(yōu)勢在于由于創(chuàng)傷非常小，可重復(fù)性非常高，在隨訪過程中如果有病灶的增大或者復(fù)發(fā)征象，是可以立即再次消融的。至于殘存或者復(fù)發(fā)的腫瘤細(xì)胞是否比之前的惡性程度更高，沒有這方面的研究數(shù)據(jù)，但至少消融不會刺激腫瘤細(xì)胞的生長或者惡變。另外，消融手段畢竟是一種根治性的醫(yī)療手段，肯定比不做治療的觀察臨床獲益很多。 醫(yī)生 總結(jié)一下對您問題的回答：1.消融對于早期病灶治療很徹底；2.消融的可重復(fù)性高，即使復(fù)發(fā)可以再次治療；3.消融不會造成細(xì)胞惡變；4.消融治療的獲益遠(yuǎn)大于坐視不管。 患者 肺結(jié)節(jié)消融后，原來的磨玻璃結(jié)節(jié)會在CT上成纖維化影或者其他良性的影像，那這樣的話，如果原地再復(fù)發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)，是不是不容易看出來?怎么判斷原地又復(fù)發(fā)了磨玻璃結(jié)節(jié)? 原地有一塊石頭還有一灘水，還是很容易識別出來哪里是石頭，哪里是水的，這同樣適用于肺部的影像，因?yàn)槔w維化和磨玻璃影的密度在CT上有很大的差異。另外，長期規(guī)律的隨訪對比觀察，也可以發(fā)現(xiàn)一些異常改變的出現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸。 醫(yī)生 患者 肺結(jié)節(jié)消融后，怎么判斷消融是否徹底呢?如果在幾個月后CT檢查發(fā)現(xiàn)同一個地方還是有磨玻璃密度影，是再做第二次消融還是采取手術(shù)切除呢?那如果再手術(shù)切除，會不會比第一次就用手術(shù)方法的傷口更大，創(chuàng)傷更大呢？ 是否徹底消融需要一個3-12月的較長階段的隨訪觀察，即使消融術(shù)后再復(fù)發(fā)，同樣可以再次消融，因?yàn)橄谙啾扔谕饪剖中g(shù)和SBRT的一個最大優(yōu)勢就是可重復(fù)性強(qiáng)。極少數(shù)消融復(fù)發(fā)后的患者選擇了手術(shù)治療，消融并不會對手術(shù)治療的方案選擇產(chǎn)生影響。當(dāng)然，我建議大家在消融前先去咨詢外科醫(yī)生，明確不接受手術(shù)治療再來接受消融治療。 醫(yī)生 患者 聽說enb?消融又精準(zhǔn)，并發(fā)癥又少，請問靳醫(yī)生作為資深人員能不能給我們介紹下這項(xiàng)技術(shù)與傳統(tǒng)消融的區(qū)別，最主要是療效上的區(qū)別？ 您提到的Enb+消融是利用電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）或放射探頭支氣管內(nèi)超聲檢查（放射狀EBUS）等新工具，結(jié)合腫瘤消融術(shù)（RFA）這使支氣管內(nèi)鏡醫(yī)師希望有新的內(nèi)鏡治療方法。這方法如果能解決一系列的物理和技術(shù)問題，將有可能在未來幾十年內(nèi)挑戰(zhàn)現(xiàn)有的治療手段。但目前僅僅是理論上的前景，臨床實(shí)踐病例非常少，國際上沒有超過10例的成組病例報(bào)道。 醫(yī)生 這個治療是通過支氣管鏡達(dá)到肺周圍的病灶，本身在操作上就有一定的難度，而且現(xiàn)在沒有非常適合的配合電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡的消融工具，目前看到的報(bào)道，消融范圍僅有12??10mm，對于絕大多數(shù)的病灶來說都是不夠的。這不可避免地會帶來高復(fù)發(fā)率。對于這項(xiàng)技術(shù)，我保持謹(jǐn)慎樂觀的關(guān)注。 患者 如果隨訪過程中磨玻璃對比前二次CT均無明顯變化，那么對多發(fā)中8mm左右的或者疑似微浸潤的該積極干預(yù)，還是仍然選擇耐心隨訪？ 2017版肺結(jié)節(jié)治療指南提示，對于6-8mm多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，復(fù)查CT后根據(jù)其中惡性程度最高的結(jié)節(jié)制定治療方案，如果疑似微浸潤，我建議積極干預(yù)。 醫(yī)生 患者 最近幾次聽醫(yī)生提起疤痕癌，就是消融過的肺部會產(chǎn)生疤痕，有醫(yī)生認(rèn)為有疤痕癌變的風(fēng)險(xiǎn)，我想了解下肺部的組織是比較特別嗎？理論上這種癌變和刨腹產(chǎn)都其他手術(shù)引起的疤痕，癌變概率一樣嘛？還是肺比較特別，疤痕癌變可能比較高？ 首先“刨腹產(chǎn)”這個詞有點(diǎn)可怕，會讓大家有極度不適的聯(lián)想，規(guī)范的詞應(yīng)該是“剖腹產(chǎn)”。開個玩笑，下面回答您的問題。瘢痕癌在醫(yī)學(xué)上并不是常見的，根據(jù)我的知識體系，良性的瘢痕癌變的幾率是非常低的，肺部的瘢痕癌絕大多數(shù)來自于慢性遷延不愈的肺結(jié)核患者，是由于非常嚴(yán)重的肺結(jié)核的反復(fù)感染，造成局部的細(xì)胞長期經(jīng)歷感染和修復(fù)的過程，會出現(xiàn)極少部分的基因突變最后產(chǎn)生惡變。在惡性腫瘤的發(fā)生學(xué)上，幾乎所有的腫瘤都來自于快速增殖或者代謝的細(xì)胞，這些細(xì)胞在不斷的更新過程中可能會累積多個基因位點(diǎn)突變，最后致癌。也就是說穩(wěn)定的細(xì)胞（包括穩(wěn)定的瘢痕）是不會致癌的。完全消融的部位，腫瘤細(xì)胞完全壞死，將失去再次增殖和致癌的能力。 醫(yī)生 這個問題涉及比較專業(yè)的癌癥發(fā)生理論，不知道我解釋的是否能令您滿意。如果還不是很清楚，我建議閱讀李治中博士的科普書《癌癥.新知：科學(xué)終結(jié)恐慌》。 患者 美國、日本等醫(yī)療比較先進(jìn)的國家的消融情況嗎如何？我們了解到國外好像更推崇SBRT，消融做的比較少是嗎？ 目前的研究文獻(xiàn)的確是SBRT的更多，主要是局部消融是這些年才發(fā)展起來的新技術(shù)，還沒有被廣泛接受用于臨床，所以臨床相關(guān)的數(shù)據(jù)比較少。但從我看到的數(shù)據(jù)，局部消融與SBRT相比對患者的長期生存沒有差異，甚至和外科切除相比也沒有差異。 醫(yī)生 肺結(jié)節(jié)消融解讀到此結(jié)束 靳勇主任 國務(wù)院政府特殊津貼專家、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入科主任、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師、中國抗癌協(xié)會腫瘤介入治療委員會全國委員、中國抗癌協(xié)會肺癌微創(chuàng)綜合治療委員會常委、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會消融專業(yè)委員會全國委員、科技部創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟肺癌消融委員會副主任委員、江蘇省抗癌協(xié)會腫瘤介入治療委員會常委、江蘇省婦幼學(xué)會婦產(chǎn)介入委員會副主任委員、江蘇省介入醫(yī)學(xué)會委員兼婦幼介入學(xué)組副組長、蘇州市介入醫(yī)學(xué)會副主任委員。曾榮獲蘇州大學(xué)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、蘇州市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員及青年文明標(biāo)兵、蘇州市醫(yī)德醫(yī)風(fēng)標(biāo)兵、蘇大附二院“十佳”醫(yī)生等稱號。 專業(yè)特長 1.肝硬化消化道大出血、頑固性腹水、門靜脈血栓的介入治療 2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良惡性實(shí)體腫瘤的介入微創(chuàng)治療 3.食道、胃腸道、呼吸道狹窄及膽道梗阻的介入微創(chuàng)支架治療 4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微創(chuàng)治療 5.子宮腺肌癥及子宮肌瘤的介入治療 6.痔瘡的介入微創(chuàng)治療 門診時間：周二上午 周四上午 讀書、健康、微創(chuàng)介入治療 |
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