柴胡桂枝湯為經(jīng)方合方應(yīng)用代表方之一，首載于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下第七》中“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，藥味由小柴胡湯與桂枝湯原方各二分之一組成。王慶國(guó)教授為中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師，第五批全國(guó)名老中醫(yī)，師從傷寒大家劉渡舟先生，臨證善用柴胡桂枝湯[1]，現(xiàn)將王慶國(guó)教授應(yīng)用柴胡桂枝湯驗(yàn)案五則總結(jié)于下，為臨證治病提供思路。

1 腰椎間盤突出—腰酸案

患者，男，36歲，2016年11月29日初診。患者3年前出現(xiàn)腰酸，活動(dòng)后疲乏，手心汗出，大便偏稀，舌紅邊尖甚，有齒痕，苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥。此屬肝胃不和，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，腎氣不足之證，給予柴胡桂枝湯加減治療。處方：柴胡10 g、炒黃芩10 g、法半夏15 g、桂枝10 g、白芍10 g、黨參10 g、炙甘草10 g、大棗10 g、茵陳20 g、鳳尾草20 g、土茯苓30 g、黃柏10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、肉蓯蓉10 g，14劑，水煎服，每日1劑。

2016年12月13日二診：患者訴服藥后腰酸、活動(dòng)后疲乏均減輕，仍手足心汗出，考慮濕熱內(nèi)蘊(yùn)較重，予柴胡桂枝湯合四妙散加減治療，處方：原方加牛膝10 g、薏苡仁30 g、蒼術(shù)15 g。囑患者繼服14劑，此后其癥狀改善明顯，未再就診治療。

1.3 生化指標(biāo)的測(cè)定 喂養(yǎng)8周時(shí)，在代謝籠中收集大鼠尿液，測(cè)定尿微量白蛋白(MAU)及肌酐(Cr)。尿MAU及Cr測(cè)定采用相應(yīng)大鼠ELISA試劑盒(美國(guó)GTX公司)，計(jì)算兩者比值(ACR)。

按 患者腰椎間盤突出，病位主要在腰，為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(挾脊抵腰中，入循膂)所過(guò)之處，又見其舌邊尖紅甚，脈弦細(xì)，屬肝膽有熱之征，肝木旺而克土，肝胃不和，運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，出現(xiàn)手心汗出，大便偏稀，舌有齒痕等癥；故以柴胡桂枝湯為主方治之以清利肝膽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加茵陳、鳳尾草、土茯苓、黃柏以清熱利濕?；颊唠m為中年男性，但腰酸，活動(dòng)后疲乏，王教授認(rèn)為此兼有腎氣不足之征，故加淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉以補(bǔ)益腎陽(yáng)，強(qiáng)筋健骨。本案中患者腰酸雖為表現(xiàn)在外之癥，然其病位非在表，唐容川云：“病得入內(nèi)而桂枝證在，不得單用柴胡湯，宜合柴胡桂枝湯主之”。

2 游走性頭痛案

患者，女，57歲，2016年11月10日初診。患者整日頭痛，呈游走性悶痛，怕風(fēng)怕冷，服用止痛片后可以緩解，平素手足冬日涼，胃部偶有撕裂感，兩脅偶有脹痛，入睡尚可，夢(mèng)多，大便干稀不調(diào)，舌淡苔白膩，脈弦細(xì)。此陰陽(yáng)兩虛，血虛不榮，肝陽(yáng)上亢之證，予柴胡桂枝湯合百合烏藥湯、二陳湯、烏貝散加減治療。處方：柴胡10 g、炒黃芩15 g、法半夏15 g、桂枝10 g、白芍25 g、黨參10 g、炙甘草10 g、大棗10 g、川芎25 g、百合25 g、烏藥10 g、茯苓20 g、陳皮10 g、浙貝15 g、白及10 g、烏賊骨12 g、延胡索10 g，14劑，水煎服，每日1劑。

2016年11月24日二診：患者訴服藥后頭部游走性悶痛、怕風(fēng)怕冷均減輕，胃脘部撕裂感緩解，大便較前改善，但仍未痊愈。于原方中加入川芎30 g、制附片10 g、生黃芪30 g、浮小麥30 g、煅牡蠣15 g、去茯苓、陳皮、大棗，炙甘草改為25 g，14劑，水煎服，每日1劑。

按 肝為風(fēng)臟，風(fēng)善行而數(shù)變，本案中患者頭痛呈游走性，屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽(yáng)上亢犯于頭部之證，為少陽(yáng)經(jīng)病；又頭痛怕風(fēng)怕冷，為太陽(yáng)經(jīng)病；太陽(yáng)少陽(yáng)合病，故用柴胡桂枝湯為主方治之。肝木克土，氣血生化乏源，難以填充溫煦于脈，故患者平素手足冬日涼；肝主疏泄，胃處中焦樞紐之地，氣機(jī)升降失常，停滯于胃，故偶有胃部撕裂感，用百合烏藥湯以行氣止痛；大便干稀不調(diào)，舌苔白膩為痰濕內(nèi)停之征，故用二陳湯以燥濕化痰，理氣和中。本案中川芎為王教授臨床治療頭痛時(shí)常用藥，用量較大，一般為20～30 g，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其主“中風(fēng)入腦頭痛”，《本草匯言》中說(shuō)川芎“雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”，另外，有研究對(duì)目前已上市的治療頭痛的520種中成藥統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)含川芎的中成藥制劑約占20% [2]。

第一，師生關(guān)系較冷漠。我國(guó)大學(xué)教育中往往強(qiáng)調(diào)知識(shí)教育，忽視態(tài)度、精神、能力的培養(yǎng)。教師的職責(zé)以傳授知識(shí)為主，師生之間則主要以知識(shí)為主要媒介進(jìn)行單向傳輸。而關(guān)于學(xué)生個(gè)人生活、思想上的這些問(wèn)題師生之間很少交流，老師與學(xué)生心理上存在著一定距離感。

3 關(guān)節(jié)肌肉疼痛案

患者，女，43歲，2016年9月29日初診。15年前開始出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，手足脹，周身肌肉疼痛，睡起后腳不能踩地，伴周身疲乏無(wú)力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查類風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)均顯示正常?，F(xiàn)患者諸癥仍未見緩解，伴腹脹、口干、大便干，平素易感冒，反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，舌體小，質(zhì)嫩，色淡有齒痕，苔白膩，脈沉滑。此氣血不和、太少兩感之證。予柴胡桂枝湯、防己黃芪湯、麻黃附子細(xì)辛湯、玉屏風(fēng)散化裁治療。處方：柴胡10 g、炒黃芩10 g、法半夏10 g、桂枝10 g、白芍15 g、生曬參10 g、炙甘草10 g、大棗15 g、黃芪30 g、防己10 g、炙麻黃10 g、制附子8 g、細(xì)辛6 g、當(dāng)歸15 g、肉蓯蓉25 g、防風(fēng)10 g、炒白術(shù)20 g、大血藤15 g、羌活20 g、仙鶴草30 g，14劑，水煎服，每日1劑。

2016年10月27日二診：患者訴服藥后關(guān)節(jié)疼痛、腳不能踩地癥狀均有緩解，口干減輕，尿量少，舌淡有齒痕，苔薄白，脈滑。前方有效，稍作加減。處方：原方加澤瀉10 g、澤蘭12 g、益母草20 g、附子加至15 g、細(xì)辛加至10 g，28劑，水煎服，每日1劑。服藥后患者訴已無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，但仍有手腳發(fā)脹，繼續(xù)服藥以鞏固治療。

按 張景岳在《類經(jīng)》中說(shuō)：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病”。此案中患者為中年女性，關(guān)節(jié)疼痛，手足脹1年余，為氣血不和、肝膽經(jīng)輸不利之征，又見其腹脹、周身疲乏無(wú)力，肌肉疼痛，舌質(zhì)淡嫩有齒痕，病及脾胃，故辨證為氣血不和、太少兩感之證，方用柴胡桂枝湯加減。其平素易感冒，周身疲乏無(wú)力，又關(guān)節(jié)疼痛，氣虛證明顯，風(fēng)濕邪氣凝滯于關(guān)節(jié)，故合用防己黃芪湯、麻黃附子細(xì)辛湯、玉屏風(fēng)散治之。另外，王教授在治療關(guān)節(jié)疼痛骨節(jié)間病時(shí)，常加入藤類藥，取久病入絡(luò)，藤類藥通絡(luò)止痛之意。本案所用大血藤，不僅祛風(fēng)通經(jīng)絡(luò)，還可消腹內(nèi)癰滯[3]。

4 中風(fēng)后遺癥—肢體不對(duì)稱麻木案

患者，女，60歲，2016年10月11日初診。患者半年前出現(xiàn)肢體兩側(cè)感覺(jué)不對(duì)稱，3天前加重，出現(xiàn)右口角麻木流涎，伴腹瀉、陣發(fā)性眩暈，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為腔隙性腦梗塞，現(xiàn)頭后項(xiàng)部發(fā)脹，偶有頭痛，耳鳴如鼓，口干、鼻干，口角流涎，伸舌不利，大便正常，舌淡少苔，脈滑。此為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、經(jīng)輸不利之證，予柴胡桂枝湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療。處方：柴胡15 g、炒黃芩12 g、法半夏10 g、桂枝10 g、白芍15 g、生黃芪25 g、赤芍15 g、川芎15 g、葛根30 g、當(dāng)歸10 g、地龍10 g、水蛭6 g、熟地30 g、天麻10 g、牛膝15 g、連翹20 g、制附子18 g，14劑，水煎服，每日1劑。

2016年10月27日二診：服藥后頭脹、耳鳴減輕，舌較前靈活，雙側(cè)肢體感覺(jué)不一致減輕，仍口干、鼻干，唇紅，大便偏溏，1～2次/日，舌淡苔白，脈滑。前方有效，稍作調(diào)整，加茯苓20 g、煅牡蠣10 g、蟬蛻10 g，加大附子用量至15 g，28劑，水煎服，每日1劑。

2016年12月8日三診：諸癥向愈，患者頭脹、耳鳴近期未再發(fā)作，雙側(cè)感覺(jué)不一致偶有，口角流涎減少，夜里口干，大小便發(fā)熱，局部抽筋，間歇發(fā)作，咽中有痰，舌質(zhì)淡，有齒痕，苔薄白而干，脈弦?；颊咦杂X(jué)癥狀改善明顯，病情較穩(wěn)定，效不更方，囑其將前方制作成膏方，每日2次服用以鞏固療效。

按 足少陽(yáng)經(jīng)起于瞳子髎，止于足竅陰，從頭走足，沿著經(jīng)脈其腧穴分布于人體的側(cè)頭部、肩部、側(cè)腹部、下肢外側(cè)面、足背外側(cè)，主側(cè)半身之經(jīng)絡(luò)樞機(jī)；足太陽(yáng)經(jīng)起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔，向下循行于項(xiàng)背部，下肢外側(cè)后緣及足部，主頭面部及身體背側(cè)經(jīng)絡(luò)樞機(jī)。肝膽互為表里，肝為風(fēng)木之臟，《素問(wèn)·風(fēng)論篇第四十二》載：“風(fēng)氣與太陽(yáng)俱入，行諸脈俞，散于分肉之間，與衛(wèi)氣相干……衛(wèi)氣有所凝而不行，故其肉有不仁也”。本案中患者主要以半身感覺(jué)不一致、麻木就診，同時(shí)伴有頭后項(xiàng)部發(fā)脹、耳鳴等癥狀，恰為太陽(yáng)少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)循行所過(guò)之處病，故用柴胡桂枝湯為主方以通利經(jīng)絡(luò)，條暢樞機(jī)兼以疏散風(fēng)邪?；颊呔貌馓撗鲇诮?jīng)絡(luò)，口角流涎，伸舌不利，舌淡，故用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減以補(bǔ)氣活血通絡(luò)。王教授指出，柴胡桂枝湯為治療半身感覺(jué)不利或身體雙側(cè)感覺(jué)不一致之常用方。

5 產(chǎn)后焦慮失眠案

患者，女，31歲，2017年2月19日初診。患者5個(gè)月前產(chǎn)后因情緒緊張出現(xiàn)夜間難以入睡，自訴曾連續(xù)4～5天未眠，嚴(yán)重時(shí)曾出現(xiàn)呼吸困難，心慌，瀕死感，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“焦慮”，未予藥物治療，癥狀逐漸緩解?，F(xiàn)患者仍焦慮、易緊張，失眠多夢(mèng)，偶有胸悶、心慌，無(wú)汗出，頭皮發(fā)麻，注意力不集中，晨起疲乏，大便稀，舌尖紅，苔白膩，脈弱。既往史：甲狀腺功能減退2年。此為肝郁脾虛，心腎不交之證。予柴胡桂枝湯、甘麥大棗湯、交泰丸化裁治療。處方：柴胡10 g、炒黃芩10 g、法半夏15 g、桂枝10 g、白芍15 g、北沙參10 g、當(dāng)歸15 g、煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g、炙甘草30 g、浮小麥30 g、大棗30 g、熟地50 g、肉桂8 g、川連10 g、黃柏10 g、龜板20 g、首烏藤50 g，14劑，水煎服，每日1劑。

從數(shù)學(xué)這一學(xué)科來(lái)看，他本身就具備抽象性強(qiáng)、邏輯能力大、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)忍攸c(diǎn)，同時(shí)隨著知識(shí)點(diǎn)的不斷深入，基礎(chǔ)知識(shí)的作用與日俱增，對(duì)邏輯思維能力要求也越來(lái)越高。小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)，是培養(yǎng)小學(xué)生邏輯思維能力的基礎(chǔ)，是后期數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中知識(shí)點(diǎn)掌握難易的關(guān)鍵，就目前數(shù)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀來(lái)看，即使是小學(xué)數(shù)學(xué)，復(fù)雜繁瑣的知識(shí)、難以理解的術(shù)語(yǔ)、抽象的圖案，讓本就思維邏輯能力不夠的小學(xué)生學(xué)起來(lái)更加困難，以至隨著學(xué)習(xí)的不斷加深，知識(shí)點(diǎn)的不斷累積，小學(xué)生在難以理解致使跟不上進(jìn)度的情況下，很容易產(chǎn)生厭學(xué)情緒，所以，換句話說(shuō)，復(fù)雜繁瑣的知識(shí)點(diǎn)，是制約小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生思維能力的主要障礙。

2017年2月26日二診：患者訴服藥后失眠好轉(zhuǎn)，有睡意，但仍多夢(mèng)，早醒，于原方中加炒梔子10 g、淡豆豉10 g、繼服14劑。

2017年3月26日三診：諸癥向愈，自訴夜眠已不醒，焦慮大有好轉(zhuǎn)，又?jǐn)嗳楹笤陆?jīng)量減少，仍舌紅邊尖甚，于前方加荊芥穗10 g、菟絲子15 g、益母草10 g，繼服7劑以鞏固治療。

按 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇第九》中說(shuō)：“肝者，罷極之本，魂之居也……為陽(yáng)中之少陽(yáng)……凡十一臟，取決于膽也”?；隇槲迳裰?，主要包括謀慮、憤怒、驚恐等情感活動(dòng)，膽對(duì)五臟六腑神志具有決斷功能，主半表半里，通達(dá)全身陰陽(yáng)[4]，本案中婦人肝膽病，情志調(diào)節(jié)失常，故出現(xiàn)產(chǎn)后焦慮，易緊張等癥；又產(chǎn)后血虛，心神失養(yǎng)，故出現(xiàn)夜間難以入睡、多夢(mèng)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，心慌等癥。肝郁氣滯，克伐脾土，水谷運(yùn)化失調(diào)，氣血生化不足，故疲乏、大便稀?；颊咭共荒苊?，陰液虧耗，在下之腎水難以上濟(jì)于心，心火偏亢，形成心腎不交之勢(shì)，加重失眠。本病病位在臟，主要為肝、脾，兼以心、腎。肝郁脾虛，柴胡桂枝湯以調(diào)之，血虛臟陰傷，心腎不交，心火亢盛，甘麥大棗湯合交泰丸加減以滋臟氣，交通心腎。

6 討論

劉渡舟醫(yī)書《傷寒論詮解》中指出柴胡桂枝湯之治法乃“發(fā)表與和里兼用”“為少陽(yáng)權(quán)變之法之一”，其“既能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，又能和解表里，疏利肝膽”[5]。在治療關(guān)節(jié)炎、早期肝硬化及肝氣郁、肝氣竄這三種病證時(shí)每可取效[6]。王教授在繼承劉老學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，進(jìn)一步拓展柴胡桂枝湯臨證運(yùn)用范圍。其主治病證由表及里有：太少不和之表證、痛證，情志病，在臟腑之肝膽病、脾胃病。

研究結(jié)果顯示，在不添加NP、只添加MT處理下，水稻幼苗葉片Y(Ⅱ)、ETR和葉綠素含量顯著提高，比對(duì)照分別提高了1.1倍、1.2倍和1.1倍(圖3：A，C，F(xiàn))， 而qN和NPQ則顯著降低，分別比對(duì)照下降了20.2% 和30.6%(圖3：D ～ E)；qP與對(duì)照相比無(wú)顯著差異(圖 3：B)。與單一添加NP處理相比，NP + MT復(fù)合處理使水稻幼苗葉片的Y(Ⅱ)、qP、ETR、葉綠素含量分別提高了1.3倍、1.2倍、1.2倍、1.3倍(圖3：A ～ C，F(xiàn))，而qN和NPQ則分別降低了13.6%和38.5%(圖3：D ～ E)。

王慶國(guó)教授認(rèn)為經(jīng)方應(yīng)用的關(guān)鍵在于抓主證，守病機(jī)，方證相應(yīng)，病證結(jié)合。其中抓主證，為抓住疾病的主要證候或能代表方證病機(jī)的脈癥組合，病機(jī)是聯(lián)系病證與處方的核心，抓住病機(jī)就抓住了經(jīng)方應(yīng)用的關(guān)鍵[7]。

柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯合方，其中小柴胡湯為半表半里樞機(jī)之劑，可和解少陽(yáng)，疏利三焦，交通內(nèi)外，調(diào)暢氣機(jī)，使里氣和，表氣順，氣血津液，運(yùn)行無(wú)阻；桂枝湯為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之劑，被尊為“群方之魁”，可健運(yùn)脾胃，開衛(wèi)氣調(diào)營(yíng)氣，使氣血化生有源，充和營(yíng)潤(rùn)周身；二者合用，則表里氣血調(diào)和通暢。臨證辨病時(shí)若診為太少合病，則可用柴胡桂枝湯加減以治之。經(jīng)方的合方應(yīng)用，不僅僅是兩個(gè)方劑適應(yīng)癥的簡(jiǎn)單疊加，其應(yīng)用范圍?？蓴U(kuò)大，謹(jǐn)守病機(jī)，旁參各家，則可實(shí)現(xiàn)經(jīng)方應(yīng)用之圓機(jī)活法。

柴胡桂枝湯的病機(jī)不只是少陽(yáng)樞機(jī)不利，太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)不和，表里同病，還可進(jìn)一步拓展為在臟之肝脾不調(diào)，在氣血之化生運(yùn)行失常。清·王子接在《絳雪園古方選注》中說(shuō)：“桂枝湯重于解肌，柴胡湯重于和里，仲景用此二方最多，可為表里之權(quán)衡，隨機(jī)應(yīng)用，無(wú)往不宜”。當(dāng)代名家張啟文說(shuō)柴胡桂枝湯：“具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血、調(diào)和脾胃陰陽(yáng)、和解表里、疏利肝膽的功效，無(wú)論外感內(nèi)傷均有機(jī)會(huì)使用”[8]。

步驟 4 當(dāng)s是偶數(shù)時(shí),將邊ustu(s+1)(t-1)(s≤m-2, t=2,4,…,2n)染以顏色k+1。當(dāng)s是奇數(shù)時(shí),將邊ustu(s+1)(t-1)(s≤m-1, t=4,6,…,2n,2n+2)染以顏色k+2。

在治療頸椎病、腰椎間盤突出等因太少不和所致項(xiàng)背部疼痛時(shí)，可選用柴胡桂枝湯加減以疏利項(xiàng)背部氣機(jī)止痛，若患者兼有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則加以茵陳、鳳尾草、土茯苓等以清熱利濕，若兼有腎氣虧虛，則加淫羊藿、巴戟天等以補(bǔ)腎壯陽(yáng)、強(qiáng)筋健骨。柴胡桂枝湯不僅治療在表之疼痛性疾病，亦可治療病位偏于在里之諸癥。

由于現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和人們生活方式的改變，臨證中常見因情志不暢引起各種厥陰經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)病變患者，可用柴胡桂枝湯加減以治之。足厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后，臨證時(shí)見甲狀腺疾病患者屬肝郁脾虛，亦可用柴胡桂枝湯治之；足厥陰經(jīng)挾胃，布脅肋，足少陽(yáng)經(jīng)過(guò)季脅，故柴胡桂枝湯又可用治各種肝膽、脾胃疾病，加減化裁，臨證療效佳。

柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯合方，二者分別為少陽(yáng)病、太陽(yáng)病主方之一，司少陽(yáng)太陽(yáng)樞機(jī)開闔，相輔相成，邪在半表半里之間，開少陽(yáng)、太陽(yáng)兩座大門，給邪以出路；在臟聯(lián)系肝、脾，條達(dá)氣機(jī)，調(diào)和氣血生化周轉(zhuǎn)。其應(yīng)用范圍甚廣，從外感到內(nèi)傷雜病[9-11]，凡屬太陽(yáng)少陽(yáng)不和者，均可用柴胡桂枝湯加減以調(diào)之。

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