在美國，新發(fā)乙型肝炎病毒（HBV）感染率從 2000 年 -2012 年有所降低。在 1991 年后出生的孩子中降幅最明顯，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候開始推薦在新生兒中常規(guī)接種疫苗。自從 2000 年達(dá)到 8036 個(gè)病例的高峰以來，2012 年以來急性 HBV 病例的趨勢沒有一致性。實(shí)際上，每年報(bào)道的病例波動(dòng)在約 3000 例左右。在 2016 年，向 CDC 報(bào)告了 3218 個(gè)病例。雖然 2002 年報(bào)道的患病率大約僅為 1%，但是在透析患者人群中 HBV 被認(rèn)為是一個(gè)顯著的問題。

HBV 感染的診斷是基于乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗體（anti-HBs）、乙肝病毒核心免疫球蛋白 M 抗體（IgM anti-HBc）和總乙肝病毒核心抗體（總 anti-Hbc）的檢測。檢測可能包括針對 HBV DNA 的抗體。這些檢測結(jié)果可能意味著急性或慢性感染，也可能代表先天性或獲得性免疫。其它 HBV 的檢測，包括乙型病毒肝炎 e 抗原（HBeAg）和乙型肝炎 e 抗體（抗 HBe），可作為病毒復(fù)制和傳染性的替代標(biāo)記物，并協(xié)助做出治療決定。

解釋這些檢測結(jié)果可能具有挑戰(zhàn)性，總結(jié)于表 -12 中。HBsAg 陰性但是臨床高度懷疑感染的病例，應(yīng)該檢測 HBV-DNA。                                                                            

表 -12 乙肝病毒血清學(xué)檢測結(jié)果釋義 

在血透單元中的乙肝病毒爆發(fā)與缺乏初始和定期篩查有關(guān)?；颊咧g交叉污染則是清潔消毒措施不到位、注射安全措施不理想或工作人員同時(shí)照顧乙肝病毒感染者和易感者的結(jié)果。危險(xiǎn)因素列表見下。

根據(jù) CDC 推薦意見：對新進(jìn)入血透的患者，使用 HBsAg、總 anti-HBc 和 anti-HBs 對 HBV 感染進(jìn)行血清學(xué)檢測是標(biāo)準(zhǔn)方案。對易感患者進(jìn)行頻繁的 HBsAg 血清學(xué)檢測能迅速檢測到 HBV 感染，并在傳播前實(shí)施隔離程序。對于從其它血透單元轉(zhuǎn)過來的患者，應(yīng)該在轉(zhuǎn)院時(shí)獲得 HBV 血清學(xué)檢查結(jié)果。

如果在入院時(shí)沒法獲得血清學(xué)檢測結(jié)果，應(yīng)該在入院的 7 天內(nèi)進(jìn)行檢測。此外，定期接觸血液和其它體液的透析室工作人員在接種疫苗后 1-2 個(gè)月內(nèi) anti-HBs 應(yīng)該 >10mIU。如果這些數(shù)據(jù)不能立即獲得，員工應(yīng)該進(jìn)行疫苗接種，并根據(jù) CDC 推薦意見（https://www./mmwr/volumes/67/rr/pdfs/rr6701-H.pdf）進(jìn)行檢測。下表是正在使用的乙肝病毒篩查指南的流程（表 -13）。

表 -13  對血透患者的篩查指南

乙肝病毒通過接觸傳染性血液或體液或直接接觸粘膜而傳播。此外，高滴度的 HBV 可以存在于污染的環(huán)境表面而不伴任何肉眼可見的血液長達(dá) 7 天之久，而且仍然可以從這些表面?zhèn)鞑ィ@是由于 DNA 強(qiáng)大的耐受性。雖然有些血透患者可能在開始血透之前就感染 HBV 了，但在透析單元中的院內(nèi)傳播仍然是一個(gè)問題。透析室中乙肝傳播的一些危險(xiǎn)因素包括如下：

1. 乙肝疫苗低接種率。

2. 乙肝表面抗原（HBsAg）陽性患者缺乏專用的機(jī)器。

3. 在治療區(qū)準(zhǔn)備藥物，而不是在而專門的藥物室準(zhǔn)備藥物。

4. 多個(gè)劑量的藥水瓶和靜脈注射溶液并非僅用于一名患者，和 / 或在處理血標(biāo)本的鄰近區(qū)域進(jìn)行制備。

5. 透析室工作人員同時(shí)照顧 HBV 感染的患者和 HBV 的易感患者。

6. 被污染的環(huán)境表面或設(shè)備（如：止血鉗、夾鉗等）或每次使用后未進(jìn)行常規(guī)消毒的設(shè)備。

因此，在血透中心中遵守預(yù)防措施是必須的。這些措施包括：先前討論過的防止接觸血源性微生物的標(biāo)準(zhǔn)程序，以及預(yù)防上述危險(xiǎn)因素的適當(dāng)步驟。在透析室對易感者和工作人員進(jìn)行乙肝疫苗接種和治療，也能顯著降低乙肝病毒感染的傳播風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴陂_始透析前接種疫苗更容易對疫苗產(chǎn)生反應(yīng)。如果患者在開始透析后才接種，推薦大劑量疫苗。CKD 成人（不含移植患者）的 HBV 疫苗劑量見表 -14。

表 -14  成人接種乙肝疫苗的程序   

在兒童患者中，在接受較大劑量（20 ug）或三劑或四劑疫苗方案的患者中，75%-97% 的患者出現(xiàn)保護(hù)性抗體。雖然兒童患者可能受益于增加劑量的乙肝疫苗，但目前的建議是，兒童透析患者接受標(biāo)準(zhǔn)劑量的免疫接種。

在完成一系列 HBV 疫苗接種后的 1-2 個(gè)月?；颊邞?yīng)該檢測 anti-HBs、如果沒有被免疫，應(yīng)該重新進(jìn)行一系列的接種。對第二次系列接種仍然無應(yīng)答的患者者考慮為 HBV 易感人群，不需要進(jìn)一步嘗試免疫接種。對無應(yīng)答者推薦每月檢測 HbsAg。

免疫接種成功的血透患者需要每年進(jìn)行一次 anti-HBs 檢測。當(dāng) anti-HBs 水平降至 <10mIU/ml 時(shí)需要補(bǔ)充一劑。在完成 HBV 系列疫苗全程接種后的 1-2 個(gè)月，使用標(biāo)準(zhǔn)劑量接種的透析室工作人員體內(nèi)的抗體水平應(yīng)> 10mIU/ml。沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的員工應(yīng)根據(jù) CDC 指南進(jìn)行重新接種和檢測 (https:// www. cdc. gov/mmwr/volumes/67/rr/pdfs/rr6701-H.pdf)。

慢性 HBV 感染的透析患者應(yīng)該由有 HBV 評估、治療和監(jiān)測經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行評價(jià)和監(jiān)測。肝臟纖維化的標(biāo)志物或肝活檢可能有助于評估肝功能。通過治療能控制 HBV 病毒血癥，減輕肝臟炎癥和纖維化。然而清除表面抗原可能較難達(dá)到。對透析患者的最佳 HBV 感染治療方案還不清楚。干擾素 -α、核苷和核苷酸類似物都是潛在的選擇。肝纖維化患者應(yīng)每年監(jiān)測兩次肝細(xì)胞癌的發(fā)展。

活動(dòng)性 HBV 感染的患者應(yīng)該在單獨(dú)的房間接受透析。如果獨(dú)立的房間被 HBV 患者使用過，不應(yīng)該再用于任何 HBV 陰性的患者。

Take Home Message

乙肝病毒感染的易感患者應(yīng)該每月進(jìn)行乙肝表面抗原篩查。盡管大多數(shù)患者最終對疫苗接種有反應(yīng)，但有些患者被歸類為無反應(yīng)者，仍然對乙型肝炎病毒易感。