群內(nèi)討論摘錄10：栝婁瞿麥丸病證

文文ap25 2019-08-28

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I前言：主要摘錄2019.08.27新杏壇三群的部分聊天記錄。

醫(yī)案討論

第一期醫(yī)案討論，內(nèi)容如下：

圖1 醫(yī)案概述

病人舌苔如圖2所示：

圖2 舌苔

穆雪妮醫(yī)師：脾約。麻子仁丸主之。

先病而后生中滿者，治其標；先中滿而后煩心者，治其本。人有客氣有固氣。小大不利，治其標；小大利，治其本。（出自：《素問·標本論傳篇第六十五》）

劉鳴老師：今日討論的醫(yī)案有一點重要提示‘’未更衣一周‘’，‘’胃口好（吃嘛嘛香）‘’，不要輕易放過。麻子仁丸合栝樓瞿麥丸。

一周無更衣且食欲好，腸中積滯已滿，此是‘’胃家實‘’～陽明病。苔不黃厚燥，未述痞滿燥實，且舌有齒痕，承氣嫌其竣，增液慮其緩（有胃內(nèi)振水音亦非養(yǎng)陰可行）故主張用麻子仁丸，方中樸枳可行氣，氣行則便通水行，芍藥可利二便，為何溲頻反用利尿？飲則尿，說明腹內(nèi)水積已多～水庫滿了溢洪之理，有振水音可證，故合用治上燥下寒的栝婁瞿麥丸。

齒痕舌若淡胖或是脾腎陽虛水停，此患者舌色暗，且舌質(zhì)偏瘦，當為氣逆挾水濕上壅不降（從日前所舉月餅模具處理解）故選方為降而非升。

體內(nèi)水多，排泄不暢，故有臍腹水鳴音，多余之水飲之則尿，否則會致腹水或浮腫。

    淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。趺陽脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數(shù)。
    淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗則必便血。
    小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之。?
藥方組成：
栝蔞根（二兩）茯苓（三兩）薯蕷（三兩）
附子（一枚，炮）瞿麥（一兩?）
煎服法：
上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知。

答群友問

問題：【147】傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?07】傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！?56】本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。（一方云，忍之一日乃愈。）劉老可否講講這三個方證的小便不利與用藥規(guī)律？

劉鳴老師：三方分析如下——

1）柴桂姜湯，按渡老解釋為少陽膽熱，太陰脾寒。少陽包括膽和三焦，‘’三焦者，決瀆之官，水道出焉‘’。邪踞少陽三焦，火性炎上，迫津外出故但頭汗出，口渴，心煩。太陰肺，脾，一為水之上源，一主運化水濕，太陰病為里虛寒證（恕老解釋及分類）里虛寒為陽氣不足，水的輸布排泄離不開陽氣蒸動氣化，陽氣不足則小便不利，膽熱則以柴芩清之；脾寒則以桂姜溫之，口渴而不嘔則以花粉代半夏，火炎于上而不降則以牡蠣清潛，邪氣除，臟氣和，則諸癥愈。

2）柴胡加龍骨牡蠣湯乃少陽樞機不利，水濕郁滯。水濕郁滯則小便不利，一身盡重（沉重）不可轉(zhuǎn)側(cè)，故是方以小柴胡去甘草之甘緩留濕，加桂苓利水，水停于內(nèi)，胸陽被蒙而不振，除苓桂溫陽利水，小柴胡撥轉(zhuǎn)樞機外，用龍牡大黃鉛丹兼顧煩、驚，降濁于下而導之。

3）五苓散所治是太陰里虛寒，氣化不利，水停于內(nèi)，不涉少陽，故以二苓，澤瀉淡滲，惟是水不利，緣于里虛寒，故以術(shù)，桂溫之振之。

三方之別，一以癥狀，二察脈舌，柴胡劑舌多如常而左關(guān)與右是不等，五苓則苔滑質(zhì)淡胖或厚膩。柴桂姜不用茯苓，以其‘’但頭汗出‘’，水在上啊，柴胡加龍骨牡蠣湯‘’一身盡重……‘’，水濕在肌肉，偏里、下故也。