附子為歷代醫(yī)家治陰證之良將，有“回陽救逆第一品藥”之稱，與大黃、人參、熟地并稱“藥中四維”，用之得當(dāng)可起沉疴，除頑疾，救危亡。隨著近年來“火神派”的興起，中醫(yī)界大劑量應(yīng)用附子的案例屢見不鮮，一定程度上起到了繁榮學(xué)術(shù)的作用，發(fā)展了中醫(yī)對(duì)于溫法的認(rèn)識(shí)，但也出現(xiàn)了因使用不當(dāng)而造成不良反應(yīng)的情況。為了同道能在臨證中更安全有效地應(yīng)用好附子這位良將，筆者查閱了有關(guān)資料，對(duì)附子使用的注意事項(xiàng)做了簡要梳理，如有不當(dāng)之處還望明賢斧正。

1 附子非補(bǔ)虛藥，用之當(dāng)慎其毒

附子本為溫里之品，因其能扶陽氣，破陰寒，拯危救亡，歷代醫(yī)家多有溢美之詞，如黃宮繡謂之能“補(bǔ)先天命門真火”[1]，汪昂稱之可“補(bǔ)腎命火”[2]93，陳嘉謨言其能“補(bǔ)下焦陽虛”[3]，鄭欽安贊其“能補(bǔ)坎中真陽”[4]，《中藥學(xué)》教材據(jù)此稱附子有“補(bǔ)火助陽”之功效[5]。筆者認(rèn)為前輩醫(yī)家論附子之功用時(shí)雖用到“補(bǔ)”字，但并不能據(jù)此將附子理解為補(bǔ)虛藥。一者，諸家描述中“補(bǔ)”的對(duì)象均為“火”和“陽”，實(shí)乃利用附子大熱純陽之性以溫下焦，散陰寒，使命門火旺，故此處之“補(bǔ)”理解為扶助更為恰當(dāng)，因此“火神派”又被成為“扶陽派”。二者，腎陽命火之旺盛需賴后天水谷的不斷充養(yǎng)，附子性熱，可扶助中焦脾胃之陽，促進(jìn)飲食物的腐熟運(yùn)化，間接達(dá)到了補(bǔ)益的作用，故雖言“補(bǔ)”，亦不同于鹿茸、巴戟天、紫河車、肉蓯蓉之直接補(bǔ)益。所以歷版《中藥學(xué)》教材也準(zhǔn)確的將附子歸為“溫里藥”而非“補(bǔ)虛藥”。

本草學(xué)奠基之作《神農(nóng)本草經(jīng)》將附子列為下品，有毒者也，示人此藥不可亂服，用之當(dāng)慎其毒性。民間有誤認(rèn)附子為補(bǔ)品而服之者，常致中毒，如楊雪等[6]統(tǒng)計(jì)了508例附子不良反應(yīng)的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其中有以附子泡酒、蒸服、燉雞而致中毒者。醫(yī)生使用附子不當(dāng)亦多致不良反應(yīng)發(fā)生，主要有以下幾點(diǎn)原因：一為生品直接入藥，二為超劑量用藥，三為煎煮方法不當(dāng)，四為配伍不得法。因此，吾輩運(yùn)用附子時(shí)首先要注意以下幾點(diǎn)，以保證用藥安全：(1)使用正規(guī)飲片廠生產(chǎn)的炮制得當(dāng)?shù)母阶?，避免生品直接入藥，若遇危急重癥需用生品，一定去皮使用(因附子皮中有毒成分含量高，仲景運(yùn)用生附子時(shí)亦告誡后人“去皮”)；(2)劑量要適宜，不宜貪圖速效而大劑量應(yīng)用，若遇寒盛之證需大量使用，也應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量；(3)煎煮時(shí)間要充足，附子的毒性成分主要為烏頭堿，研究表明長時(shí)間煎煮可使烏頭堿水解，毒性大大降低，而有效成分不被破壞[7]，如火神派名醫(yī)吳佩衡運(yùn)用附子，必以開水久煎，可做臨證參考；(4)重視配伍，研究表明甘草、干姜可有效抑制附子之毒[8]，仲景運(yùn)用附子多配干姜、炙甘草，扶陽派名醫(yī)李可運(yùn)用大劑量附子時(shí)，必配炙甘草60 g以監(jiān)制其毒。

2 附子扶陽散寒，需賴腎陰為根

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，張景岳云“陽不可無陰，非形無以載氣也”，由此可知陽氣發(fā)揮作用，必賴陰為其根，譬如薪與火，火旺必以薪柴充足為前提，否則則是無根虛火，不能長久。因此筆者認(rèn)為附子在發(fā)揮扶陽散寒之功時(shí)，一定要以腎中陰精儲(chǔ)備充足作為基礎(chǔ)，若陰精已虧仍一味扶陽，必致腎陰進(jìn)一步損耗，促其性命。如《本草備要》引王好古之論曰“用附子以補(bǔ)火，必防涸水”[2] 94，岳美中教授亦指出“附子救陽固屬有余，而傷陰亦所當(dāng)慮”[9]，故在應(yīng)用附子時(shí)要時(shí)時(shí)關(guān)注腎陰。

歷代醫(yī)家善用附子者，皆非獨(dú)重陽而輕陰，其遇腎陰不足而當(dāng)用附子的患者，必配伍陰藥以固護(hù)腎根。若遇陽虛而陰不足之急癥，醫(yī)家重用附子扶陽的同時(shí)必配伍陰藥以固脫，如仲景運(yùn)用白通加豬膽汁湯(《傷寒論》第315條)，患者因虛寒下利而陰液大量流失，陽損及陰，此時(shí)單純使用回陽之白通湯非但無效反而出現(xiàn)了“無脈、干嘔、煩”等虛陽將脫之征象，故仲師以豬膽汁與人尿加入白通湯中，二藥皆為血肉有情之品而性咸寒，既可益陰而防陰竭陽脫，又可引陽下達(dá)而防止藥病格拒，且告誡后人服藥后，脈“暴出”者死，此即體內(nèi)真陰虧耗而附子驟然調(diào)動(dòng)已虧之陰化生陽氣以祛寒，終因真陰不濟(jì)陽而油盡燈枯，虛焰上浮，成虛陽外脫之證，故曰“死”。若脈“微續(xù)”者，乃腎陰尚足而腎陽有根，在附子的作用下陽氣漸漸回復(fù)，故曰“生”。此外四逆加人參湯(第385條)及通脈四逆湯加豬膽汁湯(第390條)皆是陽損及陰之證，仲景用附子扶陽時(shí)亦加入人參及豬膽汁益陰以防陽脫。又如清代扶陽派名醫(yī)鄭欽安，治元陽不能歸根之重癥，見“頭面忽浮腫，色青白，身重欲寐”，創(chuàng)潛陽丹一方(西砂、附子、龜板、甘草)，以附子配龜板，借龜板咸寒益陰之性以“通陰助陽”，納氣歸腎，則陽不上脫而諸癥自痊。當(dāng)代扶陽派名醫(yī)李可，在使用附子回陽救逆時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者會(huì)出現(xiàn)脫證而殞命，故于四逆湯中加入山茱萸、高麗參等酸甘益陰之品以斂陽固脫，大大減少了脫證的發(fā)生。若遇陽虛而陰不足之緩證，醫(yī)家多于大隊(duì)陰藥中配伍少量附子，陰中求陽，穩(wěn)中建功。如仲景治“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”之八味腎氣丸，于干地黃、山茱萸等滋陰之品中少加桂、附，取少火生氣之意，溫補(bǔ)下焦腎陽。后世張景岳師仲景之意，創(chuàng)右歸丸及右歸飲，以大劑熟地黃、山茱萸配少量附子，更加枸杞子、菟絲子、鹿角膠等溫補(bǔ)之品，補(bǔ)下元命火。此外清代醫(yī)家馮楚瞻治陰陽兩虛之證，創(chuàng)全真一氣湯，以熟地黃、麥冬、五味子配少量附子，以補(bǔ)下焦真陰真陽。

3 寒證治分三陰，非皆附子所主

附子雖為溫里散寒之要藥，但臨證用之除寒亦有效果不佳之時(shí)，其原因主要有以下兩點(diǎn)：一者病重藥輕，需加大劑量，方能取效；二者病位已深達(dá)厥陰，附子力所不及，單純加大劑量亦難取得良好的效果，此時(shí)需改變治療思路，從厥陰論治。

仲景創(chuàng)六經(jīng)辨證體系，示人陰證有三：太陰、少陰、厥陰。此三者病位不同，由淺及深，層層遞進(jìn)[10]81，故治之各有其主方(藥)。太陰寒證病在脾，以理中湯為主方，干姜為君，直溫脾陽，附子可用以助干姜之力，但不宜重用而喧賓奪主。少陰寒證病在心腎，溫之以四逆、白通、真武、附子湯等方，附子為君，扶心腎之陽。厥陰寒證病在肝，病位最深，有以下兩大類型：其一為肝血不足而寒邪凝滯為患，以“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”為主要臨床表現(xiàn)，雖見四逆，但不同于少陰病之四逆，誤用附子非但不能除其寒，且會(huì)因其燥烈之性進(jìn)一步損傷已虧之肝血。此證仲景治以當(dāng)歸四逆湯，借當(dāng)歸、白芍補(bǔ)肝血之虛以治本，當(dāng)歸兼能溫肝寒，以桂枝、細(xì)辛、通草散寒通脈以治標(biāo)，若兼有少腹冷痛、寒疝囊縮等里寒之癥，則加吳茱萸、生姜，名當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，以生姜溫胃寒，吳茱萸大辛大熱，主入厥陰以散“久寒”。其二為寒邪直侵厥陰，波及于胃，癥見“干嘔、吐涎沫、頭痛”，此寒已非附子力所能及，故仲景治以吳茱萸湯，深入厥陰之地以除沉寒。需要指出的是厥陰病也可用附子，但不能專主附子，如厥陰寒熱錯(cuò)雜之烏梅丸，用干姜溫脾陽，附子溫腎陽，蜀椒主入厥陰溫肝陽[10]395，三臟同治。

（二）提高教師素質(zhì)能力水平。教師平時(shí)多參與教研活動(dòng)及聽課、評(píng)課活動(dòng)，向同行虛心學(xué)習(xí)交流，取長補(bǔ)短，提高自身教學(xué)水平。學(xué)習(xí)新課標(biāo)和相關(guān)理論，將理論應(yīng)用于教學(xué)課堂中，在實(shí)踐中反思，反思中不斷提高。廣泛學(xué)習(xí)各種知識(shí)，組成較完善的知識(shí)構(gòu)架，認(rèn)真?zhèn)湔n上課，多聽課與評(píng)課，按時(shí)批改和講評(píng)作業(yè)，做好相關(guān)輔導(dǎo)工作，尊重學(xué)生，同時(shí)也要原則性的嚴(yán)格要求自身和學(xué)生，發(fā)揚(yáng)學(xué)生的民主地位，從而來提高教學(xué)水平并順利達(dá)成良好的教學(xué)效果。

對(duì)于三陰寒證的鑒別，元代醫(yī)家王好古論述甚精，其在《陰證略例》一書中指出：對(duì)傷在太陰者，見“面黃或潔，或黃潔俱見……脈緩而遲”，治以理中丸；對(duì)傷在少陰者，見“面紅或赤，或紅赤俱見……脈細(xì)而微”，治以通脈四逆湯或四逆湯；對(duì)傷在厥陰者，見“面青或黑，或青黑俱見……脈弦而弱”，治以當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯或吳茱萸湯[11]。提示后人厥陰寒證多見面青黑，脈弦而弱，若遇此等色脈，當(dāng)考慮溫厥陰之寒，施以相應(yīng)之方藥，不應(yīng)拘泥于附子一途。此外，國醫(yī)大師李士懋教授辨治厥陰病時(shí)，以“脈弦按之減”為厥陰寒證的診斷要點(diǎn)，其謂“弦脈亦可兼濡、緩、滑、數(shù)、細(xì)等，只要弦而按之無力，統(tǒng)為肝之陽氣餒弱之脈”[12]。此論與王好古“脈弦而弱”的厥陰寒證診斷要點(diǎn)遙相呼應(yīng)，可為吾輩臨證之重要指南。

由以上分析可見，艾滋病患者或艾滋病病毒攜帶者以賣淫、嫖娼的方式故意傳播艾滋病的行為，不能以傳播性病罪定罪處罰。

后世暖肝煎、天臺(tái)烏藥散等亦皆溫肝散寒之方，主治寒凝肝脈所致之寒疝腹痛甚則痛引睪丸，以烏藥、小茴香等入肝之品溫散肝經(jīng)寒滯，不需附子亦可收到很好的療效，此可為仲景方之補(bǔ)充。

4 陽郁亦可致寒，附子法當(dāng)禁用

人體陽氣根于少陰心腎，然必外出太陽始可發(fā)揮溫煦肌體之用。若因邪氣阻遏而致陽氣外出不暢或少陽樞機(jī)不利不能轉(zhuǎn)輸陽氣外達(dá)，皆可產(chǎn)生“寒”之假象，此當(dāng)開通郁閉之陽氣，非溫法可以取效，附子當(dāng)禁用。

前輩醫(yī)家論治此類陽郁之證甚多，如仲景《傷寒論》第350條“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”，里熱熾盛阻塞陽氣外出之路故見手足厥冷，此所謂熱深厥深，治當(dāng)以白虎湯清瀉里熱，邪熱退而陽氣自出，手足可溫。又如第355條“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散”，此乃痰濁結(jié)聚胸中閉阻胸陽，以致陽氣不達(dá)四末，故見肢厥，治當(dāng)涌吐實(shí)邪。此外318條之四逆散證，乃少陽樞機(jī)不運(yùn)，氣郁肝膽而致少陰陽氣不能外出太陽，治當(dāng)梳利肝膽，透達(dá)郁陽。又如吳鞠通《溫病條辨》中焦篇第6條云“陽明溫病……肢厥，甚則通體皆厥……，大承氣湯主之”，乃燥屎內(nèi)結(jié)，以致陽氣不得外達(dá)，故見“水極似火”之假寒證，當(dāng)以大承氣湯攻下開郁?？梢娗百t早有明示——陽郁亦可致寒，治當(dāng)開其郁閉，醫(yī)者若不詳審病機(jī)，見惡寒厥逆便施以溫法，難免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，夭人性命。如朱丹溪治進(jìn)士周本道，得惡寒病，自認(rèn)為寒證而服附子數(shù)日，惡寒非但不減反而增甚。丹溪診其脈后斷為痰濁閉阻，陽氣不能外達(dá)，行催吐之法吐痰一升許，惡寒乃除。并告知周本道當(dāng)內(nèi)觀靜養(yǎng)，則水可生，火可降，附毒不發(fā)，周未盡信，勞心仕途，果致附毒發(fā)作，患發(fā)背而歿[13]。

3.3 加強(qiáng)術(shù)后生命體征監(jiān)測，及時(shí)給予氧療 術(shù)后要密切觀察患者的自主呼吸的恢復(fù)情況，包括呼吸頻率、節(jié)律、幅度、肺部啰音、血氧飽和度，定時(shí)測定動(dòng)脈血?dú)?。由于麻醉和手術(shù)刺激反應(yīng)的關(guān)系，使患者肺順應(yīng)性降低，通氣功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此術(shù)后患者應(yīng)及時(shí)給予吸氧，常規(guī)必須給予吸氧24 h，流量視具體根據(jù)病情而定。上腹部手術(shù)，老年性肺功能不全者術(shù)后氧療時(shí)間適當(dāng)延長，停止時(shí)采用間斷過渡法直至完全停止。

陽郁致寒的辨識(shí)，當(dāng)以舌紅、苔黃、脈有力為憑，若見此等舌脈，即使患者身冷肢厥，亦不可輕投溫藥。正如國醫(yī)大師李士懋教授所言：“肢冷、腹冷、周身冷等，乃臨床常見之癥狀……若脈沉而躁數(shù)舌紅者，不論何處冷，甚則冷如冰，皆為陽郁所致，不可誤用熱藥溫陽?！?span tag='14'>[14]

5 小結(jié)

綜上所述，附子雖為“百藥之長”，用之得當(dāng)可起沉疴，除頑疾，救危亡，但若不當(dāng)使用，其弊亦甚。故吾輩用之，當(dāng)注意以下四點(diǎn)：(1)附子非補(bǔ)虛藥，且為有毒之品，不可亂服，使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意炮制、劑量、煎煮、配伍以避免中毒；(2)附子發(fā)揮作用必賴腎陰為其根，故用之扶陽時(shí)要特別關(guān)注腎陰是否充足，對(duì)于不足者要配伍培補(bǔ)腎陰之藥以固根本；(3)寒證病位有三陰之分，治之各有主藥，附子可用于太陰、少陰之寒，對(duì)于厥陰之寒往往力所不達(dá)，需要轉(zhuǎn)換治療思路；(4)陽氣郁閉亦可致寒，治當(dāng)開其郁閉，此類情況禁用附子，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

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