慢性咳嗽是指咳嗽時間持續(xù)8周以上，X線胸片無明顯異常，咳嗽往往是主要或唯一癥狀者[1]。當(dāng)導(dǎo)致慢性咳嗽的主要病因被排除或治療后，其咳嗽癥狀對于治療反應(yīng)仍不佳時，多稱為慢性難治性咳嗽[2]。中醫(yī)對慢性咳嗽的診治具有很好的療效。王書臣教授是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第四批北京市級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。王教授認(rèn)為脾腎不足是慢性咳嗽遷延不愈的重要病機，常從肺脾腎入手治療慢性咳嗽，用藥別具一格?，F(xiàn)將王教授治療慢性咳嗽之驗案3則介紹如下。

1 感冒后咳嗽案

王某，男，57歲。2013年4月9日初診。

患者3個月前因受涼后出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱，伴鼻塞流涕、周身乏力、咳嗽少痰，自服解熱鎮(zhèn)痛藥及抗生素后熱退，鼻塞及流涕稍輕，咳嗽仍明顯。在社區(qū)醫(yī)院先后應(yīng)用阿奇霉素、復(fù)方甘草合劑、川貝枇杷露后無效?？淘\：咳嗽，遇汽油等理化刺激加重，痰黏少不易出，伴咽癢，胃脘部脹滿不適，納食差，咳嗽影響睡眠，便稀，舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈沉弦。無吸煙史。中醫(yī)診斷：咳嗽。證型：脾腎不足、肺失宣降。治則：調(diào)補脾腎，宣肺止咳。以二仙湯合半夏瀉心湯加減。處方：

仙茅20g，淫羊藿20g，黨參15g，麥門冬12g，五味子10g，干姜10g，法半夏10g，黃芩15g，黃連10g，紫菀15g，款冬花15g，地龍20g，穿山龍30g，焦三仙30g，炒白術(shù)12g，黨參20g，厚樸15g。7劑。水煎服，每日1劑。

2013年4月16日二診：服上方7劑后，上述癥狀明顯減輕，無其他不適，膩苔減輕。予原方去麥門冬、厚樸，加蜜百部10g、白前10g，繼服7劑后上述癥狀基本消失。后隨診患者已無明顯不適。

在課前，教師可以將課程視頻、課件以及其他學(xué)習(xí)資料上傳到網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)和學(xué)習(xí)通知。由于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺有對應(yīng)開發(fā)的手機端教師和學(xué)生分別使用的APP，這時這些學(xué)習(xí)資料、學(xué)習(xí)任務(wù)、學(xué)習(xí)通知也會同時推送給學(xué)生。學(xué)生可以用手機觀看課程視頻、課件等資料，也可進行課前測試、參與在線討論等；教師可以通過手機端隨時查看學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，批閱學(xué)生的測試，參與論壇討論等。

大豆食心蟲絕大多數(shù)的卵產(chǎn)在豆莢上，少數(shù)卵產(chǎn)于側(cè)枝、葉柄和主莖上。以3到5厘米的豆莢上產(chǎn)卵最多，幼小嫩綠莢上產(chǎn)卵較多，2厘米以下的很少產(chǎn)卵。一粒豆莢上產(chǎn)卵1到3粒不等。入莢的幼蟲大約可咬食兩個豆粒，大豆食心蟲喜歡在多毛的品種上產(chǎn)卵，對于結(jié)莢時間長的品種容易受害。

按：王教授認(rèn)為，肺金不固，累及腎水，故而咳嗽久久不愈。慢性咳嗽患者除六淫外感之外，往往伴有飲食失調(diào)，使脾土失健，化飲化痰無力，母不生子，肺失宣肅，故治從脾胃入手，通暢中焦，腎水上滋肺陰，宣發(fā)肺氣。王教授指出，肺脾腎失治是慢性咳嗽的主要病機，當(dāng)上中下同治，宣肺、理脾、補腎并用，如《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》在論述咳嗽的病理時說：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不咳喘?！逼闅鈾C升降之樞，氣機宣暢則脾氣健運。王教授強調(diào)當(dāng)以調(diào)理脾腎為根基，故組方以二仙湯合半夏瀉心湯加減，方中仙茅、仙靈脾補腎助陽，半夏、黃芩、黃連、干姜苦辛開降，通調(diào)氣機，配以焦三仙、炒白術(shù)、黨參等健脾補中化痰，收效明顯。

2 慢性支氣管炎案

薛某，男，64歲。2015年4月11日初診。

患者咳嗽反復(fù)發(fā)作已有5年，在氣溫驟變、吸入油煙、進食酸味食物時易發(fā)，發(fā)作期間反復(fù)予以抗感染、化痰、平喘治療后癥狀減輕。25天前因受涼后咳嗽再次發(fā)作，口服抗生素及川貝枇杷糖漿治療4天后咳嗽未止，病情逐漸加重。刻診：咳嗽，少量黃痰，痰黏難咯，日夜咳嗽，無喘促氣急癥狀，五心煩熱，口燥咽干、進食干燥食物需水送服，乏力，行走500米即感疲倦，舌紅、舌苔薄黃少津，脈象沉細(xì)。胸片示兩肺野透亮度增加，雙下肺紋理增多紊亂，肺功能檢查正常。中醫(yī)診斷：久咳。證型：脾腎不足、肺熱傷陰。治則：補腎健脾、宣通肺絡(luò)、養(yǎng)陰清肺。以二仙湯合半夏瀉心湯加減。處方：

仙茅20g，淫羊藿20g，南沙參30g，麥冬20g，五味子12g，干姜10g，黃芩15g，黃連10g，姜半夏10g，橘紅12g，蟬衣10g，鉤藤30g，玄參20g，穿山龍30g，地龍20g，前胡15g，浙貝母20g，紫菀15g，款冬花15g，生黃芪30g，補骨脂15g，射干10g。7劑。早晚分服。

2015年4月18日二診：患者訴服藥后癥狀大減，大便黏滯不爽，舌紅苔白，脈沉。繼原方加健脾之生薏苡仁30g、生白術(shù)15g，兼治肺脾腎，14劑后愈。

按：王教授認(rèn)為，久病不愈，多因腎氣不足，五臟之根基不穩(wěn)，清代程杏軒在《醫(yī)述·咳嗽》中云：“肺金之虛，多由腎水之涸……是咳雖在肺，而實在腎?！蓖庑熬昧?，化熱灼陰，清虛之臟耗損，金刑于火，肺氣失宣，氣逆于上而咳；虛火致肺腎陰虧，津不上行，滋養(yǎng)無源，故常見咳嗽劇烈、黃濃痰、咽干口燥、五心煩熱等虛熱征象。腎為先天之本，脾為后天之本，久病不愈責(zé)之于脾腎不足，無以充養(yǎng)。故王教授提倡滋養(yǎng)肺腎可復(fù)陰液，金氣始生，配以健脾而生后天之本則化源不竭，氣機暢、治節(jié)行，肺金之肅降功能正常則咳減、痰消[3]，正如陳士鐸在《石室秘錄》中所言：“治肺之法，正治甚難……當(dāng)轉(zhuǎn)以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金。”方用二仙湯合半夏瀉心湯補腎健脾、調(diào)暢氣機為主，配合沙參、麥冬等滋養(yǎng)肺陰，蟬衣、前胡、浙貝母等清熱化痰，從而收效顯著。

3 咳嗽變異性哮喘案

周某，女，36歲。2013年4月9日初診。

患者4年前無誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳少痰，每遇季節(jié)交替、吸入異味及受涼后發(fā)作，過敏原試驗提示對塵螨、花粉、霉菌等過敏，氣道激發(fā)試驗示強陽性，間斷吸入舒利迭、口服復(fù)方甘草合劑對癥治療。因7天前熬夜后咳嗽咳痰加重就診?？淘\：咳嗽，少量黏痰，鼻塞流涕，時有胸悶，畏寒乏力，咽干癢，胸脅脹痛，食后反酸噯氣，納可，小便可，大便干，夜眠差。舌淡苔薄白，邊有齒痕，脈沉弦細(xì)。有過敏性鼻炎病史10余年。中醫(yī)診斷：久咳。證型：腎不納氣、脾失健運、風(fēng)邪襲肺。治則：補腎養(yǎng)陰、疏肝健脾、祛風(fēng)止咳。以二仙湯合半夏瀉心湯加味治療。處方：

《饑餓藝術(shù)家》更像是關(guān)于拯救的一個恰如其分的喻體。饑餓藝術(shù)家把自己像一只動物一樣關(guān)在籠子里不吃不喝，以這種自虐展覽作為自己的饑餓藝術(shù)。剛開始，好奇的人們還像舉行盛大儀式那樣圍在他籠子前觀看。很快，熱情褪去的人們就開始對他熟視無睹，沒有幾個人愿意在他的籠子前停留；即使是專門為他饑餓藝術(shù)記數(shù)的工作人員都忘記了他的存在，直到他死去了才被人發(fā)現(xiàn)。

仙茅20g，淫羊藿20g，黃芩15g，黃連10g，半夏10g，干姜10g，五味子10g，僵蠶12g，防風(fēng)12g，地龍15g，香附12g，茯苓15g，厚樸10g，白術(shù)10g。7劑。早晚分服。囑患者盡量遠(yuǎn)離過敏原。

2013年4月16日二診：咳嗽明顯減輕，余癥好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，夜眠安，齒痕舌好轉(zhuǎn)，脈沉細(xì)微弦。上方加辛夷10g、蒼耳子10g、郁金20g，再服7劑。

2013年4月23日三診：患者偶有咳嗽，無痰，前方繼服14劑后，患者上述癥狀消失，停藥6個月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按：王教授認(rèn)為，陰液虧損，虛風(fēng)而生，外風(fēng)觸動，“內(nèi)外合邪”致病。風(fēng)為百病之長，風(fēng)盛攣急，趁肺虛之機，引起氣道攣急，肺氣上逆，治療要點有二：一為養(yǎng)陰潤肺以固本，王師善用五味子等養(yǎng)陰藥，這一類藥其本義出于“生脈散”，去人參而換用南沙參，可加強養(yǎng)陰潤肺之力；二是疏風(fēng)止咳，選用白僵蠶、地龍之品，取“蟲類搜風(fēng)”之意，搜剃而攻邪通結(jié)[4]，內(nèi)外之風(fēng)齊祛，正如葉天士云：“病……久則邪正混處其間、草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐”，以此二者，達到固本祛邪目的。咳嗽基本病機為氣機逆亂失序，《傷寒論》有云：“凡病……陰陽自和者，必自愈。”故見咳不治咳，通過調(diào)達氣機，可使肺之功能恢復(fù)，不止咳而咳自止。王教授通過補益大法，使“正氣內(nèi)存，邪不可干”。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為補腎可以改善機體內(nèi)環(huán)境，促進皮質(zhì)激素的分泌，從而減輕氣道的變應(yīng)性炎癥和高反應(yīng)性[5]，王教授主張治療時當(dāng)抓住根基?？人宰儺愋韵难拾W、刺激性干咳癥狀，符合風(fēng)邪致病特點，故針對病機，在補腎精之基礎(chǔ)上，佐以蟲藥祛內(nèi)外之風(fēng)而順調(diào)氣機。本方仍以二仙湯合半夏瀉心湯為主補腎健脾、調(diào)達氣機，加防風(fēng)祛風(fēng)解表，僵蠶、地龍平息內(nèi)風(fēng)，香附理氣寬中，瓜蔞清熱滌痰，厚樸理氣除滿，后以辛夷、蒼耳子散寒通鼻竅，從而取得滿意療效。

首先，藥這種東西肯定是不好吃的。維生素C也一樣，它又稱抗壞血酸，看其分子結(jié)構(gòu)圖，它有4個與碳相連的羥基OH，CO間共價鍵較緊密，不易斷裂；而H則較易與O分離而水解，溶液中H離子的濃度越高它就越酸。所以這玩意如果直接吃基本可以說會酸到“面目猙獰”。那么這種酸到難以下咽的東西居然還能出品咀嚼片，還是香橙味的，嘎巴嘎巴吃糖似地嚼了，還挺好吃的，是怎么做到的？

4 結(jié)語

王教授認(rèn)為，“肺脾腎”在呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病過程中占有重要地位。腎為先天之本，主藏精，蘊藏元陰元陽，以氣為用，在人體整個生命過程中，正是由于腎中精氣的盛衰變化，從“腎氣平均，筋骨勁強”到“腎氣衰、發(fā)墮齒槁”而呈現(xiàn)出生、長、壯、老、已的不同生理狀態(tài)，所以王教授在治療上以補腎為本，彌補先天不足之處?！夺t(yī)醫(yī)偶錄》中云：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足……則長保清寧之體”，關(guān)于病機上的論述《靈樞·經(jīng)脈》中有“腎足少陰之脈，是動則病……喝喝而喘”，由此可見肺腎司呼吸之關(guān)系密切。脾為后天之本，氣血生化之源，運化水谷精微，濡養(yǎng)全身，有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說，《薛生白醫(yī)案》提到：“脾為元氣之本，賴谷氣以生。肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也?！爆F(xiàn)代研究表明，脾虛時機體的物質(zhì)代謝及能力代謝異常，脾氣健運則肺氣充足，機體的免疫力增強，可減少呼吸系統(tǒng)疾病的反復(fù)發(fā)作，使患者生活質(zhì)量得到提高[6]，由此可見，脾腎兩臟在治療肺病中的重要性。治療時配伍溫腎壯陽之品，腎陽得充，則氣化有力；同時注重中焦脾胃氣機的調(diào)理，尤重辛開苦降以開脾胃氣機，亦重視肺金的培養(yǎng)，即從脾腎論治肺系疾病，臨床往往獲得佳效。

參考文獻

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