看到心臟停搏，明確沒有QRS波，我們需要鑒別的便只剩下了兩個，竇性停搏和房室傳導阻滯。

竇性停搏和房室傳導阻滯，發(fā)生于心臟傳導系統(tǒng)的兩個不同水平，一個在最高司令部，一個在房室交界區(qū)。

竇性停搏后，竇房結的指令都未抵達心房，因而心房沒有被激動，表現為P波沒有，QRS波也沒有；房室傳導阻滯時，心房已經完成了激動，只是苦于傳遞不到心室，因而表現為P波存在，但沒有跟隨的QRS波。

對比患者心電監(jiān)測的圖形，可以看到，連續(xù)的P波不能下傳，屬于房室傳導阻滯，而不是竇性停搏。

圖1：黑色箭頭指示了連續(xù)不能下傳的P波，提示患者突然發(fā)生了房室傳導阻滯。

患者突然由正常的竇性心律，進展為高度房室傳導阻滯，我們首先自然會問，是否術中應用了一些影響到房室傳導的藥物，答案是否定的。

而后會去關注患者靜息體表心電圖如何（圖2），有無心臟傳導異常的提示。

圖2：患者靜息時心電圖，存在右束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯和一度房室傳導阻滯。

患者平素癥狀如何？是否發(fā)生過暈厥？

這對于明確患者發(fā)生房室傳導阻滯的原因和進一步分型，都至關重要。

突然由竇律進展為高度房室傳導阻滯，我們可以稱其為陣發(fā)性房室阻滯。

陣發(fā)性房室阻滯可以分成3型，第1型為內源性陣發(fā)性房室阻滯，第2型為外源迷走性陣發(fā)性房室阻滯，第3型為外源特發(fā)性房室阻滯（圖3）。

圖3：3型陣發(fā)性房室阻滯的比較。

3型都可發(fā)生暈厥，但發(fā)生暈厥的機制不同，第1型為心源性暈厥，第2型為迷走介導，第3型為腺苷介導。

• 1型多發(fā)生于老年人，本身伴有心臟傳導系統(tǒng)的異常，暈厥發(fā)生突然，無前驅癥狀；

• 2型常反復發(fā)生暈厥，有前驅癥狀，病史長但無嚴重不良后果，靜息心電圖多大致正常；

• 3型暈厥發(fā)作突然，類似1型，心電圖無傳導異常的表現，查血漿腺苷水平低下，對腺苷反應強烈，腺苷實驗陽性（圖4）。

圖4：3型陣發(fā)性房室阻滯的評估和診斷方法。

針對本例患者，其靜息心電圖提供了諸多信息，右束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯、一度房室傳導阻滯，均提示其為內源性陣發(fā)性房室阻滯。

同時我們注意到，患者心臟停搏由室早起始，且PP間期無明顯延長，這也支持其為內源性陣發(fā)性房室阻滯，而不是迷走介導性陣發(fā)性房室阻滯，因迷走介導者，會同時影響到竇房結和房室結，房室傳導阻滯的同時，常伴有竇性心率的減慢。

首先看體表心電圖，右束支傳導阻滯+左前分支傳導阻滯+一度房室傳導阻滯，符合三分支阻滯的定義，翻譯過來就是右束支壞掉了，左前分支壞掉了，左后分支殘疾了。

目前能勉強維持一個長PR間期的房室傳導，其實全仰仗著左后分支的頑強傳導?？僧斠粋€室早來了之后，其產生的代償間歇，相當于減慢了心率，這使得病變的左后分支緩慢除極，但這種病態(tài)的除極，會阻礙室上性激動的下傳，本身又不能下傳激動心室（真是在其位不謀其政啊?。斐闪诵氖彝２木置?。

這個室早，就是壓死嚴重病變的傳導系統(tǒng)的最后一顆稻草。

很多人可能會問，即使右束支+左前分支+左后分支都壞掉了，也應該存在室性逸搏??？怎么會停呢？

其實這就是室性逸搏的特點——不靠譜，有無全憑心情，來去毫無蹤影，完全不值得信賴。這也是對于希氏束下阻滯，我們強烈建議積極植入起搏器的原因，因為室性逸搏，真的靠不住??！

對于該患者的進一步治療，希氏束以下部位阻滯造成的內源性間歇性房室阻滯，心電監(jiān)測發(fā)現長達7S的停搏，雖無癥狀（可能有，被全麻給掩蓋了），還是必須植入起搏器治療。

因其再發(fā)房室阻滯后，只能指望那不靠譜的室性逸搏勉強維持生命，真的風險太大。且對于這種內源性陣發(fā)性房室阻滯的患者，進展為完全性房室傳導阻滯，只是時間的問題。