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《國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報》 2017年第23卷第14期  聚桂醇治療下肢靜脈曲張的Meta分析 廖義芳 項瑜 吳星 溫益峰 余碧容 趙永輝 【523573 東莞市常平醫(yī)院（廖義芳、趙永輝）；510006 廣州，廣東藥科大學（項瑜、溫益峰、余碧容）；510006 廣州中醫(yī)藥大學（吳星）】 摘要： 目的：通過治療后的治療有效率、不良反應發(fā)生率等進行Meta分析，評價聚桂醇治療下肢靜脈曲張的有效性和安全性。 方法：計算機檢索CBM、CNKI、萬方、pubmed 等數(shù)據(jù)庫，納入聚桂醇治療下肢靜脈曲張的隨機對照實驗，并對納入研究的方法學質(zhì)量進行系統(tǒng)評價，并應用RevMan5.2軟件進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果：共納入16個隨機對照試驗。Meta分析結(jié)果表明：有效治療率比較顯示聚桂醇治療組較對照組更為有效，合并治療有效率效應量RR＝5.80[2.76，12.18]（95%CI），P＜0.00001，明顯有統(tǒng)計學意義；安全性比較分析顯示說明聚桂醇試驗組的安全性高于對照組，不良反應的數(shù)據(jù)合并效應量RR＝ 0.25[0.15，0.39]（95%CI），P＜0.00001，明顯有統(tǒng)計學意義。但由于納入的文獻相對較少，質(zhì)量不高，存在發(fā)表偏移，故仍需要擴大樣本量及加長隨訪時限等來完善研究。 結(jié)論：基于納入16項文獻的Meta分析結(jié)果，認為聚桂醇治療下肢靜脈曲張是具有療效的，并且在一定程度上可減少不良反應發(fā)生率。結(jié)論對治療下肢靜脈曲張的臨床用藥有一定的參考性。 關(guān)鍵詞： 聚桂醇；下肢靜脈曲張；隨機對照試驗；Meta分析 下肢靜脈曲張是血管外科一種常見的疾病，主要是繼發(fā)于靜脈血流異常和瓣膜功能不全的血管異常擴張。主要臨床癥狀為站立時間過久，導致患者下肢酸脹、乏力疼痛，從而引發(fā)小腿潰瘍以及淺靜脈炎等疾病，嚴重影響患者的生活健康。據(jù)David west統(tǒng)計，在發(fā)達國家發(fā)病率高達40%以上[1]，由嚴重靜脈曲張引發(fā)的下肢潰瘍迫使3.5%接受入院治療[2-3]。 造成下肢靜脈曲張形成的主要因素是先天性瓣膜功能不全、靜脈薄弱和靜脈壓升高。長期站立會導致下肢靜脈內(nèi)血柱受壓直立，受重力作用靜脈內(nèi)壓上升，長期負重、妊娠婦女和盆腔腫瘤等因素都可使腹內(nèi)壓升高，進而使得瓣膜承壓增加，彈性松弛閉合不全[4]。 目前治療下肢靜脈曲張的方法很多，包括硬化療法、腔內(nèi)激光或射頻治療、腔鏡下深筋膜下穿通支結(jié)扎術(shù)（SEPS手術(shù)）以及傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)等[5]。在傳統(tǒng)的下肢靜脈曲張的治療中，主要采用大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫手術(shù)進行治療，但該治療手段會帶給患者巨大的疼痛感，且恢復時間久，容易復發(fā)。因此學者著手微創(chuàng)手術(shù)的研究調(diào)查，并將其應用到下肢靜脈曲張的臨床治療中，取得了較好的治療效果 [6]。其中較為顯著的是使用聚桂醇泡沫硬化劑治療。該方法可以有效降低患者的手術(shù)時間、住院時間，具有恢復快、創(chuàng)傷小、不容易復發(fā)的特點，在臨床中取得良好的效果。目前尚無針對聚桂醇治療下肢靜脈曲張的系統(tǒng)分析研究，因此本研究旨在通過系統(tǒng)評價的方法合理評估聚桂醇治療下肢靜脈曲張的有效性和安全性，為臨床治療提供依據(jù)和參考。 1、材料與方法 1.1 選擇標準 1.1.1 納入標準 ①文獻語種僅限為中文和英文，無論是否為單盲、雙盲，都必須有治療組及對照組的隨機對照臨床試驗，選擇以聚桂醇或聚桂醇聯(lián)合治療組為實驗組，以其他治療方法為對照組的研究；②患者經(jīng)診斷符合下肢靜脈曲張 CEAP 分期；③結(jié)局測量指標為治療有效率和不良反應發(fā)生率。 1.1.2 排除標準 ①不符合下肢靜脈曲張CEAP分期的診斷；②原始文獻未設(shè)對照組；③資料不完整造成無法提取數(shù)據(jù)的文獻；④重復發(fā)表的文獻；⑤有其他發(fā)展到晚期階段、嚴重和不穩(wěn)定的疾病，或難以控制的急性疾病，伴有重大疾病如嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤等，哺乳期、即將妊娠或已妊娠婦女；⑥患者有服用影響試驗的安全性或有效性評價的其他藥物、或?qū)λ幬镞^敏；⑦無明確結(jié)局指標的研究。 1.2 文獻檢索 計算機檢索 Cochrane Library、Pubmed、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）和萬方數(shù)據(jù)庫等，檢索時間限定為從建庫至2016年12月。中文檢索詞：“聚桂醇”“下肢靜脈曲張”“臨床”；英文檢索詞：“l(fā)auromacrogol”“polidocanol”“sclerotherapy”“varicose vein of lower limb”“clinical”。提取的資料項目包括方法學、隨機分配的病例數(shù)、干預措施和對照措施的種類、療程、測量指標的變化、治療有效率、不良反應發(fā)生率等。兩名協(xié)助者需根據(jù)獨立制定的納入標準篩選文獻并提取資料，如遇分歧，需通過第三者參與討論解決。評價納入研究的方法學質(zhì)量采用Jadad量表法，記為1～5分，低質(zhì)量的試驗將記為1或2分，高質(zhì)量為3～5分。 1.3 數(shù)據(jù)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2 版軟件進行數(shù)據(jù)處理。若分析指標是二分類變量，可根據(jù)需要選擇比值比（OR）、相對危險度（RR）、危險差（RD）為合并統(tǒng)計量，計量資料采用均數(shù)差（MD），兩者均以95%可信區(qū)間（CI）表示。當試驗結(jié)果不存在異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應模型分析。當試驗結(jié)果存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），可以探討納入Meta分析中的研究或試驗水平的一些特征是否為異質(zhì)性的來源，進而分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因以試圖明確各研究間異質(zhì)性的來源。如果這些特征是異質(zhì)性的來源，可采用敏感性分析，或根據(jù)方法學差異進行亞組分析；若未找出差異原因，亦可采用隨機效應模型分析。通過剔除一些可能影響試驗結(jié)果的重要因素，如試驗時間的差異、藥物用量的差異等，進行分層分析，觀察同質(zhì)性與及合并結(jié)果是否發(fā)生變化，可進一步判斷結(jié)果的準確性和穩(wěn)定性。 2、結(jié)果 2.1 檢索結(jié)果與納入研究特征 通過中英文檢索詞檢索 Pubmed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）和萬方數(shù)據(jù)庫，根據(jù)制定的文獻納入標準，仔細逐一閱讀標題、摘要甚至全文，最后納入16個隨機對照試驗，其中有3篇使用前瞻性隨機雙盲法：崔世軍（2010）、Henghui Yin（2016）、BIRGIT KAHLE（2004）；有5項使用了盲法：楊明遠（2015）、崔世軍（2010）、龔凱（2012）、Henghui Yin（2016）、BIRGIT KAHLE（2004）。16項研究中總病例數(shù)1470例，其中試驗組755例、對照組715例。16項聚桂醇治療下肢靜脈曲張隨機對照試驗的特點及質(zhì)量評價見表1，檢索流程與及結(jié)果見圖1。 2.2 治療有效率合并分析 對治療有效率這一結(jié)局指標進行分析，在納入的文獻中有13篇發(fā)表了具體相關(guān)的數(shù)據(jù)，痊愈、基本控制、有效、改善合并一項，對這13篇文獻中的數(shù)據(jù)合并進行Meta分析，根據(jù)需要，采用相對危險度（RR）為療效合并分析統(tǒng)計量。異質(zhì)性檢驗χ2＝480.78、P＜0.00001、I2＝98%，表明試驗結(jié)果存在一定異質(zhì)性，在無法準確找到差異原因的情況下，可采用隨機效應模型分析，由此得到下肢靜脈曲張病人治療有效率的數(shù)據(jù)合并效應量RR＝5.80[2.76，12.18]（95%CI），P＜0.00001，明顯有統(tǒng)計學意義，從而說明在聚桂醇或聚桂醇聯(lián)合治療組比對照組療效更好，見圖2。 2.3 不良反應合并分析 對不良反應率這一結(jié)局指標進行分析，在納入的文獻中有7篇發(fā)表了具體相關(guān)的數(shù)據(jù)，對這7篇文獻中的數(shù)據(jù)合并進行Meta分析，根據(jù)需要，采用相對危險度（RR）為療效合并分析統(tǒng)計量，異質(zhì)性檢驗χ2＝5.21、P＝0.52、I2＝0%，表明納入研究的試驗間具有臨床及統(tǒng)計學意義上的同質(zhì)性，可采用固定效應模型進行分析，由此得到治療下肢靜脈曲張的病人不良反應率的數(shù)據(jù)合并效應量RR＝0.25[0.15，0.39]（95%CI），P＜0.00001，明顯有統(tǒng)計學意義，從而說明聚桂醇試驗組的安全性高于對照組。但仍無法斷言聚桂醇的安全性，尚需更多高質(zhì)量的隨機對照臨床研究進行證實，見圖3。 2.4 其它效應量合并分析 納入的16篇文獻中有多個結(jié)局指標，其中包含治療有效率、不良反應率、復發(fā)率等，但由于試驗本身差異較大，同時研究設(shè)計方法、患者的性別及年齡、藥物用量、療程、研究樣本量等不盡相同，效應量合并無明顯參考意義，因此暫時不對這些指標進行測量分析。 2.5 發(fā)表偏倚 根據(jù)聚桂醇治療下肢靜脈曲張的治療有效率繪制漏斗圖，其中以納入文獻的治療有效率RR值為橫坐標，SE[log（RR)] 為縱坐標。漏斗圖顯示不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖4。 3、討論 3.1 研究結(jié)果 3.2 研究局限 本研究共納入16篇文獻，其中有3篇使用了前瞻性隨機雙盲對照法，另有2篇使用了雙盲的研究方法，然而大多數(shù)文獻缺乏大樣本、多中心、隨機對照的前瞻性研究，文獻質(zhì)量偏低，對分析結(jié)果的準確性有一定影響。目前治療下肢靜脈曲張的技術(shù)正在不斷地改進和完善中，趨于微創(chuàng)化是一大進步，聚桂醇的注射不僅可以有效減少患者的疼痛，加快康復，美化患肢的外觀，而且可減少患者的經(jīng)濟負擔，在臨床中取得了良好的治療效果。但鑒于病例較少、研究存在多項限制，聚桂醇注射對下肢靜脈曲張的治療效果仍需進一步擴大樣本量、加長隨訪時限等來完善。 微信號：硬化網(wǎng) |
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