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作者：常怡勇 編輯：寸心 日常工作中常常有患者向我們提出這樣的問題：苯磺酸氨氯地平和苯磺酸左旋氨氯地平哪個作用更好？該如何選擇？ 二者產(chǎn)地不同，治療費用不同 苯磺酸氨氯地平是1990年由美國輝瑞制藥公司開發(fā)上市，目前國內(nèi)市場銷售的苯磺酸氨氯地平仍是該公司的產(chǎn)品，即為原研進(jìn)口產(chǎn)品，商品名為“絡(luò)活喜”(Norvasc)。治療費用相對較高。該藥是世界處方量最大的治療高血壓的品牌藥物之一，它在全球的使用已超過400億個病人治療日。 苯磺酸左旋氨氯地平是1999年我國制藥科研人員去除氨氯地平中的右旋成分，首次得到的純凈左旋體，并獲得化合物發(fā)明專利和知識產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)降壓新藥。治療費用相對低。 目前國產(chǎn)的苯磺酸左旋氨氯地平有“施慧達(dá)”和“玄寧”兩個牌子，都是自主研發(fā)，在降壓作用方面效果都很好。 二者分子式相同，空間結(jié)構(gòu)不同 嚴(yán)格來講，苯磺酸氨氯地平是等量左旋氨氯地平和右旋氨氯地平的混合物(消旋體)。左旋體和右旋體分子式相同，分子量相同。凡同時具有左旋體和右旋體的分子稱之為手性分子，如左旋和右旋苯碘酸氨氯地平。 左旋體和右旋體具有相同的密度、熔點、沸點，化學(xué)性質(zhì)也基本一致，比旋光度大小完全相同但方向相反。正是空間結(jié)構(gòu)的不同(對映而不重疊)，使得左旋體和右旋體在藥效學(xué)上可能存在較大的差異。如果通過一定的技術(shù)手段(手性拆分)，將左旋異構(gòu)體與右旋異構(gòu)體分開，就可以得到苯磺酸左旋氨氯地平。 二者藥物活性強(qiáng)度不同 藥物科學(xué)家之所以要獲得苯磺酸左旋氨氯地平，是因為左旋異構(gòu)體是其主要具有降壓作用的部分。 藥效學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，苯磺酸氨氯地平的右旋異構(gòu)體幾乎沒有降壓作用，而苯磺酸左旋異構(gòu)體的降壓作用是右旋異構(gòu)體的1000倍，是左右混合消旋體的2倍。 因此，苯磺酸左旋氨氯地平可以說是將具有降壓作用的手性分子拆分出來獲得的藥物，2.5mg的劑量，就能達(dá)到混合消旋體苯磺酸氨氯地平5mg劑量的降壓效果。 通常情況下，對于存在手性結(jié)構(gòu)的化學(xué)藥物來說，往往存在這樣一個相同的問題，也就是其中的一種異構(gòu)體有良好的藥效，而另一種異構(gòu)體則沒有藥效或藥效較弱，這種情況在很多藥物上都存在。 除了上述苯磺酸氨氯地平，比如常見的抗生素類藥物氧氟沙星，左旋氧氟沙星抗菌活性就比氧氟沙星更好；而另外一個藥物噻嗎洛爾，它的活性成分則正好相反，右旋的噻嗎洛爾具備藥物活性，而左旋異構(gòu)體則無藥物活性。 二者劑量不同，降壓效果相似 正是由于苯磺酸氨氯地平的左旋體和右旋體在降壓活性強(qiáng)度的不同，因此，臨床采用不同的治療劑量。即5mg一片的苯磺酸氨氯地平相當(dāng)于2.5mg一片的左旋苯磺酸氨氯地平。 我國一項《苯磺酸左旋氨氯地平與苯磺酸氨氯地平治療原發(fā)性輕中度高血壓的隨機(jī)、雙盲平行研究》顯示，苯磺酸左旋氨氯地平 2.5mg 與苯磺酸氨氯地平 5mg 降壓作用相似，兩種藥物治療的總有效率分別為 84.91% 和 77.45%。 二者半衰期不同，但每天都需服用一次 苯磺酸氨氯地平作用時間長，藥物半衰期長達(dá)35小時以上，苯磺酸左旋氨氯地平的藥物半衰期更是可以長達(dá)50小時。因此，二者都是長效的地平類降壓藥，對于鹽敏感性高血壓患者、老年高血壓患者、高血壓合并心絞痛、心室肥大、動脈粥樣硬化的情況，都是很適用的藥物。 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，二種藥物漏服 24 小時和 48 小時后，仍能保持血壓低于 140/90 mmHg，提示藥物長效持久的降壓作用。但必須提醒，雖然二者藥物降壓作用時間長，但不建議患者隔天服用降壓藥而是每天服用一次。 苯磺酸右旋氨氯地平血管內(nèi)皮功能保護(hù)作用更強(qiáng)？ 經(jīng)典觀點認(rèn)為，苯磺酸左旋氨氯地平降壓作用強(qiáng)，而苯磺右旋酸氨氯地平則具有一定的血管內(nèi)皮功能保護(hù)作用。 血管內(nèi)皮能合成分泌多種血管舒張因子如前列環(huán)素(PGI2)、一氧化氮(NO)等，這些物質(zhì)具有舒張血管、抑制血小板粘聚等多種生理活性。 原發(fā)性高血壓患者幾乎都有血管內(nèi)皮功能的損傷和減退。因此，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，不但能產(chǎn)生良好的降血壓作用，還能抑制由高血壓導(dǎo)致的血管、心臟病變。 研究證實，苯磺酸氨氯地平和苯磺酸左旋氨氯地平均有一定的血管內(nèi)皮功能保護(hù)作用，但前者的保護(hù)作用更強(qiáng)，推測其中的右旋體亦有一定的保護(hù)作用，而并非一無是處。 現(xiàn)認(rèn)為二者均能改善左心室舒張功能，逆轉(zhuǎn)左心肥厚，并且在這方面的效果無顯著差異。兩者在保護(hù)腎功能的時候，聯(lián)合其他類降壓藥可以減少多種慢性腎臟疾病患者的蛋白尿，并延緩慢性腎臟病的進(jìn)展?？筛纳圃l(fā)性高血壓患者的胰島素抵抗(高血壓患者中胰島素抵抗者達(dá)一半左右，影響降壓藥的作用)。 苯磺酸左旋氨氯地平不良反應(yīng)更少 苯磺酸氨氯地平最常見的肢端水腫、面部潮紅、頭痛、頭暈等不良反應(yīng)與右旋體有很大的關(guān)系。臨床研究證實，服用苯磺酸左旋氨氯地平的患者肢端水腫和面部潮紅的發(fā)生率明顯低于服用苯磺酸氨氯地平的患者。 另外，對于因服用苯磺酸氨氯地平產(chǎn)生肢端水腫的患者，改用苯磺酸左旋氨氯地平，多數(shù)患者水腫消失，從而提高了患者的用藥依從性。  但需注意的是，雖說苯磺酸左旋氨氯地平的不良反應(yīng)發(fā)生率低于苯磺酸氨氯地平，但不表示沒有不良反應(yīng)，由于個體差異的存在，臨床使用中仍需注意。  二種藥物都具有導(dǎo)致心跳加快、腳踝水腫、牙齦增生、便秘等方面的不良反應(yīng)，而且在不同個體上，發(fā)生幾率也不相同，并不能一概而論說左旋氨氯地平就一定比氨氯地平不良反應(yīng)小，而是要看具體患者的藥物耐受性情況。  選藥建議 由于這兩個藥物在臨床上沒有明顯的禁忌癥，對于多數(shù)高血壓患者都是適合的。如患者因服用苯磺酸氨氯地平產(chǎn)生不良反應(yīng)，推薦改用苯磪酸左旋氨氯地平。 對于有一定血管病變?nèi)鐒用}粥樣硬化的患者，腎功能改變者，苯磺酸氨氯地平可能更為合適。對于經(jīng)濟(jì)條件較差的單純輕中度高血壓患者，可優(yōu)先選用國產(chǎn)苯磺酸左旋氨氯地平。 如果一定要給出一個在二者中選一的標(biāo)準(zhǔn)，可以說沒有一個絕對的標(biāo)準(zhǔn)，但原則有一條：由于個體差異的存在，選擇適合個體患者的才是正確的選擇（即能夠保持一天中平穩(wěn)降壓，并且無不良反應(yīng)或者能夠耐受其產(chǎn)生的不可避免的不良反應(yīng)）。 這往往需要醫(yī)患密切配合，通過觀察治療效果，然后進(jìn)行必要的調(diào)整。 相關(guān)鏈接： 馬來酸左旋氨氯地平和苯磺酸左旋氨氯地平有何不同？ 馬來酸左旋氨氯地平和苯磺酸左旋氨氯地平兩者有效成分相同，都為左旋氨氯地平，都是國產(chǎn)藥物，作用效果基本相同，主要用于高血壓、冠心病、心絞痛的治療。 二者的主要區(qū)別是結(jié)合的酸根不同。氨氯地平為弱堿性，水溶性差，不穩(wěn)定，所以需要與酸根結(jié)合成鹽以增加其溶解性和穩(wěn)定性。 氨氯地平最早由輝瑞公司研制時以苯磺酸與氨氯地平結(jié)合，其商品名為絡(luò)活喜。之后國內(nèi)施慧達(dá)制藥公司在苯磺酸氨氯地平的基礎(chǔ)上，通過手性拆分技術(shù)，去除了氨氯地平中的右旋成分，制成了苯磺酸左旋氨氯地平(施慧達(dá))。 之后國內(nèi)石藥集團(tuán)又在苯磺酸左旋氨氯地平的基礎(chǔ)上進(jìn)行了酸根改變，制成了馬來酸左旋氨氯地平(玄寧)。所以說苯磺酸左旋氨氯地平和馬來酸左旋氨氯地平都為國產(chǎn)降壓藥。 最早輝瑞制藥公司以苯磺酸與氨氯地平結(jié)合，考慮到的是苯磺酸比馬來酸酸性較強(qiáng)，所以與弱堿氨氯地平成鹽后更穩(wěn)定。 有研究顯示：在加速試驗下，施慧達(dá)和玄寧中左旋氨氯地平含量無明顯變化，但是強(qiáng)光照射試驗時表明施慧達(dá)較玄寧更穩(wěn)定。另外由于馬來酸較苯磺酸酸性弱一點，所以其與左旋氨氯地平成鹽后在體內(nèi)可能溶解速度更快一些。 |
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