8月24日下午，由中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會共同制訂的2019年版《丙型肝炎防治指南》（征求意見稿）（以下簡稱“新版指南”）于“第十九次全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議暨2019年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會年會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會年會”期間發(fā)布。大會共同主席、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會前任主任委員、首都醫(yī)科大學(xué)附屬佑安醫(yī)院段鐘平教授對指南進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

目前，抗丙型肝炎病毒（HCV）治療已進(jìn)入直接抗病毒藥物（DAA）的泛基因型時(shí)代。新版指南對中國的泛基因型DAA方案進(jìn)行了重點(diǎn)推薦，并且在診療流程上也進(jìn)行了適當(dāng)?shù)暮喕?015年版指南基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新和修訂，共提出39條推薦意見。

流行病學(xué)

新版指南中加入了新的流行病學(xué)資料。2018年全國丙型肝炎感染現(xiàn)狀及防治對策研究報(bào)告顯示，我國一般人群抗HCV 流行率為0.6%。目前，全國大約有1000 萬HCV感染者，以基因1b型和2a型為主。

預(yù)防

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和體檢機(jī)構(gòu)可在體檢人員知情同意前提下，將丙型肝炎檢測納入健康體檢范疇；預(yù)防醫(yī)源性傳播，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)手術(shù)、住院、血液透析、侵入性診療等患者的丙型肝炎檢查規(guī)定；積極治療和管理感染者，新版指南強(qiáng)調(diào)，只要診斷為HCV感染，不論疾病分期如何，所有12歲或以上的感染者均應(yīng)該接受治療。

• 推薦意見-1

HCV感染篩查方案應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)豀CV感染的流行病學(xué)情況制訂，最好納入國家防控計(jì)劃中?？梢愿鶕?jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《丙型肝炎篩查及管理》對丙型肝炎高危人群進(jìn)行篩查及管理。（B1)

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 血清學(xué)檢測

指南強(qiáng)調(diào)，采用基因型特異性DAAs方案治療的感染者，需要先檢測基因型。

推薦意見-2：

如果抗-HCV陽性，應(yīng)進(jìn)一步檢測血清或血漿HCV RNA或HCV核心抗原（HCV RNA檢測不可及時(shí)）檢測，以明確患者是否有現(xiàn)癥感染。（A1）

• 肝纖維化無創(chuàng)診斷

血清學(xué)和/或瞬時(shí)彈性成像（TE）等可幫助判斷是否存在肝硬化或纖維化；對于肝硬化診斷效能優(yōu)于顯著肝纖維化（A1）。兩者聯(lián)合，可以提高顯著肝纖維化的診斷準(zhǔn)確率；兩者結(jié)果不一致時(shí)，建議進(jìn)行肝活檢明確診斷（A1）

• 影像學(xué)和病理學(xué)診斷

新版指南對核磁共振（MRI）、CT、腹部超聲（US）檢查方法進(jìn)行了比較。指南強(qiáng)調(diào)，MRI動態(tài)增強(qiáng)多期掃描及特殊增強(qiáng)劑顯像對鑒別良性和惡性肝內(nèi)占位性病變優(yōu)于CT。此外，新版指南不再使用METAVIR評分系統(tǒng)用于病理診斷。

抗病毒治療適應(yīng)證

新版指南強(qiáng)調(diào)，以下人群應(yīng)立即進(jìn)行抗病毒治療：① 進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化患者；② 顯著肝外表現(xiàn)患者（如HCV相關(guān)混合冷球蛋白血癥血管炎、HCV 免疫復(fù)合物相關(guān)腎炎、非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤等）；③肝移植后HCV復(fù)發(fā)患者合并加速肝病進(jìn)展的疾??；④ 傳播HCV高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

指南推薦，所有HCVRNA陽性患者，均應(yīng)接受抗病毒治療（A1）；抗病毒治療終點(diǎn)為治療結(jié)束后12或24周，采用敏感檢測方法（檢測下限≤15 IU/ml）檢測血清或血漿HCVRNA陰性[持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）12或24]（A1）；育齡期女性在DAAs治療前先篩查是否已經(jīng)妊娠，已經(jīng)妊娠者，可在分娩后哺乳期結(jié)束后給予抗病毒治療。如排除妊娠，則應(yīng)告知，避免在服用DAAs 時(shí)妊娠（B1）。

治療前評估

推薦意見-8：丙型肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療前，需評估肝臟疾病的嚴(yán)重程度、腎臟功能、HCV RNA定量檢測、HCV基因型、HBsAg、合并疾病以及合并用藥情況。當(dāng)基因型檢測不可及并且當(dāng)?shù)豀CV基因3b流行率低于5%，可不檢測基因型。（B1）

治療和管理

• 泛基因型方案

索磷布韋/維帕他韋治療基因1-6型初治或者聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林（PR）經(jīng)治患者，無肝硬化或代償期肝硬化療程12周，針對基因3型代償期肝硬化或者3b型患者可以考慮增加利巴韋林，失代償期肝硬化患者聯(lián)合利巴韋林療程12周（A1）。

格卡瑞韋/哌侖他治療基因1-6型患者，初治無肝硬化患者療程8周，初治代償期肝硬化患者療程12周；PR經(jīng)治患者，非基因3型無肝硬化患者8周，代償期肝硬化患者12周；基因3型PR經(jīng)治患者療程16周（A1）。

此外，考慮到DAAs方案的可負(fù)擔(dān)性，部分DAAs聯(lián)合聚乙二醇干擾素的方案可應(yīng)用于臨床。（A1）

表1 泛基因型DAA藥物

表2 基因特異性型DAA藥物

特殊人群

指南強(qiáng)調(diào)，要注意HCV特殊人群的治療和管理；肝硬化患者獲得SVR，仍然有肝細(xì)胞癌發(fā)生可能，需要定期檢測。

• 推薦意見-17：

肝硬化失代償期或曾有失代償病史禁止使用NS3/4A蛋白酶抑制劑類DAAs以及干擾素；肝硬化失代償期患者：可選擇來迪派韋/索磷布韋（基因型1、4、5和6）或索磷布韋維帕他韋（泛基因型）或索磷布韋/達(dá)拉他韋（泛基因型），以及利巴韋林（<75 kg，1000 mg/d；≥75 kg，1200 mg/d）治療12周；如果患者且有利巴韋林禁忌或無法耐受利巴韋林，則不聯(lián)合利巴韋林，但療程延長至24周（A1）

• 推薦意見18-19：

基因型特異性方案，12歲及以上或者體重超過35 kg的青少年

— HCV GT1，4，5，6：400mg索磷布韋/90mg來迪派韋治療12周，經(jīng)治代償期肝硬化患者療程延長至24周。

— HCV GT2，400 mg索磷布韋聯(lián)合利巴韋林12周；HCV GT3，治療24周。

泛基因型方案，12歲及以上或者體重超過45 kg青少年
—HCV GT1-6：格卡瑞韋100mg/哌侖他韋40mg，初治無肝硬化8周，初治代償期肝硬化12周，經(jīng)治無肝硬化或者代償期肝硬化16周，無需調(diào)整劑量（B1）

12歲以下兒童，目前尚未有推薦的DAA治療方案。（B1）

• 推薦意見20-23：

所有合并HCV感染CKD患者，均應(yīng)積極立即抗病毒治療（A1）

CKD 1-3b期（eGFR≥30 ml/min/1.73m²）：DAA選擇與無CKD一致（A1）。

CKD 4-5期（eGFR＜ 30 ml/min/1.73m²）和CKD 5D期（透析）：① 格拉瑞韋艾爾巴韋，基因1、4型；② 格卡瑞韋哌侖他韋，泛基因型；③ 二線選擇，奧比帕利/達(dá)塞布韋（基因1型），阿舒瑞韋/達(dá)拉他韋（基因1b型，阿舒用于未透析的CKD 4-5期患者時(shí)劑量減半）（A1）。

腎移植后CKD 1-3b期患(eGFR≥ 30ml/min/1.73m²)：① 索磷布韋/來迪派韋,基因1、4、5、6型；② 索磷布韋維帕他韋，泛基因型；③不需要調(diào)整免疫抑制劑劑量。

腎移植后CKD 4-5期（eGFR≥ 30ml/min/1.73m²）和CKD 5D期（透析）：格卡瑞韋哌侖他韋（泛基因型）：監(jiān)測免疫抑制劑血藥濃度，必要時(shí)調(diào)整劑量。（A1）

• 推薦意見24-27：

等待肝移植且MELD評分＜18-20分：移植前盡快治療，可能從等待名單中移除。MELD評分≥18-20分：先肝移植 ，再抗HCV治療；若等待時(shí)間超過6個月，根據(jù)具體情況移植前抗HCV治療。（A1）

等待肝移植、無肝硬化或代償期肝硬化：應(yīng)移植前開始抗病毒；如立即肝移植，也可移植后抗病毒。（A1）

移植后HCV復(fù)發(fā)或者再感染：無肝硬化或代償期肝硬化，來迪派韋/索磷布韋（基因型1、4、5和6）或索磷布韋/維帕他韋（泛基因型），治療12周；失代償期肝硬化，來迪派韋/索磷布韋（基因型1、4、5和6）或索磷布韋/維帕他韋（全基因型）以及利巴韋林12周，如果有利巴韋林禁忌或不耐受則24周。（A1）

移植后HCV復(fù)發(fā)、非失代償期肝硬化eGFR<30ml/min/1.73m²：格卡瑞韋/哌侖他韋12周。（B1）

• 推薦意見28-29：

所有感染HCV的PWID都應(yīng)立即接受抗病毒治療，選擇無IFN的全口服DAA。（B1）

SVR后隨訪中HCV再次感染者應(yīng)再次予抗HCV治療。（B1）

• 推薦意見30：

對于血友病、地中海貧血、鐮刀細(xì)胞貧血等血液系統(tǒng)疾病患者合并HCV感染時(shí)，HCV抗病毒治療的指征不變。

選擇無IFN、無利巴韋林的全口服DAA，具體方案同普通患者。（B1）

• 推薦意見31：

有精神病史HCV患者：無IFN的DAAs抗HCV治療（B1）

• 推薦意見32：

合并HBV感染，HCV治療與單純HCV感染治療方案相同：同時(shí)符合HBV抗病毒治療指征，予以IFN或核苷類似物抗HBV治療；不符合HBV抗病毒指征，抗HCV治療監(jiān)測HBV DNA，HBV DNA活動時(shí)予以核苷類似物（B1）

• 推薦意見33：

合并HIV感染時(shí)，HCV治療與單純HCV感染DAA方案相同（B1）

• 推薦意見34：

急性丙型肝炎患者：治療8周（B1）。

— 泛基因型方案：索磷布韋/維帕他韋；格卡瑞韋/哌侖他韋；

— 基因型特異性方案：格拉瑞韋/艾爾巴韋（基因型1b或4）；來迪派韋/索磷布韋（基因型1,4,5,6）；奧比帕利/達(dá)塞布韋（基因型1b）。

• 推薦意見35：PRS經(jīng)治

選擇的DAA治療方案與初治患者類似；僅有一些基因型或者肝硬化的患者需要延長療程（A1）。

• 推薦意見36：無肝硬化或代償期肝硬化、DAA經(jīng)治患者

索磷布韋/維帕他韋/伏西瑞韋，治療12周；索磷布韋聯(lián)合格卡瑞韋/哌侖他韋，治療12周（B2）。

• 推薦意見37：DAA經(jīng)治失敗2次的患者

下列方案加用利巴韋林12周，①索磷布韋/維帕他韋/伏西瑞韋；② 索磷布韋聯(lián)合格卡瑞韋/哌侖他韋（C2）。

• 推薦意見38：失代償期肝硬化或失代償病史、DAA經(jīng)治患者

索磷布韋/維帕他韋，加用利巴韋林治療24周（B2）。

• 推薦意見39：

未治療或治療失敗的患者，以無創(chuàng)診斷方式每年復(fù)查、評價(jià)一次肝纖維化的進(jìn)展情況對于有肝硬化基礎(chǔ)的患者，無論是否獲得SVR，每6個月復(fù)查一次腹部超聲和AFP。

（中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 徐嘉惠 整理）